1、護理不良事件管理及質量連續改進第1頁目 錄 護理不良事件概述臨床常見護理不良事件護理不良事件防范護理不良事件質量連續改進第2頁護理不良事件概述一第3頁1護理不良事件概念 護理不良事件定義:與護理相關損傷，在診療護理過程中任何可能影響患者診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發護理糾紛或事故事件。第4頁2護理不良事件分類01規章制度落實事件02不良治療事件03安全管理事件06護患溝通事件07供給室、一次性醫療用具事件08醫療器械、物資管理事件公共設施事件不作為事件職業暴露事件其它事件04090510第5頁3護理不良事件等級劃分級事件（警告事件）非預期死亡，或是非疾病自然發展過程中造成永久性功效喪失

2、。級事件（不良后果事件）在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成患者機體與功效損害。級事件（未造成后果事件）即使發生了錯誤事實，但未給患者機體與功效造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。級事件（隱患事件）因為及時發覺錯誤，但未形成事實。第6頁3護理不良事件分析方法回顧性分析（根本原因分析法）前瞻性分析（失效模式和效應分析）1根本原因分析法（RCA）：是一個回溯性原因分析方法，該方法將分析重點放在整個系統及過程改進方面，而非僅限于個人執行上檢討。包含：不良事件上報、相關信息搜集、找到近段原因并確認根本原因、制訂和執行改進計劃4個步驟。失效模式和效應分析（FMEA）：是用來識別程

3、序及設計故障方式和原因前瞻性分析法。優點：在于對可能存在風險原因進行開放性討論，從而忽略影響上報障礙原因，到達提前警示作用。缺點：輕易忽略時間動態性和多變性，而只大約評定事件發生可能性。2第7頁3護理不良事件分析方法 在護理不良事件分析、處理過程中，應將失效模式和效應分析方法與根本原因分析法相互結合，相互補充，從而發揮出各自最大效果。第8頁3護理不良事件分析工具流程圖五問法魚骨圖又稱因果圖，用于梳理已知結果與其全部可能原因之間關系分析工具，其圖形類似魚骨。應用RCA時采取魚骨圖工具識別。分類和展現時間近端原因和根本原因。用于護理警訊時間和流程在改造來預防不良事件發生、評價流程改進有效性、評定患

4、者結局可視化工具。 在RCA第一階段需借助流程圖還原事件經過，FMEA3個步驟需要借助該工具畫出流程圖。五問法是經過重復提問，簡便快捷地揭開問題表象，到達探究問題根本原因工具，實際過程中提問次數可能多于或少于5次。五問法應用于RCA查找護理不良事件根本原因。第9頁臨床常見護理不良事件二第10頁1、與不良治療相關護理不良事件給藥錯誤 輸血錯誤標本采集錯誤 醫院感染暴發輸液反應 輸血反應藥品外滲與滲出 靜脈炎空氣栓塞臨床中常見護理不良事件第11頁2、意外事件跌倒 墜床走失 燙傷燒傷 自殘自殺 火災失竊 咬破體溫計約束不良臨床中常見護理不良事件第12頁護患爭吵身體攻擊臨床中常見護理不良事件3、與護理

5、溝通相關不良事件第13頁誤 吸咽入異物窒 息院內壓瘡臨床中常見護理不良事件難免性壓瘡醫源性皮膚損傷4、與飲食、皮膚相關不良事件第14頁5、身份識別、標本管理以及患者轉運行管不良事件身份識別錯誤臨床中常見護理不良事件標本丟失檢驗或運輸中病情突變或出現意外第15頁臨床中常見護理不良事件6、與管道相關不良事件管道滑落導管斷裂7、職業暴露針刺傷體液噴濺第16頁臨床中常見護理不良事件8、與公共設施相關不良事件9、與醫療設備器械相關不良事件10、與供給室工作相關不良事件第17頁11、急診科常見不良事件臨床中常見護理不良事件2護患糾紛1暴力事件12、兒科常見不良事件墜 床安瓿、枕頭、體溫表等利器遺留在床旁誤

6、傷 紐扣、玩具、豆類等誤吸燙 傷凍 傷未準確使用藥品第18頁13、手術室常見不良事件臨床中常見護理不良事件體內遺留手術器械及敷料手術患者身份及部位識別錯誤14、產房常見不良事件新生兒被盜產婦墜床、跌倒助產士被誤傷嬰兒錯誤歸位第19頁護理不良事件防范三第20頁Ste 01護理不良事件防范Step 024高危護理人群管理：護生、新入科護士、輪轉護士、長假休假返崗護士、生活事件護士。1高危患者管理：急診患者、大手術患者、疑難病患者、預后不良患者、慣用新技術患者、診療不明確、患者心理障礙患者等。2高危步驟管理：交接班、治療搶救、醫護合作。3高危時段管理：夜班、中班、周末、節假日等。第21頁56789輸

