1、急性心肌梗死的救治與護理急性心肌梗死的救治與護理教學內容心肌死病人的護理概述病因及發病機制病理臨床表現護理診斷護理措施保健指導輔助檢查 教學目的掌握心肌梗死的臨床表現識別心肌梗死與心絞痛的臨床表現簡述心肌梗死的護理措施診斷與治療要點教學內容心肌死病人的護理概述病因及發病機制病理臨床表現護理診定義心肌梗塞是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應心肌持久而嚴重的缺血導致心肌壞死，臨床上表現為胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、特異性的心肌缺血損害的心電圖改變 定義心肌梗塞是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應心肌持久誘因:飽餐特別進食大量脂肪后；晨6時至12時或用力大便時發生 病因是冠脈粥樣硬化，管腔嚴

2、重狹窄 管腔內血栓形成 左心室負荷明顯加重 病因及發病機制 心排血量急劇降低：休克、脫水、出血、手術或嚴重心律失常 誘因:飽餐特別進食大量脂肪后；晨6時至12時或用力大便時發生臨床表現 先兆:約50-81.2%病人有先兆在起病前數日有先兆癥狀，其中最常見的為既往無心絞痛者新出現心絞痛，原有的穩定型心絞痛變為不穩定型，且發作頻繁，程度較重，時間較長，硝酸甘油療效差，心電圖呈明顯缺血性改變。及時處理先兆癥狀，可使部分病人避免心梗的發生。 癥狀： （1）疼痛為最早出現的最突出的癥狀。性質和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，呈壓榨、窒息或燒灼樣，伴大汗及煩燥不安、恐懼及瀕死感，持續時間長達1-2小時以上

3、，服硝酸甘油無效。部分病人可向上腹部頸部背部放射，少數心梗病人可無疼痛 （2）全身癥狀發熱、心動過速或過緩、白細胞及血沉增高，體溫升高，疼痛劇烈時可伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛 （3）胃腸道癥狀 （4）心律失常：極常見，多發生在24小時以內，以室性心律失常最多，尤其是室早。頻發的、成對出現的或呈R on T現象的室性早搏常為心室顫動的先兆。下壁梗塞易發生房室傳導阻滯。臨床表現 先兆:約50-81.2%病人有先兆在起病 （5）休克：占20%，病后的數小時-1周內主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。表現為皮膚蒼白、四肢濕冷、脈壓減小、紫紺、嚴重可出現昏迷。 （6）心力衰竭：約32-

4、48%，病初的幾天內主要為急性左心功能不全。表現為呼吸困難、紫紺、煩躁等，重者可出現肺水腫。為梗塞后心肌收縮力顯著減弱或不協調所致。 體征 （1）心臟體征 （2）血壓除急性心梗早期血壓可增高外，幾乎所有病人都有血壓降低。 （3）其他：心律失常、休克、心力衰竭的體征 并發癥:心律失常 心力衰竭 休克 （5）休克：占20%，病后的數小時-1周內主要為心源性休克輔助檢查 心電圖 特征性改變 心電圖動態演變 梗死定位 輔助檢查 心電圖 特征性改變 心電圖動態演變 梗死定位 ECGECGECGECG實驗室檢查 血液檢查：WBC(10-20)109/L、N、血沉血心肌壞死標記物增高： 肌紅蛋白：病后2h內

5、、12h內達高峰(5- 20倍）、24-48h內恢復正常 肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h、 cTnI 11-20h達高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h達高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常診斷心梗敏感指標實驗室檢查 血液檢查：WBC(10-20)109/L、N、心肌酶CPK-MB：病后4h內，16-24h 達高峰，3-4d恢復正常增高程度能準 確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷 溶栓是否成功 CPKAST（GOT）LDH 遠不如以上敏 感，但仍有一定參考價值 心肌酶CPK-MB：病后4h內，16-24h診斷要點臨床表現特征性的心電圖改變實

6、驗室檢查的發現 診斷一般不難診斷要點臨床表現心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在較低位置 或上腹部 2.性質 壓榨性或窒息性 相似。但更劇烈 3.誘因 勞力、激動、受寒、飽食等 不常有 4.時限 短，15分或15分以內 長，數小時或1-2天 5.頻率 頻繁發作 不頻繁 6.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差氣喘或肺水腫 極少 常有 血壓 升高或無顯著改變 常降低，甚至休克 心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點鑒別診斷項目 心絞痛鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗死 心心包摩擦音 無 可有 壞死物質吸收的表 I發熱 無 常有 2血白

