1、一、概念、特點及發展規律概念：溫病是由1 感受溫邪引起 ,2 以發熱為主癥,3 具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點,是多種急性外感熱病的總稱。特點： 1 溫病特異的致病因素2 有傳染性、流行性、季節性、地域性3 病程發展具有一定的規律性。溫病發展過程的規律性主要表現在以下兩點：一是溫病發生發展總是趨勢是：病位由表入里，病情由輕轉重，正氣由實致虛。二是其病程發展具有階段性，主要表現在其病變過程可用衛分證、 氣分證、 營分證、血分證或上焦證、中焦證、下焦證來概括。臨床表現具有特殊性主要有如下幾個方面：一是起病急，傳變快；二是發熱為主癥，熱象偏重；三是易化燥傷陰；四是易內陷生變，而出現一系列重險證候，如

2、皮膚斑疹密布，腔道出血，神志昏迷，手足抽搐等。二、發展概況、時期：(一 )戰國 晉唐時期（萌芽時期）此期無專門的著作，溫病病名最早見于內經，素問六元正紀大論 ：初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作。關于病因，素問陰陽應象大論 ： 冬傷于寒，春必病溫 ，是伏氣溫病的理論依據。關于季節與溫病發病的關系，素問熱論 ：凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為暑與四時溫病的命名有密切關系。巢元方諸病源候論 、備急千金要方 、晉葛洪肘后備急方(二 )宋金元時期（發展時期）金元時代中醫學術領域出現了學術爭鳴的局面，在熱病治療上有所突破。 金元四大家之一的劉河間 (守真 )，在熱性病治

3、療上提出新的觀點，組創新方。提出：六氣皆從火化 。六經傳受，由淺至深，皆是熱證，非有陰寒證 ，認為熱病初期，單用辛溫解表，足以誤人，從而創制雙解散， 防風通圣散等方劑， 為治療熱病開創了清熱解毒先河，使溫病的理論和臨床向前推進了一大步 ，后世有 傷寒宗仲景，熱病崇河間 之說。(三 )明清時期（成熟時期）明清時代對溫病的認識更加深化， 理論日臻完善， 治療上不斷豐富， 創造性地總結出一套比較完整的辨證論治理論和方法，使溫病學成為獨立的學科。五大特點學術思想：明末吳又可 (有性 )，繼承前人學術基礎結合臨床經驗，寫成第一部傳染病學專著溫疫論 ，提出 溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間另有

4、一種異氣所感 。說明溫疫病的致病原因是自然界另有一種特殊物質 -雜氣中的厲氣所致。不同的病的厲氣也不同， 又指出使人的病氣亦能使動物得病， 而不同種屬的動物之間對病氣的感受性不同，說明厲氣致病既可人畜共患，又有一定的選擇性。葉天士溫熱論創立溫病辨證論治完整體系的杰出代表。吳瑭溫病條辨 ，并于條文之后加自注，把方藥附于證后，是一部理法方藥俱備的溫病學專著，成為后世學習溫病學的必讀著作。創立了溫病三焦辨證；制訂三焦分證治療大法；對溫病的發生、發展、傳變進行歸納，組創了不少溫病方劑，便于臨床運用和推廣。三、溫病的分類其分類在于執簡馭繁，有利于指導辨證與治療，及學習與研究。1.根據病證性質分類依據是否

5、兼夾濕邪，可將溫病大體分為純熱無濕的溫熱類和有熱有濕的濕熱類。溫熱 類溫病包：風溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧、疫疹、瘧疾等。濕熱 類溫病包括濕溫、暑濕、伏暑、霍亂等，這類溫病起病較緩，兼備濕熱證候，初起時熱象不十分顯著，濕邪偏盛或轉化為寒濕時，易傷陽氣，濕熱化燥化火，可耗傷陰津，病程較長，纏綿難愈。治療以清熱祛濕為主。2.根據發病的遲早及表里不同分類感邪即發 ，病發于表的為新感類溫病，初起以表熱證為主，無明顯的里熱證候，如風溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等。感邪后邪氣伏藏， 過時而發 ，病發于里的溫病為伏邪類溫病， 初起以里熱證為主， 若無新感激發，一般無表證，如春溫、伏暑。3.根據病發部位

