1、外科護理學第三章 外科休克病人的護理麗水學院醫學院外科休克病人的護理教學內容休克概述失血性休克病人的護理感染性休克病人的護理外科休克病人的護理教學目標知識掌握休克的概念、分類、臨床表現、觀察 監測和急救；休克病人主要的護理診 斷/護理問題以及相關的護理措施熟悉休克的病理分期、治療原則；感染性 休克的臨床表現 了解休克的具體病理改變 技能根據提供的病例學會評估一位外科的休克病人素質培養學生在急救時應樹立“搶救生命”是第一原則的理念感受到基礎護理操作技能的水平高低在急救中的重要意義第一節、休克的概述概念病因、分類病理生理臨床表現觀察和監測治療原則(急救)預防一、概念 休克是機體在受到各種有害因子作

2、用后出現的有效循環血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程。 休克是一個由多種病因引起的綜合癥，是一序貫性事件。 組織灌注不足 MODS/MOF 典型表現：面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、心率加快、脈搏細速、尿量減少、煩躁不安或表情淡漠，嚴重者昏迷等。暈厥：短暫的心血管系統反射性調節障礙 由于血壓突然降低，腦部缺血應起的暫時性意識喪失。表現面色蒼白，心率減慢，血壓下降和意識障礙。如直立性低血壓，疲勞，悶熱等。二、病因、分類按病因學分類一、低血容量性休克- hypovolemic shock 創傷性休克-traumatic shock 失血性休克- hemorrhagic shoc

3、k 二、感染性休克- septic shock三、心源性休克-cardiogenic shock四、過敏性休克-anaphylactic shock五、神經源性休克-neurogenic shock二、病因、分類按血流動力學分類低排高阻型休克 低動力型休克，又稱冷休克高排低阻型休克 高動力型休克，又稱暖休克三、病理生理微循環的變化代謝的變化內臟器官的繼發性損害（一）微循環改變 微循環改變在休克發生發展中具有重要的作用，分為三期：1.微循環收縮期-休克早期2.微循環擴張期-休克中期3.微循環衰竭期-休克后期 微循環“只出不進”，回心血量增加 組織細胞低灌注，導致缺血性缺氧 去除病因，積極復蘇，休

4、克可糾正微循環收縮期（休克早期）微血管及毛細血管前括約肌收縮動靜脈間短路開放 微循環“只進不出”，回心血量減少 血液淤滯，血漿外滲，導致淤血性缺氧 回心血量降低，心排出量減少，血壓下降微循環擴張期（休克中期）毛細血管前括約肌舒張而后括約肌收縮動靜脈間短路進一步開放 DIC 細胞破壞，組織器官受損，功能衰竭 休克不可逆微循環衰竭期（休克晚期）紅細胞血小板發生凝集形成微血栓組織細胞缺乏有效關注變性壞死（二）代謝的改變代謝性酸中毒 微循環障礙，無氧代謝，酸性產物增加 微循環障礙，酸性產物不能及時清除能量代謝障礙 無氧糖酵解、能量缺乏，分解代謝增強細胞膜功能受損 血管通透性增加，體液分布異常 離子泵功

5、能障礙，血鈉降低，血鉀升高 細胞器破壞，細胞組織損傷炎癥介質釋放 “瀑布樣”連鎖放大反應（三）內臟器官繼發性損害（1） 肺-最早肺間質水腫，肺泡萎陷、肺不張，死腔通氣增加，通氣/灌注比例失調導致ARDS臨床上表現為 進行性呼吸困難 （三）內臟器官繼發性損害（2） 腎腎血流減少，腎小球濾過 率下降，腎小管壞死導致ARF臨床上表現為少尿或無尿（三）內臟器官繼發性損害（3） 心臟-最遲冠狀動脈血流減少，心肌缺氧和酸中毒，心肌損害微循環血栓，心肌灶性壞死電解質紊亂，影響心肌功能（三）內臟器官繼發性損害（4） 腦腦灌注下降，腦缺氧、CO2潴留、酸中毒，腦水腫臨床上表現為 顱內壓增高、 腦疝（三）內臟器官

