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文檔簡介

1、 NCCN指南非小細胞肺癌更新要點共讀 更新1:肺癌預防和篩查:LDCT 篩查減少高危人群死亡獲肯定 具有里程碑意義的美國國家肺篩查試驗(NLST)表明,與胸部X 線篩查相比,采用低劑量螺旋CT(LDCT)掃描篩查重度吸煙者可降低20% 的肺癌死亡率,由于獲益顯著,該試驗被提前終止。新版指南刪除了2011版中“現階段NCCN 不推薦臨床上常規應用LDCT 進行肺癌篩查”的內容,更新為“LDCT肺癌篩查可以降低特定高危人群肺癌死亡率(吸煙量 30 包/年的55 歲以上煙民)”,但也并未推薦對高危人群行LDCT肺癌篩查。更新2:“原位腺癌”取代“細支氣管肺泡癌”2011年初,國際肺癌研究學會美國胸

2、科學會歐洲呼吸學會( IASLC/ATS/ERS)公布了肺腺癌的國際多學科分類新標準。新標準較大的變化之一就是取消了細支氣管肺泡癌這個概念,因為該詞在5種不同類型的腺癌中均有使用,給臨床診治和研究造成很大混亂。 2012版NCCN指南采取了新的腺癌分類標準:原位腺癌( AIS)、微浸潤腺癌(MIA)、浸潤性腺癌和浸潤性腺癌變異型。 “原位腺癌”是腺癌的一個新分類,即局限性的腫瘤細胞沿肺泡壁呈鱗屑樣生長,無間質、血管或胸膜浸潤的小腺癌(3cm)。更新5:早期NSCLC 手術方式改變早期NSCLC 根治術淋巴結切除范圍:根據ACOSOG Z0030 研究結果,早期NSCLC 患者行縱隔淋巴結清掃術

3、或系統性縱隔淋巴結采樣術的預后相當,且前者并未增加合并癥的發生率。 最近的研究數據顯示,若行縱隔淋巴結采樣術,則須進行規范的系統性采樣,即每站均須切除至少1 個淋巴結。早期NSCLC 亞肺葉切除 :決定行亞肺葉切除前應常規對肺門和縱隔淋巴結進行采樣,這并不增加手術并發癥發生率。 更新6:可手術肺上溝瘤:首選新輔助同步放化療對于B(T3N0)/A期(T3-4N1)患者,應根據腫瘤位置(肺上溝、胸壁、接近氣道或縱隔)選擇多種治療手段(手術、放化療)。對于可切除的肺上溝瘤,建議同步化放療后手術切除和化療。新輔助同步化放療加手術治療肺上溝瘤2年生存率為50-70%,5年生存率約40%。(文獻180,1

4、82,311-313)胸壁、接近氣道或縱隔受侵的T3-4N0-1患者首選手術,也可選擇術前化療或同步放化療+手術。更新7:晚期NSCLC 治療:非鱗癌患者推薦常規EGFR 突變檢測由于EGFR 突變在肺鱗癌中發生率 3.6%,因此新版指南不支持對鱗癌患者行常規的EGFR 突變檢測,一線治療仍選擇以鉑類為基礎的兩藥聯合方案貝伐珠單抗或西妥昔單抗。對于非鱗癌患者,新版指南則推薦進行常規的EGFR 突變檢測,陽性者接受EGFR-TKI治療。另外,基于BR.21 研究的結果,對體能狀況(PS)評分為3-4 的EGFR 突變者,推薦一線給予厄洛替尼(中國版可能會有吉非替尼)治療。對于非鱗癌患者,化療期間

