1、基本公共衛生服務糖尿病第1頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二 2 型糖尿病患者健康管理服務規范一、服務對象二、服務內容三、服務流程四、服務要求五、附件（2 型糖尿病患者隨訪服務記錄表）第2頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二服務對象轄區內35歲及以上2型糖尿病患者。血糖控制滿意：空腹血糖值7.0mmol/L糖尿病診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加 (1)隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或11.1(200) (2)空腹血糖（空腹狀態指至少8小時沒有進

2、食熱量）或7.0(126) (3)葡萄糖負荷后2小時血糖11.1(200)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查明確診斷第3頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二服務內容2型糖尿病患者管理內容篩查隨訪評估分類干預健康體檢第4頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二服務內容糖尿病典型癥狀三多一少第5頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二服務內容糖尿病的其他癥狀第6頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二服務內容篩查目的早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過行為干預和藥物治療有效的控制血糖水平最大限度地減少或延緩糖尿病的并發癥發

3、生第7頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二服務內容篩查糖尿病高危人群界定重點篩查人群年齡 45 歲者，特別是45歲伴超重(BMI 24)年齡小于 45 歲，伴有其他危險因素者 肥胖 (BMI 28) 2 型糖尿病者的一級親屬 高危種族 有巨大兒(出生體重4Kg)生產史或妊娠糖尿病史 高血壓(血壓140/90mmHg) HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L) 及 TG 250 mg/dL (2.75mmol/L) 糖耐量受損及/或空腹血糖受損史第8頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二服務內容篩查高危人群管理（1）開展健康教育活動，宣傳糖尿病

4、預防等相關知識，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險因素，了解危險因素和疾病的關系。（2）為高危人群提供合理膳食、運動、控制體重、戒煙等生活方式指導。（3）每年至少檢測1次空服血糖第9頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二服務內容篩查篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG） 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是診斷糖尿病的指標。如果FPG7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進行OGTT確診。口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）晨79時開始，受試者空腹取血后，口服溶于200300ml水內的無水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖則為82.5g；兒童則予每公斤體重1.75g，總量不

5、超過75g，糖水在5分鐘內服完。從服第一口糖開始計時，2小時取血。第10頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二隨訪評估隨訪管理的方式與頻次隨訪方式 門診隨訪：門診就診時對患者進行隨訪管理； 家庭隨訪：有條件的社區，醫生上門服務開展隨訪管理 ； 電話隨訪：適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者； 集體隨訪：在社區設點開展健康教育活動時集體隨訪。隨訪頻次 對確診的2型糖尿病患者，每年4次免費空腹血糖監測（2011年規范），至少應提供4次面對面的隨訪，。第11頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二隨訪評估1、測量血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀 出現以下危險

6、情況之一，須在緊急處理后立即轉診： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg； 有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）； 體溫超過39度； 有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等； 存在不能處理的其他疾病。第12頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二隨訪評估2、詢問 癥狀和體征：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的的癥狀和體征。 疾病情況及生活方式 包括心腦血管疾病、吸煙

7、、飲酒、運動、主食攝入情況等。 用藥情況：藥物用法及用量、服藥依從性及藥物不良反應等。第13頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二隨訪評估3、進行體格檢查 測量體重，計算體質指數（BMI） BMI=體重(Kg)/身高(m)2 ， BMI值的意義： 18.523.9為正常，24.027.9為超重，28為肥胖。 （腰圍：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。） 檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應轉診。 4、記錄檢查結果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結果。第14頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血

8、糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。第15頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二分類干預（4）針對性健康教育 進行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運動

9、治療、控制體重、戒煙、心理指導等。 制定生活方式改進目標 告訴患者及家屬如異常情況須立即復診第16頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二健康體檢頻次與方式每年至少應進行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結合進行。內容內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照城鄉居民健康檔案管理服務規范健康體檢表。第17頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二健康體檢提高血糖控制率建議數據真實各地積極探索糖尿病管理模式提高糖尿病防控能力第18頁，共4

10、1頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二 第19頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二運動治療藥物治療自我監測健康教育飲食治療糖尿病防治策略- 五駕馬車保駕護航要先行，事半功倍為基礎，天長地久持之以恒，身體力行需講究，治必達標達標定實現，健康如意第20頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二（一）糖尿病教育目的主要讓糖尿病人了解和認識糖尿病，正確地對待糖尿病，有效地治療糖尿病。對象糖尿病教育也包括對社會、對糖尿病人及其家屬、對醫務人員及對各級領導的宣傳教育，使他們積極行動起來，和糖尿病作斗爭。第21頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24

