1、1第三章 常見癥狀評估第一節(jié) 發(fā)熱第二節(jié) 疼痛2因各種原因?qū)е麦w溫升高超過正常范圍,稱之為發(fā)熱(fever)。即腋溫超過37，口溫超過37.2，肛溫超過37.7。 提問：1.正常人體溫及其生理性變化？ 2.發(fā)熱的原因？ 發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷3(一）健康史1詳細(xì)詢問發(fā)熱發(fā)生的原因、誘因，發(fā)熱持續(xù)時間、次數(shù)、發(fā)熱程度，是偶發(fā)還是持續(xù)，有無發(fā)熱的規(guī)律。2發(fā)熱機(jī)理的評估：致熱原性發(fā)熱： 外源性致熱原（exogenous pyrogen）性發(fā)熱 內(nèi)源性致熱原(endogenous pyrogen) 性發(fā)熱非致熱原性發(fā)熱:一、護(hù)理評估：發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔

2、助檢查護(hù)理診斷4 無菌壞死物質(zhì)吸收； 免疫性疾病； 內(nèi)分泌、代謝疾病； 皮膚散熱障礙； 體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙； 自主神經(jīng)功能紊亂；3.發(fā)熱原因的評估 感染性發(fā)熱：主要因素，各種急慢性，局部，全身性感染均可引起發(fā)熱。 非感染性發(fā)熱發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷54發(fā)熱程度的評估：以口測溫度為標(biāo)準(zhǔn)，按發(fā)熱高低可分為： 低熱 37.3 -38 中等發(fā)熱 38.1 -39 高熱 39.1 -41 超高熱 41 以上。 低熱 中度熱 高熱 超高熱 37.3 38 39 41發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷65常見熱型的評估 稽留熱(continued fever

3、) 持續(xù)高熱，日差不超過1 馳張熱(remittent fever) 體溫39以上，日差2間歇熱(intermitted fever) 高熱與正常體溫反復(fù)交替出現(xiàn)波狀熱(undulant fever) 體溫?cái)?shù)小時逐漸上升達(dá)39或以上，經(jīng)過數(shù)天降至正常，持續(xù)數(shù)天后又開始發(fā)熱，如此反復(fù)多次。不規(guī)則熱(irregular fever) 發(fā)熱體溫曲線無任何規(guī)則。臨床上最常見的一種熱型。發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷7（二）身體狀況1、生命體征：觀察發(fā)熱發(fā)生時脈搏、呼吸、血壓的變化； 每隔2小時或4小時測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，必要時對脈搏、血壓進(jìn)行24小時動態(tài)觀察。2、發(fā)熱過

4、程的評估： 一般發(fā)熱過程分為三期 體溫上升期 高熱持續(xù)期 體溫下降期3、發(fā)熱伴隨癥狀：發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、肝脾腫大、皮膚黏膜出血、皮疹、昏迷等。發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷8（三）心理、社會反應(yīng) 評估病人有無因突然發(fā)熱或長期慢性發(fā)熱而產(chǎn)生焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應(yīng)。其社會交往活動是否受限，發(fā)熱是否影響其正常工作、學(xué)習(xí)和休息等。發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷9（四）相關(guān)診斷檢查 評估實(shí)驗(yàn)室檢查尤其是血常規(guī)檢查、影像檢查、心電圖報告等檢查結(jié)果。發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷10二、護(hù)理診斷1體溫過高 與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障

5、礙及自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與發(fā)熱所致高消耗及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。3體液不足 與發(fā)熱病人體溫下降時出汗過多和（或）攝入液體量不足有關(guān)。4口腔黏膜改變 與發(fā)熱所致口腔黏膜干燥有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：意識障礙或驚厥發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷11 疼痛（pain）是機(jī)體受到傷害性刺激產(chǎn)生的一種主觀性痛覺反應(yīng)，是臨床常見癥狀，病人就診的主要原因。提問：聯(lián)系內(nèi)臟神經(jīng)的解剖生理特性說出內(nèi)臟痛的特點(diǎn)？ 疼痛定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷一、護(hù)理評估（一）健康史：1詳細(xì)詢問疼痛發(fā)作特征2疼痛部位的評估 皮膚痛 軀體痛按發(fā)生部位 內(nèi)臟痛及傳導(dǎo)途

6、徑不同 牽涉痛 假性痛疼痛定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷133疼痛病因的評估： 頭痛（headache） 胸痛（chest pain） 腹痛（abdominal pain）4疼痛誘因、加重或緩解因素的評估5.疼痛一般特點(diǎn)的評估： (1)疼痛時間 (2)疼痛的規(guī)律性 (3)疼痛性質(zhì)與程度： 性質(zhì)可以為刺痛、脹痛、絞痛、酸痛、燒灼痛、刀割樣痛、搏動性痛等； 程度可以為隱痛、鈍痛或劇痛。疼痛定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷14（二）身體狀況 1生命體征 2全身反應(yīng) 3疼痛伴隨癥狀：頭痛伴劇烈嘔吐、腦膜刺激征提示顱腦病變；胸痛伴咳嗽、咳痰提示肺部病變；腹痛伴腹瀉、里急

7、后重提示結(jié)腸病變。 4不同部位疼痛的臨床特點(diǎn) （1）頭痛 （2）胸痛 （3）腹痛疼痛定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷15（三）心理、社會反應(yīng) 評估病人有無因疼痛而影響正常生活，而使病人產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩燥等情緒反應(yīng)。其社會交往活動是否受限，疼痛是否影響其正常工作、學(xué)習(xí)及睡眠等。疼痛定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷16（四）相關(guān)診斷檢查 評估影像檢查、心電圖報告、實(shí)驗(yàn)室檢查等檢查結(jié)果。 疼痛定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷17二、護(hù)理診斷 1疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高，腦膜受到刺激有關(guān)；胸痛與壁層胸膜受到炎癥刺激有關(guān)；心前區(qū)疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)；腹痛與腹肌痙攣、壁層腹膜受到炎癥刺激有關(guān)。 2焦慮：與劇烈疼痛或疼痛遷延不愈有關(guān)。 3恐懼：與劇烈疼痛或疼痛遷延不愈有關(guān)。 4潛在并發(fā)癥：疼痛性休克。疼痛定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理