5、發現EGFR 突變的,原化療方案聯合厄洛替尼,或換為厄洛替尼(2A變2B)更新8:明確FISH為ALK基因檢測金標準在美國人群中,EML4-ALK 融合基因的發生率為2-7%,而在中國約為16%。 2012版NCCN指南推薦腺癌、大細胞癌、NSCLC NO期患者進行ALK檢測,并作為2A類推薦。而對于鱗癌患者則不常規推薦EGFR突變檢測和ALK檢測。NCCN推薦采用熒光原位雜交(FISH) 方法檢測NSCLC中EML4- ALK融合基因。盡管聚合酶鏈反應( PCR)和免疫組化法(IHC)還在評估當中,但FISH檢測法優于以上兩者,目前被認為是“金標準”,一個很大的優點是目前已有商業化探針,可用

6、于診斷ALK重排。更新9:克唑替尼加入一線治療行列Crizotinib 是針對EML4-ALK 的靶向治療新藥,其是ALK 和生長因子受體蛋白(MET) 的TKI。(雙重阻斷劑)Crizotinib對EML4-ALK 突變型晚期NSCLC 患者的疾病控制率可達90%;在NSCLC患者中,ALK重排的陽性率大約為30-50%,在腺癌、從未吸煙或少量吸煙的患者中EML4-ALK融合的幾率高,且與ALK陰性的NSCLC患者相比,ALK陽性患者年齡較輕,但預后較差; 2012版NCCN指南指出,EGFR突變和ALK重排往往是互相排斥的。2011年8月美國FDA批準克唑替尼用于局部晚期或轉移性ALK陽性

7、NSCLC的一線治療克唑替尼是否可用于二線治療?目前一項正在進行的隨機期臨床研究( PROFILE1007)對克唑替尼與其他二線治療方案進行了比較,我們也期待結果的發表。更新10:維持治療的變化1.吉西他濱作為維持治療的選擇 2010年M. Perol等在Journal of Clinical Oncology雜志上發表了IFCT-GFPC0502研究結果;Brodowicz于2006年在Lung Cancer上發表的期隨機臨床研究;12版NCCN指南推薦吉西他濱作為繼續維持治療藥物,NSCLC患者尤其是鱗癌患者在維持治療時又多了一種藥物選擇。2:維持治療的推薦級別也做了提升對于鱗癌患者,多西

8、他賽從3類推薦改為2B類。對于腺癌、大細胞癌、NSCLC患者,繼續維持治療中將培美曲塞從2B類推薦改為2A類推薦;換藥維持治療中厄洛替尼從2B類推薦改為2A類,且刪除了多西他賽(3類)。更新11:局部晚期EGFR未突變(未知)者一線治療的改變非鱗癌:PS2者刪除了“西妥昔單抗/長春瑞濱/順鉑(2B)”鱗癌:PS2從PS0-2中單獨劃出,并增加“化療”更新12:二線治療的變化目前肺癌二線治療的緩解率不足10%。對于一線治療中或一線治療后進展的PS 02的患者,NCCN指南推薦給予多西他賽、培美曲塞、厄洛替尼或含鉑類的兩藥方案貝伐珠單抗。 因克唑替尼已被寫入NCCN指南,所以在含鉑類的兩藥方案貝伐

9、珠單抗后將“若厄洛替尼已作為一線方案并為腺癌類型”改為“若厄洛替尼或克唑替尼已作為一線方案并為非鱗癌病理類型”,并且推薦級別從2B類改為2A類。更新12:二線治療的更新PS 02的患者,NCCN指南推薦給予多西他賽、培美曲塞、厄洛替尼或含鉑類的兩藥方案貝伐珠單抗。因克唑替尼已被寫入NCCN指南,所以在含鉑類的兩藥方案貝伐珠單抗后將“若厄洛替尼已作為一線方案并為腺癌類型”改為“若厄洛替尼或克唑替尼已作為一線方案并為非鱗癌病理類型”,并且推薦級別從2B類改為2A類。更新13:早期肺癌放療:SABR地位提升由于與手術和3D CRT相比,SBRT/SABR的局部控制率和總生存期較高,且成本效益更好,所以新版NCCN指南指出:SABR是值得所有早期肺癌患者考慮的一項重要選擇。

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