6、分類根據病變部位分類：肺系溫病包括風溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等；脾胃 (腸 )類溫病包括以脾胃為主要病變部位的濕溫、暑濕，病變始發于陽明的暑溫，病變集中在腸腑的霍亂等。不能單一歸屬其臟腑的溫病有春溫、伏暑、疫疹、瘧疾等。四、病因與發病新感溫病 是指感邪后立即發病， 且病發于表的一類溫病， 屬新感溫病的有風溫、 秋燥、暑溫、大頭瘟、爛喉痧等。伏邪溫病 則是指感邪后未即時發病。邪氣伏藏， 逾時而發， 病發于里的溫病，屬于伏邪溫病的主要病種有春溫、伏暑等。一、病因 六淫中的風熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、暑濕病邪、燥熱病邪、伏寒化溫的溫熱病邪等總稱為溫邪。此外，癘氣、溫毒、瘧邪等，也具有溫熱性質特點，

7、仍屬溫邪范圍。二、發病(一 )發病因素體質： 瘟疫乃天地之邪氣，若人身正氣內固，則邪不可干，自不相染。 體質因素還包括發病后的轉歸。自然：包括環境及地域因素社會：包括經濟、營養、體能、衛生習慣、設施，防疫制度等。(二 )感邪途徑： 空氣相染， 從呼吸道入侵； 飲食相染， 從口入侵， 可直犯脾胃及腸道而發病；接觸相染，從皮毛入，與具傳染性者直接接觸，邪從皮毛而入，染易其人。(三 )發病類型新感溫病 特點：初起病邪在表，一般無里熱證。以發熱、惡寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，苔薄白，脈浮數等衛表證候為主。伏邪溫病 陰精不足的體質易患伏邪溫病 特點：病發即顯現出一派里熱證候，若無外感激發，一般無表證。初

8、起以灼熱、煩躁，口渴，尿赤，舌紅等里熱內郁證候為主要表現。其傳變趨向是： 伏邪由里達表， 則邪勢衰退， 病情好轉； 或伏邪迸一步內陷深入，病情加重。伏邪溫病病情較重，病程較長。五、 溫病的辨證一、衛氣營血辨證葉氏根據溫病病機的演變規律，病程發展的階段性，以及自己的實踐觀察，經及前輩醫家有關營衛氣血的論述，將其引申發揮，創立了衛氣營血辨證理論。結合內以衛氣營血的生理功能為基礎，將衛氣營血的表里層次用來概括病變的淺深及病情的輕重程度。(一 )衛氣營血的證侯與病理l.衛分證衛分證是溫邪初襲人體肌表，引起衛外功能失調的一種證候類型。主要癥狀：發熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌

9、邊尖紅，脈浮數等。確定病邪在衛分的依據，是發熱與惡寒并見，一般是發熱重惡寒輕。口渴與否是判斷衛分證寒熱屬性的重要癥狀之一，口渴說明所感為溫邪。因此將發熱，微惡風寒，口微渴作為衛分證的辨證要點。病機變化：溫邪初襲衛表，邪正交爭于衛分，肺合皮毛主一身之表。溫邪從口鼻而入，先犯肺經，衛分首當其沖。其病機變化一是溫邪對人體的作用，即衛受邪郁，肌膚失于溫養，而見惡寒。邪留肌表，衛氣受阻，郁而不伸，腠理開合失職，則無汗或少汗。溫邪襲表，陽熱上擾清空而頭痛。肺經熱郁，清肅失司，則咳嗽。溫邪傷津則口渴。二是正氣的抗邪反應，即正氣抗邪，邪正相爭而發熱，雖然溫邪抑郁衛陽而惡寒，但因溫邪屬性為陽熱之邪，故惡寒較輕而