7、血安全管理護理不良事件防范管道護理管理藥品不良反應管理預防患者走失、跌倒、燙傷疑難危重患者安全管理評定、通知、預報、監控制度第22頁護理不良事件質量連續改進四第23頁Ste 01護理不良事件質量連續改進 質量改進目標就是降低風險，因為這些風險在臨床治療過程中以及醫院環境中無處不在，所以質量和安全理念應落實于醫務人員日常工作中。醫院、職能部門，各臨床與醫技科室質量管理人員應能夠應用全方面質量管理原理，經過適宜質量改進方法及質量管理技術工具開展連續改進活動，并做好質量改進效果評價。 在護理不良事件管理中，采取PDCA循環，實現對不良事件質量連續改進。第24頁Ste 01護理不良事件質量連續改進 P

8、DCA循環又稱“戴明環”，最早是由美國質量管理教授休哈特博士在1924年提出，之后在20世紀50年代有戴明博士發表而著名。最初應用于質量管理。 其組成要素包含：由P計劃（plan）、D執行（do）、C檢驗（check）、A處理（action）四個字母組成，取其4個英文字第一個字即組成眾所周知“PDCA循環”，PDCA每一個字母代表著一個流程。第25頁添加標題建立一個與期望結果一直目標或流程；或者是建立一項改進目標與流程完整性與正確性計劃護理不良事件質量連續改進詳細實施計劃內容檢驗執行計劃成效與預期目標差距，分清哪些是正確，哪些是錯，明確效果，找出問題對總結檢驗結果進行處理，成功經驗加以必定并適

9、當推廣、標準化；失敗教訓加以總結，未處理問題放到下一個PDCA循環，在下一個循環中處理、提升第26頁添加標題護理不良事件質量連續改進PDCA循環基本步驟D執行 怎樣可能話在一個小范圍內實施計劃。書面面熟在這個階段所發生全部改變。全方面搜集數據，對計劃實施做出評價。P計劃 首先對現有流程進行研究并以書面形式描述流程，搜集數據以明確要處理問題；然后分析數據并制訂改進計劃；最終詳細說明怎樣說明怎樣來評價計劃C檢驗 分析在實施階段所搜集到數據，價差計劃實施結果是否符合在計劃階段所指定最初目標，并一一進行確認A處理 假如到達預期目標，質量改進項目成功，將有效新方法及對策賦給予標準化并在改工序相關全部些人

10、員當中落實心得方法，就心得方法開展培訓工作。假如質量改進項目未取得成功就重新修訂計劃，并重復上面步驟或者中止各個項目第27頁護理不良事件質量連續改進PDCA循環特點 添加標題大換帶小環，相互促進循環前進，階梯式上升周而復始科學統計第28頁護理不良事件質量連續改進PDCA實施基本程序一個PDCA普通經歷四個階段，計劃、實施、檢驗和處理，假如從選題開始能夠分為九個小階段即“FOCUS PDCA”。F階段發覺問題階段O階段成立一個暫時性特許質量協會組織C階段明確現行規范和流程，查找最新知識和有用信息U階段問題根本原因分析S階段選擇流程改進方案P階段計劃階段D階段實施階段C階段檢驗階段A階段處理階段第

11、29頁護理不良事件質量連續改進案例PDCA循環在皮膚壓瘡不良事件質量連續改進中應用病例：患者劉某，男性，75歲，因膽囊壞疽、感染性休克、多臟器功效衰竭，于4月20日由外院轉入ICU治療，入院時患者神志含糊，雙下肢及背部皮膚呈花斑樣改變，全身皮膚黃染，腦梗塞后右側肢體活動障礙，入院后給予呼吸機輔助呼吸，抗休克等治療。4月15日23：30急診膽囊探查術后氣管插管帶呼吸機回ICU，經一系列生命支持治療后4月25日脫機拔管，4月28日21：00發覺患者臀裂靠右側4cm處有2.51.3大小水泡，馬上給予膠體敷料保護抽水皰等處理。第30頁護理不良事件質量連續改進案例PDCA循環在皮膚壓瘡不良事件質量連續改

12、進中應用(1)“P階段一一計劃階段。原因分析:責任護士對壓瘡風險防范意識不強，交接班制度落實不到位。責任護土對患者動態評定不仔細。該患者高危評分29分，責任護士土未引發高度重視，未馬上上報難免性壓瘡，并采取有力預防辦法。護士長、高級責任護士督導不到位第31頁護理不良事件質量連續改進案例PDCA循環在皮膚壓瘡不良事件質量連續改進中應用(1)“P階段一一計劃階段。 整改辦法:認真落實交接班內容。01強化責任護士責任心及對壓瘡高危患者發生壓瘡風險意識，及時采 取有效預防辦法盡可能防止發生壓瘡。02每班進行壓瘡高危評分，及時評定和申報難免性壓瘡。03科內培訓壓瘡預防和治療方法，尤其是0.9生理鹽水清洗

