1、 連云港市藥事管理專業質控中心檢查內容與評分標準（100 分）醫院名稱：是否省級臨床重點專科：是否是否市級臨床重點專科：是否年月日項目檢查內容及要點檢查方式與評分標準扣分依 據得 分一、 組織機構12分1.1 醫院按照醫療機構藥事管理規定的相關要求，設立藥事管理組織，健全藥事管理體系（5 分）查閱相關文件資料。未設置藥事管理組織扣10 分，其他：有1 項不符合扣2分1.1.1 按照醫療機構藥事管理規定的相關要求，設立藥事管理與藥物治療學 委員會（組），有相應工作制度，日常工作由藥學部門負責1.1.2 藥事管理與藥物治療學委員會人員組成符合規范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每季度1 次，

2、有藥事管理工作計劃和年度工作總結，有完整的相關資料1.1.3 能夠體現藥事管理的持續改進1.2 醫院根據國家藥事管理法律法規，建立相應的藥事管理制度（6 分）查閱相關文件，現場考查。未建立相應的藥事管理制度扣5 分， 其他：有 1 項不符合扣1 分1.2.1 根據醫院藥事管理要求，制定相應的工作制度、操作規程，并組織實施1.2.2 有藥品遴選制度，遵循“一品兩規”要求，制定本醫院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”1.2.3 有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理 辦法1.2.4 有藥事法律法規及相關制度的宣傳、教育、培訓；醫務人員熟悉藥事管理 法律法規及相關制度；有

3、保證上述制度落實的相關措施1.2.5 有臨床用藥具體評價方法，有改進措施和干預辦法。1.2.6 優先使用國家基本藥物符合相關規定；抗菌藥物等臨床使用符合相關規定。二、 科室設置102. 藥學部門滿足功能任務需求，組織結構與其功能任務相適應，符合規定設置標準。（10 分）查閱相關文件，現場考查；要點2（ 4分），其他有1 項不符合扣2 分2.1 藥劑科（藥學部）為醫院一級科室；2.2 設置有與本醫療機構相適應的藥庫、藥房（含門急診及住院）、靜脈用藥集 中調配、臨床藥學、藥品不良反應監測等部門，有中醫門診的設中藥飲片調配。2.2.1 門診藥房：實行大窗口或柜臺式發藥；有為特殊（如傷殘、軍人）病人的

4、 服務規范與服務窗口；設立有特殊藥品調配窗口、門診咨詢窗口或咨詢臺，開展 用藥咨詢服務。2.2.2 急診藥房：設置在急診科內；有符合急診救治需要的藥品。2.2.3 住院病區藥房：供應藥品的種類應與收住病人的臨床診療需要相適宜，根據診療需求設定病區基數藥品目錄及急救車藥品目錄，并定期檢查。有夜間臨時醫囑取藥的程序。2.2.4 建立靜脈藥物配置中心（室），能開展腸外營養、細胞毒藥品和其他的靜 脈藥物集中調配工作。2.3 藥庫應分別設置與其使用量相適應的常溫庫、陰涼庫、冷藏庫（柜）等。三、人員配備83.1 人員配備齊全，符合省級衛生行政部門規定設置標準要求。（4 分）查閱科室（ 醫 ） 藥師人員名單

5、（人事處提供），臨床藥師培訓證書。1 項不符合扣 2分3.1.1 從事藥學/中藥學專業技術工作的人員為依法經過資格認定的藥學/中藥學專業技術人員，藥劑科（藥學部）建有具有處方調配資格的藥學專業技術人員簽字卡及備案，藥師簽名或者專用簽章備案與留樣一致；3.1.2 藥學專業技術人員數量符合規定，不得少于醫院衛生專業技術人員總數的8%。3.2 梯隊結構合理，資質符合省級衛生行政部門規定設置標準要求。（4分）查閱人事科花名冊以及相關人員的任命文件、資格證書、職稱證書、培訓記錄等相關資料。一項不符合扣2 分3.2.1 三級醫療機構藥學部門負責人應由具有藥學專業或藥學管理專業本科以上學歷并具有本專業高級技

6、術職務任職資格者擔任；二級醫療機構藥學部門負責人應由具有藥學專業或藥學管理專業專科以上學歷并具有本專業中級以上技術職務任職資格者擔任；3.2.2 人才梯隊合理，三級醫療機構本科學歷不低于藥學專業技術人員的30%，二級醫療機構本科學歷不低于藥學專業技術人員的10%四、 科室管理20分4.1 科學制定科室建設發展規劃和年度計劃（1 分）查閱相關文件，無規劃扣2 分； 有規劃基本未完成扣1 分4.1.1 制定科室年度工作計劃并實施，能基本完成規劃指標；4.2 建立崗位責任制，并嚴格執行（1 分）查閱相關文件；現場考查，無崗位責任制扣2 分；有崗位責任制執行不力扣1分4.2.1 有各級各類人員崗位責任

7、制，并能嚴格執行4.3 建立健全各項規章制度，并嚴格執行（11 分）查閱相關文件；現場考查。缺1 項扣1分，扣完為止；有1 項執行不力扣0.5分4.3.1 有藥學部（科）工作制度、藥庫工作制度、調劑部門工作制度、靜脈用藥 集中調配工作制度、臨床藥學室工作制度等部門工作制度4.3.2 有處方管理制度4.3.3 有特殊藥品管理制度4.3.4 有抗菌藥物管理的相關制度4.3.5 有藥物不良反應與藥害事件監測報告管理的制度4.3.6 有處方點評制度4.3.7 有藥品采購供應管理制度4.3.8 有藥品質量管理相關制度4.3.9 有藥品召回管理制度4.3.10 有差錯管理相關制度4.3.11 有繼續教育管