7、細咆增加 無 常有 3血沉增快 無 常有 4血清心肌酶增高 無 有 心電圖變化 無變化或暫時ST段 有特征性和變 和T波變化 動態性變化 鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗死 治療要點1 一般治療 （1）休息 （2）吸氧 間斷或持續吸氧2-3d （3）監測：監護室：心電圖、血壓、呼吸 監測3-5d；嚴重泵衰監測肺毛細血管 壓和靜脈壓 2 解除疼痛:嗎啡或度冷丁 硝酸甘油應用治療要點1 一般治療3再灌注心肌 （1）溶栓療法 溶栓的時間發病6小時內 常用的溶栓劑 尿激酶(UK)100150萬單位 鏈激酶(SK) 重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 4.經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA） 3再灌注

8、心肌 溶栓藥物的用法即刻嚼服阿司匹林300mg，阿司匹林過敏者可用波利維300mg尿激酶150-300萬單位+生理鹽水100ml，30min泵入4-6h后監測APTT降至50-70sec時，始用低分子肝素鏈激酶150萬單位+生理鹽水100ml，30min泵入 溶栓藥物的用法即刻嚼服阿司匹林300mg，阿司匹林過敏者可溶栓療法適應癥:適應癥:1)持續胸痛30分鐘以上,含服硝酸甘油癥狀不緩解;2)相鄰兩個或更多導聯ST段肢體導聯抬高大于0.1mv或胸導抬高大于0.2mv,3)發病6小時內者,4)發病后612小時,心電圖ST段抬高明顯且仍有嚴重胸痛者,5)年齡70歲,70歲以上者應慎重.溶栓療法適應

9、癥:適應癥:1)持續胸痛30分鐘以上,含服硝酸甘溶栓療法禁忌癥禁忌癥：1）兩周內有活動性出血，手術，活體組織檢查，創傷性心肺復蘇，不能實施壓迫的血管穿刺及外傷史，2）高血壓治療后血壓仍高于160/100mmhg者，3）疑有主動脈夾層剝離者，4）對擴容和升壓藥無反應的休克病人，5）有腦出血或蛛網膜下腔出血史，半年內有缺血性腦卒中史，6）有出血性視網膜病史，7）各種血液病，出血性疾病，或有出血傾向者，8）嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤病人。溶栓療法禁忌癥禁忌癥：1）兩周內有活動性出血，手術，活體組織4消除心律失常：室性-利多卡因 室顫-非同步直流電復律 二度二型或三度AVB心室慢-右室臨時起搏5控制

10、休克：在用藥同時有條件醫院主張用主動 脈內氣囊反搏術進行輔助循環即可進行急診介入 治療或手術治療，可挽救一些患者生命 6治療心力衰竭：應用：嗎啡、利尿劑、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發生率和死亡率 24h內盡量避免使用洋地黃制劑4消除心律失常：室性-利多卡因7其他： （1）抗凝療法：溶栓后為防止梗死面積 擴大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝 血時間維持在正常的1.5-2倍，同時或 其后應用阿斯匹林 （2）受體阻滯劑鈣通道阻滯劑早期使 用防止梗死范圍擴大，改善預后，尤其 前壁梗死伴交感N功能亢進者。 常用：阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓 （3）極化液療法 用氯化鉀1.5g 普通胰島素8

11、12u，加入10葡萄糖500ml靜滴qd 7-14天為一療程，此法可恢復心肌細胞膜極化狀態，改善心肌收縮功能，較少心律失常有益。7其他：常用護理診斷 1疼痛 與心肌缺血壞死有關2活動無耐力 與氧的供需失調有關。3有便秘的危險 與進食少、活動少、不 習慣床上排便有關。4潛在并發癥 心律失常。5潛在并發癥 心力衰竭。常用護理診斷 1疼痛 與心肌缺血壞死有關護理措施1 疼痛(1)休息 痛時絕對臥床，環境安靜，限制探視(2)給氧 間斷或持續吸氧 (3)心理護理 痛劇烈時盡量保持有一名護士陪伴，病人表達出內心感受，接受病人的行為反應如呻吟、易激怒等。介紹CCU環境、監護儀的作用等，幫助樹立戰勝疾病的信心

