1、一種特殊類型的關節炎RS3PE(一)RS3PE，即緩和的血清陰性的對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫(remittingseronegative symmetrical synovitis with pitting edema) ，是一種特殊類型的以關節炎為主要表現的風濕性疾病。 1985 年，該病由 McCary等 1首先報道，遂引起了各國風濕病學者的注意。到目前，國外已報道 128 例，但我國僅見少量相關論述 2。為使大家進一步了解該病，現將近年對該病的研究狀況作一介紹。病因病因未明，有以下幾種可能。1.1 環境因素：此類疾病主要見于生活在農村的人 1。但 Schaeverbeke 等 3的研究表明

2、一半的患者生活在農村，而另一半生活在城市。1.2 感染因素：多數臨床研究未發現有直接的感染證據。但是，來自農村或半鄉村的患者是否有病原微生物參與發病，應該是一個合理的假設，但目前尚無人可以斷定 1， 4。1.3 遺傳因素：同其他風濕性疾病一樣，該病也有其遺傳發病背景。研究發現，本病患者與 HLA-B7、A2 高度相關，且 B62、Cw7和 Dw2頻率高 2，5。還有人認為與 B22、B27、B35 相關。 HLA-B7、B22、B27為與 B7 交叉反應的類型。對 B27 的觀點最不相同，有人認為相關，有人認為相反。一些病人患有遲發的未分化脊柱關節病 (uSpA) ，但是沒有表現與 HLA-B

3、27高度相關。一些RS3PE患者也許可以歸于 uSpA一類 3。可以肯定，該病與 HLA-DR、DRB1突變基因無關 6。1.4 季節因素：病人發病似與季節有一定關系。多數病人在5月至 11月之間發病， 10 月是發病高峰 1， 3。1.5神經傳導物質紊亂。有人認為，P 物質等神經傳導物質和交感神經均參與了炎癥反應的調節過程。在滑膜炎的滑液中可見到 P 物質的升高，而切斷交感神經可以減輕關節炎癥 7。發病機制該病的基本病理改變為滑膜炎 2，以屈 ( 伸) 肌腱鞘滑膜的炎癥為其顯著特點 1，8。水腫的原因不明 3。有人推測是由于炎癥過程中毛細血管網通透性異常所致 9。但是，屈 ( 伸) 肌腱鞘的

4、滑膜炎在水腫的發生中也很可能發揮著主要作用 1， 8。也有學者認為，神經肽 P 物質引起的顯著的血管擴張在水腫的發生中起一定的作用 7。相比較而言，類風濕關節炎 (RA)的水腫多是由于深部淋巴管受累后淋巴回流受阻所致。對 RA的治療不會影響水腫的程度 3。 RA的水腫為單側發生，多在腕或膝關節，主要是關節囊破裂的結果。 RA的淋巴水腫較少發生，其發生原因是淋巴管和淋巴結的淋巴回流受阻 9。但是， RS3PE則有不同。水腫的發生可能是局部炎癥使得毛細血管通透性增加的結果。象這樣毛細血管通透性增加從而組織液增加的情況在 RA曾有所報道 3。從臨床的角度來看，水腫是由于劇烈的腱鞘滑膜炎所致，即使受累

5、關節本身同時存在滑膜炎也是如此。為此，有人對有肢端水腫的純RS3PE、風濕性多肌痛 (PMR)、 uSpA和銀屑病關節炎 (PsA) 患者進行了核磁共振 (MRI) 檢查。結果發現，手 / 足背皮下水腫的主要原因是伸肌腱鞘滑膜炎引起的損害，屈肌腱鞘滑膜炎可以同時發生，但其作用不是主要的。他們同時檢查了 RA和 PsA伴淋巴水腫的病人，在軟組織水腫部位無腱鞘累及。淋巴閃爍顯像結果與 MRI相似，表明前三者淋巴功能正常，后兩者受損 8。臨床表現3.1癥狀及體征老年病人多見 1，2，4，10，在風濕病人中發病率約為 0.25%，比 PMR 略低 7。發病年齡多超過 55 歲，平均年齡 69 歲 1，