6、繼發性損害（5） 胃腸道胃腸道粘膜缺血、缺氧，糜爛、應激性潰瘍，臨床上表現為消化道出血粘膜屏障功能受損， 細菌和毒素移位， 敗血癥或膿毒血癥（三）內臟器官繼發性損害（6） 肝肝缺血、缺氧，肝小葉壞死解毒、代謝功能受損， 內毒素血癥四、臨床表現1.休克代償期：精神緊張、興奮或煩躁不安皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少等。2.休克抑制期：病人表情淡漠、反應遲鈍，甚至可出現意識模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端發紺；脈搏細速、血壓進行性下降嚴重時全身皮膚、粘膜明顯發紺，四肢厥冷，脈搏摸不清、血壓測不出。尿少甚至無尿。臨床表現和休克的程度分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估

7、計失血色澤溫度休克代償期 休克抑制期輕度神志清楚。伴痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常發涼100尚有力收縮壓舒張壓脈壓正常正常20%中度神志尚清，表情淡漠很口渴蒼白發冷100 120收縮壓129.33kPa脈壓塌陷尿少2040%重度意識模糊，甚至昏迷非常口渴顯著蒼白肢端青紫厥冷速而細弱或摸不到收縮壓 9.33kPa塌陷尿少無尿40%五、休克的觀察和監測 （一）一般項目1.精神意識狀態：興奮、抑制；神清、安靜2.生命體征：（1）T：多偏低，驟然400C-不良（2）P: 早期加快，早于血壓的變化（3）R：頻率或節律改變，30次/ 分-嚴重（4）BP：早期脈壓下降，若脈壓20mmHg 、 收1.01

8、.5-有休克 2.0-嚴重休克五、休克的觀察和監測3.尿量： 是觀察簡便而有效的一項指標30ml/h-休克改善；血壓正常但尿量少比重低-可能ARF4.末梢循環：皮膚溫度、色澤五、休克的觀察和監測 （二）特殊項目1.中心靜脈壓（CVP）CVP是右心房或胸腔段腔靜脈內壓力，反 映全身血容量與右心功能之間的關系CVP正常值5-10cmH2O意義：15 cmH2O時，提示心功能不全、靜脈血管床過 度收縮、肺循環阻力增高；20cmH2O時， 表示存在充血性心力衰竭五、休克的觀察和監測2.肺毛細血管楔壓（PCWP）應用Swan-Ganz漂浮導管置入肺動脈及其分支內測得，可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀

9、態，同時可測肺動脈壓(PAP)，并進行血氣分析，包括混合靜脈血氧分壓(PvO2)和氧飽和度(SvO2)正常PCWP值為6-15mmHg意義：15 mmHg時，反映左房壓力增高。五、休克的觀察和監測3.心排出量（CO）和心臟指數（CI）CO可用Swan-Ganz導管測出，正常值為4-6L/min.CI是單位體表面積上的CO，正常值為 2.5-3.5L/(minm2)休克時， CO可有不 同程度降低五、休克的觀察和監測4.動脈血氣分析5.動脈血乳酸鹽測定6.DIC檢測7.胃腸粘膜內pH檢測六、休克的治療原則（急救）（一）緊急救治（二）補充血容量（三）積極處理原發病（四）糾正酸堿平衡失調（寧酸毋堿）

10、（五）血管活性藥物的應用（六）DIC的治療（七）皮質類固醇藥物的應用急救積極處理原發傷：制動，止血等保持呼吸道的通暢采用休克體位，保證回心血量 頭和軀干抬高20-300，下肢抬高15-200或平臥位及早建立靜脈通道并用藥維持血壓鼻管或面罩吸氧保暖、少搬動補充血容量盡快建立靜脈通道，必要時二路輸液補充液體： 晶體溶液：平衡鹽溶液、生理鹽水 膠體溶液：全血或成分血 血漿增量劑：羥乙基淀粉判斷補液量：監測指標血管活性藥物的使用血管收縮劑：或/和受體興奮劑 去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺血管擴張劑： 受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明 抗膽堿能藥：阿托品、654-2、東莨菪堿強心藥： 和受體興奮劑