10、短暫。衛分證的病理特點是：邪郁衛表，肺氣失宣；正氣抗邪，邪正相爭。轉歸：不同的溫邪侵犯衛分，癥狀各具特點。溫邪犯衛，病變層次最淺，一般病情較輕，持續時間較短，若正氣末衰，加上及時確當的治療，溫邪受到頓挫，可以從表而外解。若感邪過重， 或治療不及時或不恰當， 溫邪可從衛入氣； 或因患者心陰素虛， 溫邪可由衛分而徑傳營( 血)分出現重險證候。2 氣分證氣分證的病變較廣泛，凡溫邪不在衛分，又末傳入營(血 )分，皆屬氣分范圍，涉及的病變部位主要有，肺、胃、脾、腸、膽、膜原、胸膈等。主要癥狀： 共同特點： 無發熱惡寒等衛分癥狀， 又無斑疹。 舌絳等營 (血 )分癥狀， 多見壯熱，不惡寒，反惡熱，汗多，渴

11、喜飲冷，尿赤，舌質紅，苔黃，脈數有力等，其中以但發熱，不惡寒，口渴，苔黃為主要表現。氣分證臨床類型較多，以熱盛陽明為多見主要癥狀是：壯熱，不惡寒，但惡熱，汗多，口渴飲冷，舌苔黃燥，脈洪大等。邪入氣分一般以但發熱，不惡寒，口渴，苔黃為辨證要點。氣分證的主要病機變化：氣分證的形成，一是溫邪自衛分傳入；二是溫邪徑犯氣分，例如暑熱病邪直犯陽明，濕熱病邪直犯中道等； 三是氣分伏熱外發； 四是營分邪熱轉出氣分等。整體氣機受郁，正氣奮起抗邪，邪正劇爭。3.營血分證病理特點：動血耗血，瘀熱內阻。轉歸：血分證病情危重兇險，積極而恰當的救治，可使血分邪熱漸衰，正氣逐漸恢復，病情可望獲得緩解。血分熱毒極盛，正不敵邪

12、，可因血脈瘀阻，臟氣衰竭或急性失血，氣隨血脫而死亡。 (從病理講到證候比較容理解)電解質紊亂、若受到糾正會影響舌質、舌苔的變化。此時對病情的判斷要更小心。衛氣營血辨證的意義：一是明確病變深淺層次二是確定證候類型及病變性質三是為確立正確的治法提供依據二、三焦辨證源革：起源于內難經、發揚于溫病學派、為吳鞠通所倡導三焦辨證與臟腑辨證的區別，三焦辨證能反映溫病的發生、發展及傳變規律。(一 ) 三焦的證侯與病理上焦主要包括手太陰肺與手厥陰心包；中焦主要包括陽明胃、腸及太陰脾(還有募原及膽腑)；下焦主要包括足少陰腎及足厥陰肝。1.邪在上焦邪在上焦多為溫病的初期，常見證候類型有：溫邪犯肺：溫邪上受，首先犯肺

13、。 癥見發熱， 微惡風寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈浮數等。溫邪入侵，正氣抗邪，故發熱；肺受邪乘，清肅失司，故咳嗽；肺氣不宣，衛氣不布，肌膚失于溫煦，故微惡風寒；熱則傷津，故口渴。其中以發熱，微惡風寒，咳嗽為辨證要點。濕熱阻肺： 濕熱病邪 (或暑濕病邪 )犯肺，使衛受邪郁， 肺失肅降。 癥見惡寒發熱， 身熱不揚，胸悶， 咳嗽，咽痛，苔白膩， 脈濡緩等。 濕郁衛表則惡寒， 熱為濕遏而身熱不揚； 濕熱郁肺，肅降失司，則見胸悶、咳嗽、咽痛等。濕熱病邪犯肺，為病程的初期，多為濕邪偏盛，故見舌苔白膩，脈濡緩等。濕熱阻肺以惡寒，身熱不揚，胸悶，咳嗽，苔白膩為辨證要點。邪熱犯肺： 病變

