1、探索心血管疾病與糖尿病的關系探索心血管疾病與糖尿病的關系你認為以下哪一項最好的描述了糖尿病和心血管疾病的關系?未控制的糖尿病是心血管疾病的危險因素.血糖水平對于心血管風險沒有影響.早期強化血糖控制可以預防晚期心血管疾病.強化血糖控制在心血管疾病的任何時期都有益.互動問題你認為以下哪一項最好的描述了糖尿病和心血管疾病的關系?互動問2型糖尿病的自然病程遺傳背景 比如:胰島素敏感性胰島素分泌并發癥 環境因素:營養肥胖體力活動過少 年齡0-15+15-40+15-60+25-70+胰島素抵抗高胰島素血癥 高密度脂蛋白膽固醇 甘油三酯高血壓動脈粥樣硬化加速糖耐量受損餐后高血糖空腹血糖升高死亡假性正常胰島

2、素視網膜病變腎病神經病變低胰島素血癥失明腎衰截肢缺血性心臟病中風微血管并發癥大血管病變致殘致殘2型糖尿病的自然病程遺傳背景 比如:環境因素:年齡0-1糖尿病和心血管疾病 與日俱增的威脅糖尿病患者心血管疾病的風險比未患糖尿病者要高2-4倍 在亞太地區多達12%的心血管死亡由糖尿病所致在印度超過15萬例心血管死亡是由糖尿病所致在中國7萬例心血管死亡與糖尿病相關糖尿病和心血管疾病 與日俱增的威脅糖尿病患者心血管疾病的糖尿病/心血管疾病的臨床后果微血管病變自主神經病變其他血管損傷是什么？小血管和毛細血管循環損傷內臟神經受損血管內膜/外膜受損臨床后果 視網膜病變 腎病 神經病變 糖尿病足脈搏異常體位性體

3、血壓足潰瘍陽痿胃腸道功能紊亂血流紊亂異常血管壁薄弱加重微血管病變動脈粥樣硬化/ 大血管病變與糖尿病相關的特異性的心血管系統異常糖尿病/心血管疾病的臨床后果微血管病變自主神經病變其他血管損血脂代謝紊亂血脂代謝紊亂異常的血脂代謝增加減少甘油三酯HDLVLDLApo-ALDL 和 小而密 LDLApo-B異常的血脂代謝增加減少甘油三酯HDLVLDLApo-ALDL弗萊明翰心臟研究甘油三酯水平和冠心病的風險相對危險度甘油三酯濃度, mg/dL (mmol/L)n=512700.511.522.5350(0.6)100(1.1)150(1.7)200(2.3)250(2.8)300(3.4)350(4.

4、0)400(4.5)男性女性弗萊明翰心臟研究甘油三酯水平和冠心病的風險相對危險度甘油三2型糖尿病和冠心病芬蘭東西部研究中7年間致死性/非致死性心梗的發病率* p0.001 與無糖尿病無心梗相比 p0.001 與糖尿病無心梗相比7年間心梗的發病率 (%)糖尿病(n=1059)非糖尿病 (n=1373)01020304050無糖尿病，無心梗無糖尿病，心梗糖尿病，無心梗糖尿病，心梗5152535453.518.8*20.2452型糖尿病和冠心病芬蘭東西部研究中7年間致死性/非致死性心梗血糖控制探索心血管疾病與糖尿病的關系課件我相信血糖控制越嚴格，心血管風險越低。非常贊成贊成不贊成強烈反對互動問題我相

5、信血糖控制越嚴格，心血管風險越低。互動問題血糖控制改善是否能降低心血管疾病風險?已有研究證實控制血脂和高血壓能夠降低心血管疾病風險，而且有65% 的全科醫師認為血糖控制對于預防心血管疾病更有效血糖控制能夠預防和延緩微血管疾病的發生和進展但是:為有效降低患者心血管疾病風險，我們需要積極治療所有通常和糖尿病相關的代謝異常血糖控制改善是否能降低心血管疾病風險?已有研究證實控制血脂降低糖化血紅蛋白減少 并發癥的風險在強化治療組，平均糖化血紅蛋白為7.0%，而傳統治療組糖化血紅蛋白為 7.9% 。這糖化血紅蛋白0.9% 的下降與糖尿病相關的并發癥風險的降低相關心肌梗死視網膜病變白內障摘除術微血管終點事件

