1、TIA的規范性診治 油田總醫院集團龍南醫院 神經內科 惠凱TIA（ transient ischemic attack ）TIA（短暫性腦缺血發作）概念： 短暫性、局灶性缺血導致的可逆性腦神經功能缺失或 視網膜功能障礙。TIA特點：一種反復發作的局部腦供血障礙導致的短暫性神經功 能障礙。腦缺血發作的局部性、短暫性和反復發作性是TIA最主 要的臨床特征。TIA持續時間短，不留后遺癥，“良性的”。但研究發現，復雜性和危害性超出了人們的想象，成為研究的熱點。一、TIA的傳統概念與現代認識歷史回顧傳統“基于時間”的短暫性腦缺血發作（TIA）概念起源于上世紀5060年代，1958年Fisher認為TIA

2、一般為510min；可以持續幾小時。1964年Acheson和Hutchinson支持使用1h的時間界限；Marshel建議使用24h概念； 一、TIA的傳統概念與現代認識TIA概念的演變2009年美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）發表指南建議將TIA臨床定義修訂為由于局部腦、脊髓或視網膜缺血引起的短暫性神經功能缺損發作，無急性梗死的存在。新定義未將1 h的時間點考慮在內，因為它不能作為是否有梗死的分界線。影像學改變將是區別急性梗死與TIA的重要證據。 2009年ASA關于TIA的指南建議：TIA患者發病24h內應行神經影像學檢查。最好行 MRI（包括DWI）檢查，其次行頭顱CT檢查

3、。對懷疑TIA的患者，應該常規行非侵入性血管檢查（如頸動脈多普勒、CT或MRI血管成像）。對非侵入性血管檢查發現的血管狹窄應行DSA進一步肯定病變的存在。TIA發病后須盡快評估病情。-能不能發生梗塞? -發生血管閉塞?TIA概念的演變二、流行病學我國TIA的人群患病率每年180/10萬男：女約為3:1TIA的發病率隨年齡的增加而增加三、病因及發病機理微栓塞（Microembolism) 學說：主要來源于大動脈粥樣硬化的不穩定斑塊或附壁血栓的破碎脫落，瓣膜性或或非瓣膜性心原性栓子及膽固醇結晶。微栓子阻塞小動脈引起供血區域缺血，當栓子破碎或溶解時，血流回復此型TIA臨床癥狀多變，發作頻率不高，數周

4、或數月發作一次，每次持續時間較長，可達數十分鐘至2小時。 三、臨床表現據統計，90%的TIA發生在ICA供血區，7%椎-基動脈供血區，3%二者共有。三、臨床表現ICA系統TIA的臨床表現：常見癥狀： 偏癱或偏身感覺障礙；語言障礙；MCA或MCA與ACA分水嶺缺血表現。特殊性癥狀： 眼部癥狀：1）一過性黑矇，2）Horner征 主側半球受累出現失語：1）外側裂周圍 性失語，2）分水嶺區失語綜合癥，三、臨床表現椎基動脈系統TIA的臨床表現：常見癥狀： 眩暈、平衡失調，耳鳴不明顯，為腦干前庭系缺血表現。伴有排便感、嗜睡較重。特征性癥狀： 跌倒發作（drop attack），系低位腦干網狀結構缺血。

5、暫短性全面遺忘，發作時病人有自知，談話、書寫、計算能力保持；但對時間、地點定向障礙。系PCA顳支、邊緣系統、海馬等缺血。 雙眼視力障礙，暫時性皮質盲，系雙側PCA距狀分支致枕葉皮質缺血。四、診斷和鑒別診斷是否TIA？假性TIA？ 否是那個血管系統TIA？病因機制分類TIA危險因素評估診斷思路第1步，確定是否為TIA診斷標準：神經功能缺損必須能夠定位在特定的血管分布區；發作持續時間1.05)； 陰性重構（內向性重構,重構指數60%，發生血流動力學型TIA；5. 血管閉塞期：易損斑塊（不穩定性斑塊）不穩定斑塊： 潰瘍型或低回聲性、不規則型斑塊為不穩定斑塊， 易形成新的血栓或斑塊內出血，前者脫落進入

6、顱內造成動脈栓塞，后者引起斑塊短時間內體積增大，造成血管腔內徑的迅速縮小，甚至閉塞，導致嚴重的腦缺血發作。檢查方法：頸部彩超：CT和MRI橫斷面圖像：血管內超聲檢查；五、TIA治療(一）卒中危險因素的處理1. 血壓：目標血壓140/90mmHg;不論患者有無高血壓，抗高血壓藥均可降低卒中的危險性；除非收縮壓220mmH或舒張壓120mmHg，否則不應在卒中或TIA后立即積極治療高血壓。ACEI引人關注：PROGRESS試驗：培哚普利+吲達帕胺；在卒中二級或一級預防中，至今尚無一致的意見認為一種或一類抗高血壓藥優于另一種或另一類除降壓藥。五、TIA的治療 (一）卒中危險因素的處理戒煙；避免大量飲