12、。醫護人員應有條不紊的方式工作，不要表現出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。護理措施1 疼痛(4)止痛治療的護理 遵醫囑給嗎啡或哌替啶 止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩 躁不安者可肌注地西泮；注意有無呼吸抑 制、脈搏加快等不良反應，隨時監測血壓(5)溶栓治療的護理1.溶栓前先詢問有無溶栓禁忌，檢查血常規出凝血時間和血型，配血備用迅速建立靜脈通道，心梗6h內，遵醫囑溶栓治療 詢問近期有無溶栓禁忌證 溶栓前先檢查血常規、血小板、出凝血時間和血型，配血備用； 準確、迅速地配制并輸注溶栓藥物(4)止痛治療的護理 遵醫囑給嗎啡或哌替啶用藥后觀察副反應，詢問胸痛減輕程度，觀察用藥后有無寒戰 發熱

13、皮疹等過敏反應皮膚粘膜及內臟出血等情況 溶栓前應作ECG，溶栓開始3小時內每半小時復查一次ECG。 3小時后每2小時復查一次至24小時。 心肌標記物 每2小時復查一次，并記錄峰值用藥后觀察副反應，詢問胸痛減輕程度，觀察用藥后有無寒戰 發熱溶栓后判斷溶栓是否成功指標： 胸痛2h內基本消失；抬高的ST段于2h 內回降50；2h內出現再灌注性心律失 常；血清CK-MB酶峰值提前出現(14h以 內)，或根據冠狀動脈造影直接判斷冠脈是 否再通。 具備上述4項中2項或以上者考慮再通，但第2項與第3項組合不能判定為再通溶栓后判斷溶栓是否成功指標：溶栓后24小時內血壓的監測溶栓開始的30分鐘內10分鐘測一次

14、3次溶栓開始的30分鐘后30分鐘測一次 11次溶栓開始的6h后1h測一次 18次溶栓后24小時內血壓的監測溶栓開始的30分鐘內10分鐘測一次2活動無耐力 (1)評估康復治療的適應證 生命體征平穩，無心絞痛，安靜心率低于110次分，無嚴重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動的意義 (3)指導病人進行康復訓練 根據病情和活動中反應，逐漸增加活動量、活動持續時間和次數1周內：前3天絕對臥床，第4天起進行關節主動運動，坐位洗漱、進餐，床上靜坐，床邊使用坐便器2活動無耐力 (1)評估康復治療的適應證 生命體征平穩，第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內行走、走廊散步、做醫療體操第

15、3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下 一層樓梯 第4周起：若病情穩定，體力增進，可考慮 出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進一 步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術 第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內(4)訓練時的監測 開始必在醫務人員監測下,最好有心電監護以不引起任何不適為度 心率增加10-20次分鐘為正常反應，心率增加小于10次分可加大運動量，進入高一階段的訓練。若心率增加超過20次分，收縮壓降低超過15mmHg，出現心律失常，則應退回到前一運動水平，若仍不能糾正應停止活動。(4)訓練時的監測 3.有便秘的危險 (1)評估排便狀況 排便次數、性狀、難易程度，有無習慣性

16、便秘，是否已服通便藥物，是否適應上排便(2)心理疏導 (3)指導病人采取通便措施 進食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當 腹部按摩(按順時針方向)；遵醫囑通便藥物 如麻仁丸、果導等,必要時含服硝酸甘油,使 用開塞露3.有便秘的危險 (1)評估排便狀況 4.潛在并發癥 心律失常 急性期持續心電監護，發現頻發，多源性的、 成對的、呈RonT現象的室性期前收縮或嚴 重的房室傳導阻滯時，立即通知醫師，遵 醫囑使用利多卡因等警惕室顫或心臟停搏的發生監測電解質和酸堿平衡狀況準備好急救藥物和搶救設備如除顫器、起搏 器等，隨時準備搶救。 4.潛在并發癥 心律失常 急性期持續心電監護，發現頻發，5.潛在并發癥 心力衰竭 心衰多發生病初幾天內，嚴密觀察病人有無呼吸困難 避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素 一旦發生，則按心力衰竭進行護理 5.潛在并發癥 心力衰竭 心衰多發生病初幾天內，嚴密觀察病保健指導 1調整生活方式 注意飲食、戒煙酒、保持樂觀、 平和的心情；避免飽餐；防止便秘；堅持服藥，定 期復查等2告訴家屬-家人要積極配