6、 12年白蛋白尿任何糖尿病相關終點顯著 顯著 接近顯著 接近顯著 顯著 顯著 -12-25-16-21-34-240 -10 -20 -30 -40 -50% 風險的下降降低糖化血紅蛋白減少 控制糖尿病患者心血管風險的行動研究 (ACCORD研究)研究目的： 旨在研究將糖化血紅蛋白降低到正常(6.0%)的治療策略與將糖化血紅蛋白控制在 7.0 - 7.9%相比能否降低心血管事件的風險研究結果： “與傳統治療方案相比，強化治療將糖化血紅蛋白控制到正常隨訪3.5年增加了死亡率同時并沒有顯著降低主要心血管事件”控制糖尿病患者心血管風險的行動研究 (ACCORD研究)研究糖尿病和血管疾病行動研究 (A

7、DVANCE研究) 研究目的： “ ADVANCE 研究旨在大樣本橫斷面觀察評估將2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制到6.5% 對于主要血管疾病的影響”研究結果： “ADVANCE研究結果并沒有觀察到強化血糖控制可以顯著降低主要大血管事件 ” 糖尿病和血管疾病行動研究 (ADVANCE研究) 研究目的VA 糖尿病研究 (VADT研究)研究目的： “VADT是一項長期的美國臨床研究，旨在研究對于已存在多種健康問題（包括40%的患者已經有先前的心血管事件）的患者強化血糖控制能否降低心血管疾病風險 ”研究結果： “雖然強化治療提示血糖控制能夠獲得某些益處比如更少的心血管事件，然而這種強化治療并沒有顯著的

8、，或者說在降低一級終點和特定心血管事件的復合終點方面沒有達到統計學差異” VA 糖尿病研究 (VADT研究)研究目的：UKPDS研究: 十年的隨訪UKPDSUKPDS研究顯示與常規治療組相比，對于2型糖尿病患者進行強化血糖控制能夠顯著減少微血管并發癥的風險研究后的繼續隨訪將進一步證實這樣的差異能否持續，并且這些效應對于遠期的大血管病事件有無影響UKPDS研究: 十年的隨訪UKPDSUKPDS研究顯示與常UKPDS 后續隨訪研究結果“UKPDS的后續研究進一步證實強化血糖控制對于減少微血管并發癥的益處 在后續的研究后的隨訪中觀察到強化治療能夠降低心肌梗死和全因死亡率的風險”UKPDS 后續隨訪研

9、究結果“UKPDS的后續研究進一步 思 考ADVANCE研究和 ACCORD研究表明在高危的糖尿病人群中將糖化血紅蛋白降低至目前可接受的靶目標以下對于大血管疾病沒有益處或者說沒有顯著效應目前推薦建議: 針對特定人群制定個體化的目標對于有嚴重低血糖或反復發作低血糖的患者應當適當放寬血糖控制的目標 思 考ADVANCE研究和 ACCORD研究表明在高危的對于有心臟病或多種危險因素的高危患者，我們可能要將糖化血紅蛋白的目標定在7%這些研究結果對于大部分的2型糖尿病患者并不能廣泛適用，因為這些研究并沒有涉及對于沒有心血管疾病或其他心血管危險因素的糖尿病患者降低糖化血紅蛋白的策略 但是UKPDS研究證實

10、優化血糖控制對于心血管風險的長期獲益有幫助 思 考對于有心臟病或多種危險因素的高危患者，我們可能要將糖化血紅蛋心血管代謝風險探索心血管疾病與糖尿病的關系課件什么是心血管代謝風險?一組提示患者總體心血管疾病和糖尿病風險的危險因素的集合包括內臟肥胖和其他在心血管風險評估時通常不會考慮到的指標患者有一個危險因素，就有可能有其他的危險因素; 心血管疾病的風險最終確定依賴于患者存在有多少種心血管代謝風險組分什么是心血管代謝風險?一組提示患者總體心血管疾病和糖尿病風險對于你所診治的患者進行心血管代謝風險的評估是否重要?是否互動問題對于你所診治的患者進行心血管代謝風險的評估是否重要?互動問題為什么評估心血管