6、4。男女比例約為21，男性病人多見，偶可見于青壯年 2，10。關節表現：起病急驟，典型表現為對稱性周圍關節滑膜的急性炎癥，尤其是腕關節、手掌屈肌腱鞘及手小關節的炎癥，表現為關節的疼痛和僵硬，雙側肘、肩、髖、膝、踝及足關節均可受累 1，3，4，10， 11。 按受累的機率依次為：掌指關節 (MCP)、近端指間關節 (PIP) 、腕關節、肩關節、膝關節、踝關節和肘關節 3， 10。常累及手和足的關節附件，表現為受累關節夜間痛及晨僵 1，2，多數病人膝關節的滑膜炎可產生疼痛，但無滲出。水腫和關節炎常同時發生 3。在指、趾肌腱背側出現可凹性水腫，常呈對稱性，影響握拳，且手、足背同時出現水腫，另有一些病

7、人則只有手背水腫。部性滑膜炎或非特異性滑膜炎，伴小血管充血。通過電子顯微鏡檢查沒有發現病毒感染存在。免疫熒光檢查無免疫球蛋白、補體和纖維蛋白存在11。X線檢查： X 線檢查在多數病人沒有骨質炎癥、侵蝕改變2，4，10；有的病人可合并有骨關節炎的X 線表現 3。診斷RS3PE的特點為：通常起病突然，以男性為主，發病年齡以 70 歲左右為多；受累部位以腕關節和屈肌腱鞘為主，滑膜炎較嚴重；均有明顯的凹陷性水腫，可伴有腕管綜合征；化驗檢查 IgM 型 RF陰性，相關 HLA分子為 B7、A2；激素治療的效果十分顯著；一般經 336 個月緩解，并可保持下去；常可見殘留的不影響功能的屈曲攣縮 4。對于該病

8、的診斷目前尚無嚴格、統一的標準。按照 McCarty 的描述和多數學者的看法有以下幾點：老年起??；急性發作；對稱性關節炎伴肢端可凹性水腫在 618 個月內緩解；屬持續性良性疾病，無侵蝕、殘余畸形或其他形式的關節損害。 RF和 ANA陰性 9；糖皮質激素治療有良效；病情緩解后不再復發。鑒別診斷血清陰性的多關節炎和血清陽性的多關節炎在許多地方有所不同。血清陰性者關節損害和臨床表現均較少， HLA- DRl 的相關性較大。血清陰性的多關節炎可以分成三組：非對稱性關節炎，以大關節如肩、髖關節受累為主，類似于少年類風濕關節炎 (JRA) ；侵蝕性的骨關節炎，累及腕骨、腕關節、掌指關節、肘關節和踝關節，表

9、現為廣泛的原發性骨關節炎，有骨關節僵硬和顯著的骨贅形成，但這兩點也是血清陽性的類風濕關節炎的非特異性表現； RS3PE，目前尚需詳盡的臨床和實驗室分析 1。該病主要與類風濕關節炎(RA) 、PMR鑒別。主要鑒別點如下。5.1 RA：起病緩；中青年女性多見；受累關節為對稱性腕關節、掌指關節(MCP)、近端指間關節 (PIP) 、膝、跖趾關節 (MTP)等；常有嚴重的滑膜炎；凹陷性水腫不常見；化驗檢查大多數患者 IgM 型 RF陽性；受累關節常常殘留屈曲攣縮 4。60 歲以上的老年人所患的 RA(有人稱之為“老年人良性的類風濕關節炎”)有時表現類似 RS3PE綜合征，但它有自己的特點：起病急，主要

10、見于男性，有較多的大關節累及，病情變化大，病程約為 1 年。 IgM 型 RF多為陽性 1，9。事實上，雙手可凹性水腫很少見于血清陽性的類風濕關節炎，即使出現，也往往是單側性的。5.2 PMR：起病突然；女性多見，發病年齡多在 70 歲左右；受累關節為肩、腕、髖和膝，手關節受累少見；滑膜炎癥輕微或無；無凹陷性水腫；化驗檢查為非特異性炎癥表現 1。PMR和 RS3PE鑒別起來較為困難。 Olive 等 10報道，在 245 例 PMR患者中，有 19 例 (8%)表現明顯的四肢末梢腫大伴凹陷性水腫，并且其中11 例符合RS3PE的診斷標準。 RS3PE患者的癥狀與 PMR十分類似，有的患者甚至達