13、及更換水膠體敷料時0度撕除方法。04護土長高級責任護士加強督査指導。05第32頁護理不良事件質量連續改進案例PDCA循環在皮膚壓瘡不良事件質量連續改進中應用(2)“D階段一一實施階段。（1）組織全科護士進行關鍵制度強化學習，考評經過率100;加強責任護士工作責任心，與績效考評掛鉤。（2）認真落實交接班內容，制訂1CU床旁交接班流程。(見附錄A)第33頁護理不良事件質量連續改進案例PDCA循環在皮膚壓瘡不良事件質量連續改進中應用(2)“D階段一一實施階段。（3）對危重患者及時評分上報壓瘡高危評定表，登記科室壓瘡及壓瘡高危管理登記本，并采取主動有效預防辦法:及時有效翻身、保持皮膚清潔干燥、使用氣墊

14、床、壓瘡高危部位墊凝膠墊等。（4）制訂ICU患者翻身時間段(見附錄B)，高級責任護士組織當班人員團結協作，減輕責任護土工作強度，逐一為患者有效翻身。第34頁護理不良事件質量連續改進案例PDCA循環在皮膚壓瘡不良事件質量連續改進中應用(2)“D階段一一實施階段。（5）上報壓瘡高危患者，每班進行壓瘡高危評分，登記在護理統計單上，及時評定參考以往評分結果，動態觀察皮膚改變必要時申報難免壓瘡，完善壓瘡高危上報程序(見附錄C)和壓瘡上報程序(見附錄D)。（6）科內培訓壓瘡預防和治療方法，正確使用壓瘡防護用具和材料。第35頁護理不良事件質量連續改進案例PDCA循環在皮膚壓瘡不良事件質量連續改進中應用(2)

15、“D階段一一實施階段。第36頁護理不良事件質量連續改進案例PDCA循環在皮膚壓瘡不良事件質量連續改進中應用(2)“D階段一一實施階段。（7）提升責任護士對患者發生壓瘡風險防范意識，提升評判性思維。（8）每班高級責任護土要加強高危患者督查指導，嚴格交接班。（9）護士長天天深入病房，掌握病房高危患者動態改變，及時給予指導意見，并有督查統計。第37頁護理不良事件質量連續改進案例PDCA循環在皮膚壓瘡不良事件質量連續改進中應用(2)“D階段一一實施階段。（10）已上報壓瘡高危患者，轉出ICU，高級責任護士及時評定患者皮膚情況，向護理部匯報患者轉歸情況，以備護理部深入動態了解患者情況。（11）既往成立了

16、壓瘡管理小組，未真正發揮作用，護土長組織壓瘡管理小組開會，討論并制訂ICU壓瘡管理小組職責(見附錄E)。第38頁護理不良事件質量連續改進案例PDCA循環在皮膚壓瘡不良事件質量連續改進中應用(3)“C階段一一檢驗階段。 經過近一個月來壓瘡高危防范辦法詳細執行，落實了崗位職責和關鍵制度;實施ICU床旁交接班流程，細化了交接班程序，對于壓瘡防范意識增強，責任護士工作責任心大大加強，主動服務意識增強團體協作能力凝聚，無壓瘡等護理不良事件發生。對于危重患者皮膚破損高危原因，大小便潮濕刺激，都能得到有效處理。第39頁護理不良事件質量連續改進案例PDCA循環在皮膚壓瘡不良事件質量連續改進中應用(4)“A階段

17、一一處理階段。 危重癥患者大小便失禁，刺激肛周及會陰部皮膚，引發臀部潮濕、不透氣，造成皮膚皺褶輕易破損，形成壓瘡。原因分析:責任護士基礎護理不到位，責任心不強。腹瀉患者未及時與醫生溝通應用腸道止瀉治療。大小便失禁護理時，護土操作不熟練，動作不輕柔。缺乏評判性思維，未及時提升皮膚破損及壓瘡高危風險防范意識。第40頁護理不良事件質量連續改進案例PDCA循環在皮膚壓瘡不良事件質量連續改進中應用(4)“A階段一一處理階段。 整改辦法:加強護士工作責任心，切實落實基礎護理。加強醫護溝通，共同促進患者健康。保持大小便失禁患者皮膚完整性。第41頁護理不良事件質量連續改進案例PDCA循環在皮膚壓瘡不良事件質量連續改進中應用(4)“A階段一一處理階段。 詳細執行:每班高級責任護士和護土長檢驗失禁患者基礎護理，了解患者情況，主動與管床醫生溝通，共同研究患者治療護理方案。針對大便失禁患者，采取肛門造口袋加小負壓連續吸引大便，保持肛周皮膚干燥，降低污染和刺激。研究制訂大便失禁患者接肛門造口袋護理操作流程(詳見附錄F)，失禁患者皮膚護理(見附錄G)，培訓全科護士，要求人人掌握。第42頁護理不良事件質量連續改進案例PDCA循環在皮膚壓瘡不良事件質量連續改進中應用(4)“A階段一一處理階段。第43頁護理不良事件質量連續改進案例PDCA循環在皮膚壓瘡不良事件質量連續改進中應