11、代謝風險如此重要?為醫師提供患者總體健康狀況和潛在患病及其并發癥風險的“快照“注意并非所有的危險因素都有相似的權重為什么評估心血管代謝風險如此重要?為醫師提供患者總體健康狀況評估心血管代謝風險的重要性還包括強調評估、教育、生活方式行為改變、疾病預防和治療的重要性應對病患實施綜合性整體的關愛一個更為綜合的方式來為患者提供早期的干預，從而預防多重疾病和危險因素的發生發展早期的評估和達標治療對于預防和治療與心血管疾病和糖尿病相關的所有危險因素十分必要評估心血管代謝風險的重要性還包括強調評估、教育、生活方式行平衡的方法“ 目前已經有的預防和治療策略正在不斷進步，同時醫學家仍在進一步研究與糖尿病及心血管

12、疾病相關的能量和代謝調節的機制”平衡的方法“ 目前已經有的預防和治療策略正在不斷進步，同時血脂代謝異常LDL Apo-B HDL-C TG 心血管代謝風險整體糖尿病/心血管疾病風險超重 / 肥胖炎癥和高凝狀態血壓升高吸煙體力活動年齡, 種族, 性別, 家族史?胰島素抵抗綜合征遺傳血糖 血脂 血壓 年齡胰島素抵抗血脂代謝異常心血管代謝風險超重 / 肥胖炎癥和高凝狀態血壓升風險評估和處理風險評估和處理我們應該做什么?通過評估一系列的業已存在危險因素來發現高危患者如果有任何一個危險因素存在都提示要對其他的危險因素也進行評價通過整合循證醫學的風險因素處理策略來使那些可以改變的危險因素達標我們應該做什么

13、?通過評估一系列的業已存在危險因素來發現高危患糖尿病患者心血管風險評估糖尿病患者都應當接受評估來確定其短期和長期的心血管疾病風險；所有糖尿病患者在一生中都有極高的心血管疾病的風險早期干預改善血脂非常必要在已經有心血管事件的糖尿病患者中，更嚴格的降低各種心血管危險因素尤為重要風險評估系統:UKPDS www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/心血管預期壽命評估模型 /CVD 糖尿病患者心血管風險評估糖尿病患者都應當接受評估來確定其短期長期干預達標治療成功有效Steno-2研究是一個開放的平行的比較強化治療方式與傳統治療的臨床研究。它通過逐步使得患者的行為改變并且通過藥物治療使得患者

14、的血糖、血壓、血脂和尿微量白蛋白達標來觀察其對于心血管疾病二級預防的效果。通過針對2型糖尿病患者多重危險因素的長期強化達標治療使得患者的心血管和微血管事件均減半，提示該治療模式長期有效長期干預達標治療成功有效Steno-2研究是一個開放的平行的糖尿病患者常見心血管危險因素控制目標* 對于有已知心血管疾病的患者，應使用他汀類藥物將LDL-C 降低至70 mg/dL (1.8 mmol/L)以下 。糖化血紅蛋白7.0%血壓130/80 mmHg血脂LDL-C100 mg/dL (2.6 mmol/L)*成年糖尿病患者血糖、血壓、血脂控制目標建議糖尿病患者常見心血管危險因素控制目標* 對于有已知心血

15、管疾 當治療伴有心血管代謝風險的患者時，低密度脂蛋白的目標是:低于 2.6 mmol/L (100 mg/dL)低于 1.8 mmol/L (70 mg/dL)并不像降低甘油三酯那樣重要盡可能低互動問題 當治療伴有心血管代謝風險的患者時，低密度脂蛋白的目標是:互伴心血管代謝風險和脂蛋白異常的成人血脂治療目標目標低密度脂蛋白膽固醇 (mg/dL)(mmol/L)非高密度脂蛋白膽固醇 (mg/dL) (mmol/L)Apo-B (mg/dL) (mmol/L)極高危人群患者，包括那些有已知心血管疾病或糖尿病的患者 ，加上一個或多個其他主要的心血管疾病危險因素70 (1.8)100(2.6)80(2.1)高危患者，包括那些沒有糖尿病或者已知臨床心血管疾病的患者，但是有兩個或多個其他主要的心血管疾病危險因素，或者有糖尿病不伴有其他主要心血管疾病危險因素100(2.6)130(3.4)9