14、嚴重者， 可導致化源欲絕。化源欲絕是肺不主氣，生氣之源衰竭的病理變化。癥見喘促鼻煽， 汗出如涌， 脈搏散亂， 甚則咳唾粉紅血水，面色反黑， 煩躁欲絕等， 吳鞠通：汗涌、鼻煽，脈散，皆化源絕之徵兆也。 化源欲絕病變嚴重，危及生命迅速，病死率高，吳鞠通： 化源絕，乃溫病第一死法也。 邪陷心包： 邪陷心包是指邪熱內陷， 包絡機竅阻閉， 心不能主持神明及營血正常周行的病理變化。癥見神昏，肢厥，舌謇、胸腹灼熱，舌絳等。邪陷途徑，有肺病逆傳包絡受邪者，有從表及里，漸傳心營者，有邪熱直中，徑入心包者。熱陷包絡，逼亂神明，則見神志異常，如神昏譫語，甚或昏憒不語；心竅為邪熱所閉，氣血周行郁阻，不能布達四肢，故四

15、末失去溫煦，而厥冷不溫，一般冷不過肘膝；心主血屬營，邪乘心包，營血受病，故舌質紅絳。邪陷心包以神昏、肢厥，舌絳為辨證要點。濕蒙心包： 濕蒙心包指氣分濕熱釀蒸痰濁， 蒙蔽包絡的病理變化。 癥見神志昏蒙， 時清時昧，舌苔垢膩，舌質不絳等。痰濕蔽竅，心神困擾，故神志昏蒙，邪留氣分，未入營血，故舌質不絳，四肢不厥冷。濕熱上泛，故舌苔垢膩。濕蒙心包以神志時清時昧，舌苔垢膩為辨證要點。上焦溫病的轉歸：上焦溫病一般屬于發病初期，感邪輕者，因正氣抗邪，邪氣受挫，而不傳變，邪從表解。感邪重者，溫邪由表入里，使肺氣受傷，嚴重者導致化源欲絕而危及患者生命。若患者心陰心氣素虛，肺衛溫邪可內陷心包，甚至內閉外脫而死亡。

16、2.邪在中焦溫邪傳入中焦一般為溫病的中期或極期，常見的證候類型有：陽明熱熾：指邪熱入胃，里熱蒸迫的病理變化。足陽明胃為燥熱之經，多氣多血，喻為十二經之海，五臟六腑皆從其稟受。因其陽氣旺盛，故抗邪力強。邪熱入胃，正氣奮起抗邪，邪正劇爭， 里熱蒸迫， 外而肌肉，里而臟腑，無不受其薰灼， 故見壯熱、 大汗出、 心煩、 面赤、口渴引飲、脈洪大而數等。陽明熱熾以壯熱，汗多，渴飲，苔黃燥，脈洪大為辨證要點。陽明熱結： 陽明熱結又稱熱結腸腑， 指邪熱結聚與糟粕相搏， 耗傷陰津，腸道傳導失司的病理變化， 癥見日哺潮熱， 神昏譫語、 大便秘結， 或熱結旁流， 腹部硬滿疼痛， 舌苔黃黑而燥，脈沉實有力等。里熱結聚

17、，復得天熱之助，故發熱日哺益甚；胃腸邪熱擾亂心神，故神昏譫語；熱結津傷，傳導失職，故大便秘結不通，或熱迫津液從燥結旁流而下利稀水；腸道燥熱搏結，氣機受阻，故腹部硬滿疼痛；腑實津傷，則舌苔老黃而乾燥。脈沉實有力系腸腑熱結的徵象。熱結腸腑日久不愈，可導致津氣欲竭，則預后極差。陽明熱結以潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉實有力為辨證要點。濕熱中阻：指濕熱病邪困阻中焦脾胃的病機變化。濕重熱輕者，脾氣受困，氣機郁阻，癥見身熱不揚，胸脘痞滿，泛惡欲嘔，舌苔白膩，或白厚，或白苔滿布，或白多黃少等。熱處濕中為濕所遏，故身熱不揚；濕困太陰，氣機不暢，故胸脘痞滿；脾失健運，胃失和降，濁氣上逆，故泛惡欲嘔； 舌苔白膩、