8、理制度及規劃，定期進行“三基”培訓、考核，考核人人達 標；4.4 科室質控工作管理有序。（4分）查閱相關資料。缺一項扣1 分， 一項執行不好扣0.5 分。4.4.1 制定科室質量與安全管理工作計劃并實施；4.4.2 建立科室質量與安全工作制度和人員職責并落實；4.4.3 科室設置質控小組和質控信息員，科主任為科室質量與安全管理第一責任 人和質控小組組長，相關人員職責明確，履職有力；4.4.4 科室質量與安全管理各項工作記錄及時、完整。4.5 質控信息報送及時準確完整，整改措施落實到位。（3 分）查閱相關資料。缺一項扣2 分， 一項執行不好扣1 分， 扣完為止；漏報1 個月扣 1 分（扣分不設上

9、限）4.5.1 有報送質控信息的制度與流程；4.5.2 按時完成一般信息、抗菌藥物和臨床藥學相關質控信息報送工作；4.5.3 有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施，實行信息報告問責制；有 對質控反饋信息整改措施。五、 技術技能50分5.1 藥品采購及供應管理（8 分）查閱相關資料。要點1 及2：不達標酌情扣1-2 分；要點3 及 4：每項不達標扣 2 分。5.1.1 有藥品采購供應管理制度與流程，由藥學部門統一采購供應，藥品采購規范，（無假藥、劣藥，無保健藥品）；院內制劑有“制劑許可證”、取得制劑批準文號，有制劑質量標準；藥檢室制劑檢驗率100%。5.1.2 有藥品處方集和醫院基本用藥供應

10、目錄，醫院基本用藥供應目90%；每年增減調整率5%；基本藥物的采購使用基本符合要求；抗菌藥物臨時采購、使用符合要求。5.1.3 一級藥庫盤點誤差率為0；二級藥庫盤點誤差率1；藥房盤點誤差率 3；年報損金額0.5%（飲片1%）。5.1.4 庫存周轉率15 天；5.2 處方調劑管理（6 分）查閱相關資料，現場考察。每項不達標扣 2 分。5.2.1 醫療機構的處方管理制度符合處方管理辦法，由藥師及以上人員承擔處方審核工作；處方權醫師簽字留樣，醫師簽名與藥房留樣的符合率達到100%；門診處方每張藥品數5 個品種；5.2.2 嚴格依據處方調配藥品，實行“四查十對”；普通處方調配合格率95%；麻醉藥品、精

11、神藥品處方合格率100%。 門診處方與住院醫囑用藥藥品名稱通用名（化學名）率達100%。5.2.3 門診處方復核率（含中藥飲片）100%；調配藥品的出門差錯率0.1 ，調配藥品用法用量標示率達100%；用藥交代每人不少于20 秒；5.3 特殊藥品管理（8 分）查閱相關資料、現場查看。每項2 分。要點1-3 ：一項不達標酌情扣2 分；要點4：帳物不符扣8 分。5.3.1 特殊藥品管理制度健全，符合國家法律法規，有特殊藥品管理應急預案；5.3.2 特殊管理藥品有安全設施，包括專柜、安全監控及自動報警設施；5.3.3 麻醉及精一藥品實行三級、五專管理，以及批號管理，嚴格執行并落實到 位；有特殊藥品處

12、方權醫師簽字卡留樣或者專用簽章與留樣一致的備案；5.3.4 帳物相符率100%；處方合格率100%；5.4 抗菌藥物管理與臨床合理使用（8 分）查閱相關資料、現場考查。每項不達標扣 2 分。5.4.1 抗菌藥物管理相關制度完善，嚴格執行三級管理，落實到位；建立有醫院抗菌藥物臨床應用管理領導小組、抗菌藥物臨床應用管理辦公室，抗菌藥物實行分級管理，按 “非限制使用、限制使用和特殊使用三個等級” 在 HIS 系統設置有臨床醫師相應的使用權限；定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評價。5.4.2 抗菌藥物品種目錄、品規符合本醫療機構相應的管理要求；5.4.3 抗菌藥物臨時采購規范，并按要求備案；5.4.4

13、門急診抗菌藥物處方比例符合相關規定；5.4.5 介入診斷及清潔手術（1h）預防用藥率符合相關規定；5.4.6 住院患者病原學檢測送檢率符合相關規定；5.4.7 住院患者抗菌藥物使用率符合相關規定；5.4.8 住院患者抗菌藥物使用強度控制符合相關規定；5.5 臨床藥學（8 分）查閱相關資料。一項不達標酌情扣1-2分，未開展不得分。5.5.1 按規定配備專職臨床藥師，人數及資質符合要求，并經過規范化培訓；三級醫院應配備至少5 名專職專科臨床藥師，二級醫院應配備至少3 名臨床藥師。5.5.2 專職專科開展臨床藥學工作，包括藥學查房、病例討論、用藥教育；5.5.3 工作記錄完整，包括藥歷、病例分析、查房記錄、醫囑審核記錄、用藥教育記錄；書寫藥歷三級醫院100份 /年、三級專科醫院或二級醫院50份/年5.5.4 有臨床藥師培養計劃，并納入醫院醫療技術人員培養計劃；5.6 處方醫囑點評（8 分）查閱相關資料、現場查看。5.6.1 有處方點評管理相關制度，并按要求執行，有執行記錄；要點1-3 ：不達標酌情扣1-2 分，未開展不得分。