11、分，星期二教育的內容疾病的自然進程糖尿病的癥狀并發癥的防治，特別是足部護理個體化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食計劃規律運動和運動處方飲食、運動與口服藥胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監測和尿糖監測（當血糖監測無法實施時），血糖結果的意義和應采取的相應干預措施。當發生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時應如何應對糖尿病婦女受孕必需做到有計劃，并全程監護。第22頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二（二）飲食治療原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養物質目標獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養的膳食維持合理體重：超重

12、的患者：在3-6個月期間減輕5%10%消瘦的患者：恢復理想體重并長期維持23第23頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二膳食指導的主要內容平衡膳食總熱量平衡結構平衡食物多樣化特殊膳食減少食鹽的攝入嚴格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加魚、豆、奶的攝入第24頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二其它鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內，尤其是高血壓病人限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調味醬等盡量選擇含鹽量低的食品飲酒限制飲酒量，不超過12份標準量/日一份標準量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精酒精可誘發磺脲類或胰島素

13、治療的病人出現低血糖戒煙25第25頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二（三）運動治療作用 增加胰島素敏感性，改善血糖控制； 減輕體重，增強患者的體力和心肺功能； 規律運動還對冠心病、高血壓、高胰島素血 癥、中心性肥胖和血脂異常有改善作用。26第26頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二 運 動 的 方 式有氧運動依據病人平時運動習慣最好不受季節、場合等因素限制提倡步行 運動治療27增強心、肺功能的有效手段之一有利于維持健康體重促進體內血糖、血脂代謝正常化 有助于延緩和防止骨質疏松及退行性關節變化可緩解神經肌肉的緊張 “散步出智慧”是唯一能終生堅持的鍛煉

14、方式第27頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二 進行有規律的體育鍛煉形式:根據患者的身體狀況、個人喜好和實際條件，多樣化。一般以適量、全身性、有節奏性的有氧運動為宜。頻率:每周至少鍛煉5次，每次30分鐘左右。強度:健康人運動時的適宜心率可參考下面公式來推算： 運動時的適宜心率= 170 年齡。 運動治療第28頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二（四）藥物治療中國T2DM治療策略基于中國2型糖尿病患者特點的治療策略：盡早保護細胞功能，延緩細胞功能衰竭，糾正胰島素分泌缺陷，緩解糖毒性同時控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現實血糖的全面達標治療同時不增

15、加低血糖、體重增加等風險第29頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二（五）自我監測糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖監測糖尿病并發癥的自我監護心理狀態的自我調節30第30頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二血糖監測糖化血紅蛋白(HbA1c)長期控制血糖最重要的評估指標血糖自我監測適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監測受條件所限無法作血糖時，也可以采用尿糖測定31第31頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二血糖控制狀態分類理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.07.010.07.010.0HbA1c(%

16、)6.56.5-7.57.532第32頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二并發癥預防控制糖尿病并發癥累及全身，危害巨大糖尿病患者會有一種或多種并發癥大大增加患者致殘致死危險卒中第33頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二心臟病和中風 -自我預防定期做檢查良好控制糖尿病積極控制高血壓避免高脂飲食積極培養運動鍛煉習慣控制體重戒煙、酒第34頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二低血糖糖尿病患者及家屬均應掌握低血糖的癥狀及自我救治方法外出時，隨身攜帶含糖食品攜帶糖尿病治療卡片3535第35頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二眼部監護定期測定血糖控制血壓不吸煙檢查視力3636第36頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二腎臟保護檢查尿糖、尿蛋白量血壓控制食鹽及蛋白質的攝入量定期（每半年）檢查腎功能3737第37頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二足部護理洗腳時水溫不要過高以免燙傷每日用溫水和中性肥皂洗腳，注意洗凈趾縫把趾甲剪短，但不要過短，輕輕磨平邊緣冬季注意腳的保溫和防裂穿合腳清潔柔軟的鞋和襪子，線襪透氣性好3838第38頁，共41頁，2022年，5月20日，12點24分，星期二牙齒護理用軟牙刷刷牙飯后要刷牙按摩牙床在進行牙齒治療前，應告訴醫生患有糖尿病，因