11、、強心甙，如西地蘭DIC的治療抗凝治療：肝素，1mg/kg，q6h抗纖溶藥物：氨甲苯酸、氨基已酸抗血小板粘附和聚集藥物： 阿司匹林、低分子右旋糖酐七、休克的預防 對于容易發生休克的一些疾病要及時的采取相應的措施：1.創傷病人的急救和轉運：止痛、止血、保暖、固定傷口、及早輸液、 抗休克褲的使用等2.重視對老幼病弱者的支持3.預防過敏反應第二節、失血性休克病人的護理低血容量性休克(hypovolemic shock) 各種原因導致短時間內大量出血及體液丟失，使有效循環量降低而引起的休克。失血性休克（hemorrhagic shock） 急性大出血引起的休克。損傷性休克（traumatic shoc

12、k） 嚴重創傷或大手術后使血液、血漿同時丟失而發生的休克。失血性休克概況外科常見，如大血管破裂；腹部損傷引起的肝、脾破裂；胃、十二指腸出血；門靜脈高壓癥所致的食管、胃底靜脈曲張破裂出血等。短時間失血超過全身總血量的20%時，可出現休克。治療原則：1.補充血容量。 2.積極處理原發病、止血。失血性休克病人的護理一、護理評估1.健康史： 了解引起休克的原因2.身體狀況：癥狀、體征（局部、全身）3.輔助檢查：實驗室相關檢查和血流動力 學監測結果4.心理社會狀況：恐懼、緊張、焦慮等， 關注家屬心理 注意-情緒休克 二、護理診斷/護理問題1.體液不足R/T大量失血、失液2.組織灌注量改變R/T微循環灌溉

13、不足3.氣體交換功能受損R/T微循環障礙、缺氧、 呼吸型態改變等4.體溫過低R/T組織灌注不足5.有受傷的危險R/T意識不清、微循環障礙等6.有感染的危險R/T抵抗力下降、導管7.焦慮或恐懼R/T擔心預后等8. PC：心輸出量減少三、護理措施（一）補充血容量的護理1.建立維持靜脈通道：盡快建立、二路以上、 必要時靜脈切開。保持 輸液的通暢2.合理補液：遵循原則，最好是根據CVP和BP 的監測進行輸液速度的調節P283.準確記錄24小時出入量4.嚴密觀察病情變化：q15-30min監測一次神 志、VS、尿量、CVP等中心靜脈壓和補液的關系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液適當補

14、液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗（二）維持正常呼吸功能的護理1.保持呼吸道通道：深呼吸、有效咳嗽、叩 背、運動、霧化、吸痰等2.吸氧：鼻導管吸氧，流量 6-8L/min3.觀察監測呼吸功能： 呼吸頻率、節律，血氣分析等4.必要時行氣管插管或氣管切開輔助通氣（三）改善組織灌注的護理1.取合適的體位：中凹位或平臥位，少搬動。2.使用抗休克褲。3.應用血管活性藥物的護理（1）動態監測血壓的變化：開始q5-10min， 平穩后改q15-30min（2）嚴格控制滴數：從低濃度、慢速度開

15、始（3）嚴防藥物外滲，一旦發生及時處理（4）停藥應逐漸進行，以免導致不良反應（五）維持正常體溫的護理1.觀察監測T的變化：q4h測一次2.保暖，但切忌進行直 接的皮膚加溫3.輸注庫血時，應復溫后 再使用（四）PC:心輸出量減少的護理 觀察、監測，遵醫囑用藥（六）預防感染的護理1.嚴格無菌操作2.遵醫囑使用抗生素3.保持氣道通暢，防止肺部感染4.做好留置導尿管的護理，防止泌尿系感染5.創面或傷口的護理：觀察、整潔干燥、及 時更換輔料（七）安全的護理1.觀察神志、情緒的變化2.適當約束、加強陪護3.煩躁者妥善固定，注射防止斷針（八）心理護理1.耐心地做好解釋說服工作2.情緒鎮定、行動敏捷3.與醫生

16、口徑一致第三節、感染性休克病人的護理 感染性休克是外科多見而治療較困難的一類休克。繼發于以釋放內毒素的革蘭氏陰性桿菌為主的感染，又稱為內毒素性休克。 常見于膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、膿毒癥等全身性感染。一、感染性休克概況病理復雜，不完全清楚。現多認為是SIRS導致的循環障礙、代謝改變和MODS分型：高阻力型和低阻力型兩種 治療原則： 在休克糾正以前，應著重糾正休克，同時治療感染；在休克糾正后，則應著重治療感染。 抗休克和抗感染二者同時進行SIRS T38 or 36 Rate of heart90times/min R20times/min or above, PaCO24