11、到PMR的診斷標準。有作者報道了一個病人治療 PMR和 GCA停藥之后，又出現 RS3PE 表現伴有肩帶和頸的累及達 1 年半。有人甚至認為， PMP、 RS3PE和血清陰性的RA在某種程度上是相同良性滑膜炎的不同表現 8。5.3遲發的未分化脊柱關節病(uSpA) ：肢端水腫也可見于遲發的uSpA。這些病人以少關節炎起病，多有下肢的非對稱性可凹性水腫， B27陽性。對于兒童、青年人和中年人患者，可凹性水腫并不總是存在。事實上，伴有可凹性水腫的滑膜炎可見于長期患 AS、年齡超過 50 歲的老年患者。通過脊柱關節病 (SpA) 的其他表現可以與 RS3PE鑒別 3，8。5.4 其他：淀粉樣變性關節

12、病會出現關節腫脹，但病情是進展性的和非緩解性的。反應性關節炎，諸如瑞特綜合征 (Reiter s syndrome) 和銀屑病關節炎，因有腱鞘滑膜炎故可伴有“臘腸”趾或指，但為不對稱受累?；旌闲越Y締組織病伴有對稱的手腫脹，但是病人年齡較輕，往往伴有雷諾現象 (Raynauds phenomena)，ANA(斑點型 ) 呈高滴度。伴有焦磷酸鈣二水化合物晶體沉淀的亞急性炎癥 ( 晶體性關節炎 ) ，可有單或雙側手的可凹性水腫，放射學檢查有軟骨鈣化，關節液檢查可發現晶體 1。凹陷性水腫也可見于其他風濕病，如系統性紅斑狼瘡、系統性硬化病、多發性肌炎和重疊綜合征等 3。手背水腫還可見于反射性交感神經性營

13、養不良、硬皮病和結節性多動脈炎 8，9。肢端水腫并不僅限于老年人，有學者發現一些臨床表現類似 RS3PE的中、青年患者；又有人發現各年齡段的銀屑病關節炎 (PsA) 患者均有出現肢端腫脹伴凹陷性水腫，但這些病人的水腫多沿著手或足的伸肌腱鞘滑膜出現及脛骨和腓骨的肌腱部位，并且與類似于 RA的淋巴水腫有明顯的不同。 RA的淋巴水腫若出現于肢端往往范圍更廣，且不限于腱鞘滑膜的范圍 8。Schaeverbeke 等 3學者總結了27 個 RS3PE患者，發現有50%的病人發展為特異的風濕性疾病：類風濕關節炎、脊柱關節病或未分化結締組織病(UCTD)。認為 RS3PE是一個綜合征，而不是一個疾病。有的病

14、人是患有其他疾病而有 RS3PE的臨床表現，如侵蝕性關節炎、 T 細胞淋巴瘤和 MDS8。有學者研究發現，一些RS3PE患者在其后的 118 年間發展為典型的風濕性疾病，如 SpA、RA和干燥綜合征 (Sjgren s syndrome) ，因此認為， RS3PE與遲發的風濕性疾病有關，而不具有特異的本質8。因此有人提出，是否 RS3PE綜合征、 PMR和血清陰性的 RA是同一良性滑膜炎的不同表現 ?治療治療主要為對癥處理，用小劑量激素、羥氯喹、非甾體抗炎藥(NSAIDs) 和慢作用藥均有效。小劑量激素可以產生顯著的治療效果3，9，10。潑尼松10 mg/d 對消腫頗為有效。也常用抗瘧藥及小劑

15、量皮質激素合并使用3。慢作用藥一般選用副作用較少者，如甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶，但不主張長期應用，一旦癥狀控制即可考慮停藥。此類藥物相對作用較慢 2，4。多種NSAIDs作用略差。亦有人采用秋水仙堿治療 11。部分病人 24 h 內癥狀好轉，多數病人 2 周內好轉 2，4。預后起病突然和預后良好是 RS3PE的兩個特點。但是，預后良好似乎是老年起病的 RA的通常特點。 RA的亞型老年 RA特點有起病突然，男性發病率高，病情緩解在 1218 個月 3，二者似乎存在某種共性。RS3PE經藥物治療后，癥狀一旦緩解，即使停用所有藥物病情仍可持續緩解，不會復發。一般 1 年以后絕大多數病人均獲得完全和持久的