7、灑；加強體力活動，至少34次/每周，3060min/次；合理治療心臟?。悍款澔颊呷A法令抗凝治療（INR 2.03.0)；除有心房顫動等特殊情況的患者外，抗凝治療并不優于抗血小板治療，前者可使出血的危險性增加。五、TIA的治療 (一）卒中危險因素的處理6. 血脂水平：他汀類藥物治療可使CHD患者卒中危險性下降30%32%。一級預防和心肌梗死后用他汀類藥物治療使LDL2.59mmol以下對TIA患者有益。糖尿?。篋M可使卒中的總體危險性增加25%50%?？崭寡且欢ㄒ刂圃?.0mmol/L以下；尚無嚴格控制血糖可使缺血性卒中或其他大血管病發作減少的確實證據。8. 絕經期婦女避免雌激素治療。五、T

8、IA的治療（二）、藥物治療（1）抗血小板聚集針對動脈源性TIA（血流動力學型和微栓塞型）首選：阿司匹林治療，75150mg;餐后服用 副作用 消化不良惡心腹痛腹瀉皮疹 消化性潰瘍 胃炎胃腸道出血等五、TIA的治療（二）、藥物治療(1) 抗血小板聚集藥減少微栓子&TIA復發鹽酸噻氯匹定(ticlopidine) 125250mg, 12次/d 副作用 皮疹腹瀉 偶發嚴重中性粒細胞減少癥五、TIA的治療（二）、藥物治療(1) 抗血小板聚集藥氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o 不可逆地結合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體抑制血小板聚集, 減少缺血性卒中發病率副作用 腹瀉皮疹等

9、較阿司匹林常見五、TIA的治療（二）、藥物治療(1) 抗血小板聚集藥小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋(200mg)的復合制劑, 2次/d五、TIA的治療（二）、藥物治療(2) 抗凝藥物 預防 心源性栓子引起TIA TIA復發 一過性黑矇發展為卒中 抗凝治療不作為常規治療 對伴發房顫&冠心病或經抗血小板治療, 癥狀仍頻繁發作的TIA患者, 推薦使用抗凝治療五、TIA的治療（二）、藥物治療(2) 抗凝藥物低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d華法令612mg, 每晚1次, p.o; 35d改為26mg劑量依據國際標準化比值(INR)調整, 目標值2.03.

10、0 禁忌證-消化性潰瘍嚴重高血壓五、TIA的治療（二）、藥物治療(3) 血管擴張藥擴容藥: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注，擴充血容量稀釋血液改善微循環降低血粘度，改善腦部供血：諸多中草藥五、TIA的治療（二）、藥物治療(4) 降纖藥物高纖維蛋白原血癥或發作頻繁, 可考慮選用巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶等五、TIA的治療（三）手術治療針對血流動力學型TIA頸動脈內膜切除術：狹窄 70%99%；血管成形術和支架置入術：指征：癥狀性狹窄：頸內動脈系統70%, 椎動脈50%潰瘍性狹窄：50%；狹窄的測量采用NASCET方法：即1-（遠端正常血管直徑-狹窄段最窄直

11、徑）/遠端正常血管直徑100%六、后循環系統TIA臨床病例2011-07-07男性，70歲。反復頭暈 兩年， 頻繁發作10天， 間斷 出現吐字不清， 行走 跌倒發作。VA、BA正常流空信號2011-07-12三、動脈狹窄-閉塞的臨床發作（臨床病例）三天后出現頭暈，頭沉，喜閉目，自覺左側肢體麻木。查體：思睡，言語笨拙，吐字不清雙眼向右快速水平眼震，四肢及力減退。流空信號消失2011-08-06RVA狹窄V4段狹窄，LVA纖細2011-08-01腦干、雙側小腦半球急性梗塞DSA及支架治療頸內動脈TIA女性，69歲 6個月內反復右眼黑蒙5次六、TIA的預后和轉歸預后研究的結果提示：TIA患者在發病后前3個月內發生腦梗死的風險較大，其中前2d風險最大，患者的處理應越早越好。提示高度危險的預后因素包括：頸動脈重度狹窄（70%99%）；同側潰瘍型斑塊；高度懷疑心臟栓子來源；