18、白苔滿布， 或白多黃少等， 均系濕邪偏盛的徵象。 濕漸化熱，或熱重濕輕者，癥見高熱持續，不為汗衰，煩躁不安，脘腹痛滿，惡心欲嘔，舌苔黃膩或黃濁。里熱偏盛，故見高熱持續；濕熱相蒸，故雖汗出而熱勢不衰；中焦濕熱互結，升清降濁受阻，氣機失于宣展， 則脘腹痛滿； 胃氣上逆， 則惡心嘔吐。 舌苔黃膩或黃濁， 系濕熱互結，熱邪偏盛的徵象。濕熱中阻以身熱不揚，脘痞，嘔惡，苔膩為辨證要點。濕熱積滯，搏結腸腑：指腸腑濕熱與糟粕積滯相搏，腸道傳導失職的病機變化，癥見身熱，煩躁， 胸脘痞滿， 腹痛不食， 大便溏垢如敗醬， 便下不爽， 舌赤， 苔黃膩或黃濁， 脈滑數等。腸腑濕熱薰蒸則身熱煩躁； 濕郁氣機則胸脘痞滿；

19、濕熱積滯內阻腸道， 氣機不通， 而見腹痛，便溏不爽； 舌赤，苔黃膩或黃濁， 脈滑數為熱邪偏盛之象。 濕熱積滯搏結腸腑以身熱， 腹痛，大便溏垢，苔黃膩、黃濁為辨證要點。中焦溫病的轉歸：邪在中焦，邪熱雖盛，正氣亦未大傷，尚可祛邪外出而解。但若腑實津傷，真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁偏盛，困阻中焦，彌漫上下，阻塞機竅，均可威脅患者生命。3 邪在下焦溫邪深入下焦，為溫病的后期階段，常見的證候類型有：腎精耗損：指邪熱深入下焦，耗傷腎精，形體及臟腑失于滋養的病理變化，癥見神憊萎頓，消瘦無力， 口燥咽乾， 耳聾， 手足心熱甚于手足背， 舌絳不鮮乾枯而萎， 脈虛等。 腎精虧虛，形體失養，則見神憊萎頓，消瘦無力，脈虛

20、等。腎精不足，不能上奉清竅，則癥見耳聾，口燥咽乾，舌絳不鮮乾枯而萎等。腎精枯涸，陰虛內熱，癥見低熱持續，入夜較甚，手足心熱甚于手足背等。 腎精耗損，多由中焦病變發展而來，屬于溫病后期。腎精耗損以手足心熱甚于手足背，口乾咽燥、舌絳不鮮、乾萎，脈虛為辨證要點。虛風內動 (肝 )：虛風內動是腎精虛損，肝木失養，風從內生的病理變化，癥見神倦肢厥，耳聾，五心煩熱，心中譫譫大動，手指蠕動，甚或瘈瘲，脈虛弱等。虛風內動是在腎精虛損的病理基礎上發展而形成，故有腎精虛損的基本表現；同時，肝為風木之臟，依腎水而滋養，當腎水受劫，肝失涵養，筋失濡潤，則風從內生，癥見手指蠕動，甚或瘈瘲。此外，腎水枯竭，不能上濟心火，

21、則心悸，譫譫大動。虛風內動以手指蠕動，或瘈瘲，舌乾絳而萎，脈虛為辨證要點。下焦溫病的轉歸：多系溫病的后期，一般為邪少虛多。若正氣漸復，至正能敵邪，尚可祛邪外出而逐漸痊愈。但若陰精耗盡，陽氣失于依附，則因陰竭陽脫而死亡。三焦辨證的義意：確定某些新感溫病的病變階段，但仍不足以作為所有溫病分期的依據。用來確定三焦病變部位及其證候的性質。用以指導溫病治療原則的確立。以具體病變而言：上焦手太陰之病，相當于邪在衛分，但邪熱雍肺而無表證者，則屬于氣分范圍。邪陷上焦厥陰心包的病變， 屬于營分范圍， 其病機變化與營分證不完全相同， 前者主要是邪熱內陷，包絡機竅阻閉，心神逼亂，后者則是營熱陰傷，心神受擾。氣分病變不限于陽明胃腸及足太陰脾， 只要溫邪不在衛表， 又未深入營血， 皆屬于氣分范圍。足少陰腎、 足厥陰肝等下焦病變，與動血耗血，瘀熱互結的血分病變有明顯的區別，前者是熱傷腎肝真陰、精血，其證屬虛，后者病變以熱