16、緩解，不遺留功能損害 2，4。但是，多數病人可有手或腕的輕微的、非癥狀性的、不影響功能的、殘存的屈曲攣縮 1，4。有些病人臨床和實驗室炎癥征象可自限性逐漸消失 1，2，不經抗風濕治療 ( 即 NSAIDs、止痛藥、疾病緩解藥治療 ) 即逐漸緩解 9。病程約 3 36 個月不等 2，一般為 1.5 年 1。極少數病人會出現關節炎復發，復發時間為愈后18 個月 12 年。復發的病人表現為輕度的少關節炎，個別病人可出現凹陷性水腫。可通過NSAIDs及小劑量皮質激素很好控制 3。少數學者認為預后不一定良好。Olive 等 10研究發現，約 7%的病人發展為 T 細胞淋巴瘤，約不到5%的病人發展為骨髓異

17、常增生綜合征(MDS)。這樣的病人對小劑量激素的治療效果也較差。Schaeverbeke 等 3認為，有的病人發展為脊柱關節病或典型的RA。有的病人雖未轉變為RA，但 ANA轉為陽性。有的病人轉變為干燥綜合征?？傊?， RS3PE是一種老年人急性起病的對稱性、水腫性、可緩解性關節病。受累關節積分少，病程相對短。其血清 RF陰性，類風濕結節陰性，基本病變為滑膜炎 2。臨床表現為對稱性腕關節、屈 ( 伸) 肌腱鞘及小關節的急性炎癥，伴手背可凹性水腫。雙側肘、肩、髖、膝、踝及足關節均可受累9。RS3PE是一種具有較好預后的異質性的綜合征，它也許沒有一個確定的臨床本質 10。有人認為，具有典型 RS3P

18、E表現的為“真正的” RS3PE；而臨床表現與“真正的” RS3PE極為相似，但在其后出現系統性風濕病如脊柱關節病、類風濕關節炎、 UCTD或血管炎等情況者，為另一種 RS3PE。因此， RS3PE 是一種綜合征而非一種疾病，故對該病的診斷需長期隨訪 3?？v觀絕大多數研究報道，我們不妨作出如下考慮：RS3PE是一個綜合征。此綜合征可以根據是否能找到原發病分成原發性和繼發性。原發性者為無明顯病因的“真正的”RS3PE。臨床表現相對較輕，治療效果好，不復發，預后佳；繼發性者有明確的病因，臨床表現相對較重，治療效果相對差，復發的可能性略大，預后相對不佳。我們期待著針對RS3PE的更多的研究，尤其是國

19、內的相關報道，以更深入地探討RS3PE的本質，并了解國人的患病情況，使此類患者能夠得到更好的治療。參考文獻1，McCary DJ,Duffy DO,Pearson L,et al.Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema,RS3PE syndrome.JAMA,1985,754:2763-2767.2，劉毅，肖征宇 . 類風濕關節炎的特殊類型. 風濕病學雜志， 1997， 2(1) ：41-42.3，Schaeverbeke T,Fatout E,Ma rce S,et al.Remitting serone

20、gative symmetrical synovitis with pitting edema:disease or syndrome?Ann Rheum Dis,1995,54:681-684.4，Russell EB,Hunter JB,Pearson L,et al.Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema-13 additional cases.J Rheumatol,1990,17:633-639.5，Schaeverbeke T,Verrhes JP,Bannwarth B,et al.Is re

21、mitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE syndrome) associated with HLA-A2?Br J Rheumatol,1995,34:889-890.6，Toussirot E,Berthier S,Wendling D,et al.Lack of associationbetween HLA DRB1 alleles and RS3PE syndrome.Ann Rheum Dis,1998,57:442.7，Pariser KM,Canoso JJ.Remitting ser

22、onegative (a) symmetrical synovitis with pitting edema-two cases of RS3PE syndrome.J Rheumatol,1991,18:1260-1261.8，Olivieri I,Salvarani C,Cantini F.Remitting distal extremity swelling with pitting edema:a distinct syndrome or a clinical featureof different inflammatory rheumatic disease?J Rheumatol,1997,24:249-252.9，Chaouat D,Le Parc JM.The syndrome of synovitis with pitting edema (RS3PE syn