1、第十九章 消化道出血第一節 上消化道出血1一、概 念上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）： 指Treitz韌帶以上的消化道（包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等）的出血；胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦在此范圍。上消化道大量出血： 一般指在短期內的失血量1000ml或循環血容量的20%以上。2二、病因和分類 上消化道出血的病因很多，但就臨床而言，最常見的前三位病因是： 消化性潰瘍； 食管胃底靜脈曲張破裂； 急性胃黏膜損害； 3 上消化道出血按其病因，可歸納為下列幾類上消化道疾?。菏彻芗膊。菏彻苎?、 、食管憩室、食道癌、食道損傷（如Mallory-Weis

2、s綜合征、器械損傷、強酸損傷等）；胃十二指腸疾?。合詽?、急、慢性胃炎、急性胃黏膜病變（應激性潰瘍）、胃癌、十二指腸炎、膈裂孔疝，鉤蟲病等；4門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病；上消化道臨近器官或組織的疾?。耗懙莱鲅?；胰腺疾病累及十二指腸；主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸；縱隔腫瘤或膿腫破入食道 5全身性疾病：血液?。喊籽?、ITP、血友病、DIC等；尿毒癥；結締組織疾?。篠LE、結節性多動脈炎等；急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病等；6血管性疾?。?食管胃底靜脈曲張、動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、血管瘤、胃黏膜下恒徑動脈破裂（Dieulafoy綜合征）等；應激相關胃黏膜損

3、傷 指各種嚴重疾病引起的應激狀態下產生的急性胃黏膜糜爛出血性胃炎乃至潰瘍形成。7三、臨床表現 上消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度；與患者的年齡、心、腎功能等全身情況也有關系。8嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現；嘔血必有黑便，而黑便不一定都有嘔血；一般講，幽門以下出血易致黑便；而幽門以上出血易致嘔血；9幽門以上部位出血，若量較小、速度慢，則可無嘔血，而僅為黑便； 幽門以下部位出血，若量大、速度快，則可產生嘔血；嘔血的顏色取決于出血量和血液在胃內停留時間的長短；柏油樣便的形成；10失血性周圍循環衰竭： 上消化道出血如失血量在1000ml以上，可出現心悸、惡心、軟弱

4、無力； 超過1500ml，便可發生低血壓及眩暈、昏厥和休克等表現； 冠脈供血不足 AMI； 嚴重心肌缺氧 心力衰竭； 腎臟供血不足 尿少、尿閉、急腎衰； 組織灌注不足 代謝性酸中毒；11氮質血癥：分為腸原性、腎性、腎前性三種。腸原性氮質血癥；腎性氮質血癥；腎前性氮質血癥； BUN持續升高4天，若出血前腎功正常目前血容量已基本糾正，則提示上消化道繼續出血或有再出血；若血容量已糾正而尿量仍少，應考慮有急性腎衰之可能。12血象： 血紅蛋白和紅細胞比積測定不能作為消化道出血的早期診斷和出血量估計的早期評價指標；必須動態觀察。 貧血的程度除取決于失血量外，還與出血前有無貧血基礎、出血后液體平衡狀況有關。

5、 13 上消化道大出血25h，WBC可升至20109/L或更高（類白血病反應）。出血停止后數天才恢復正常。繼續出血者，網織紅細胞可持續升高。發熱： 多在大出血24h內出現低熱（38.50C）持續34天后自行緩解。14四、診斷上消化道出血診斷的確立 根據嘔血、黑糞和失血性周圍循環衰竭的臨床表現，嘔吐物或黑糞隱血實驗強陽性，有關實驗室證據，可做出上消化道出血的診斷。應注意以下情況：排除消化道以外的出血因素；判斷上消化道還是下上消化道出血；15出血量的估計：大便潛血陽性：提示出血量5ml/d；黑便出現：出血量60ml/d；嘔血出現：表示胃內積血250300ml；出血量400ml：一般無全身癥狀；出血

6、量500ml：可出現全身癥狀；出血量達血容量30%50%（15002500ml）時：出現休克16 大量出血每小時需輸血300ml以上才能維持血壓； 嚴重出血： 臨床上是指3小時內輸血須1500ml以上，才能糾正其休克；雖然經輸血1000ml后其血紅蛋白含量仍小于100g/L。17出血是否停止的判斷 臨床上出現下列情況時，應考慮繼續出血或再出血：反復嘔血，或黑糞次數增多、糞汁稀薄，伴有腸鳴音亢進；周圍循環衰竭表現經充分補液輸血而未見明顯改善；或雖暫時好轉而又惡化；18血紅蛋白濃度、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降，網織紅細胞計數持續升高；補液與尿量足夠的情況下，BUN持續或再次增高。19出血的病因

7、診斷：病史與體征；急診胃鏡檢查；X線鋇餐檢查；選擇性動脈造影；放射性核素檢查；20預后估計 約80%85%急性上消化道大量出血患者除支持療法外，無需特殊治療出血可在短期內自然停止。僅有15%20%患者持續出血或反復出血，而主要是此類患者由于出血并發癥而導致死亡。如何識別此類患者，并加強監護和積極治療，便成為急性上消化道大量出血處理的重點。 提示預后不良危險性增高的主要因素有：21高齡患者（60歲）；有嚴重的伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）；本次出血量大或短期內反復出血；特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）；消化性潰瘍伴有內鏡下活動性出血，或近期出血征象（如暴露血管或

8、潰瘍面上有血痂）。22五、治 療一般治療： 臥床；休克體位；觀察生命體征及尿量；保持靜脈通路；可禁食；吸氧等；補充血容量、抗休克： 即刻進行輸血、補液療法；止血措施： 應根據病因，選擇相應的止血措施：23口服止血藥： 去甲腎上腺素8mg/100ml水，分次口服或鼻胃管注入； 5%孟氏溶液（5%Monsells solution），胃管注入，3050ml/次； 350C冰鹽水洗胃；以上措施適用于消化性潰瘍出血的止血。24一般止血劑；抑酸劑： 可選用H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑；先靜注或靜滴，出血停止后改為口服；內鏡下局部止血： 可采取噴灑止血劑，局部注射止血，高頻電凝止血，激光止血，微波止血，金

9、屬夾止血，食管靜脈曲張套扎治療等；25食管靜脈曲張出血的非外科手術治療： 三腔管氣囊壓迫止血； 降低門靜脈壓力的藥物治療： 血管加壓素類藥物：包括垂體后葉素 （0.250.3)U/min24h(0.150.2)U/min24h0.1U/min24h的連續靜滴方法； 也可經腹腔動脈造影的導管直接滴入（0.10.2U的速度）；26特別加壓素 日氨酰加壓素（Terl：Pressin）屬長效加壓素；2mg，每6小時一次，靜注；生長抑素（somatostatin）及其衍生物： 可選擇性減少門靜脈及肝臟血流，降低門靜脈高壓，但不伴全身血流動力學的改變（適用于肝硬化食管靜脈曲張和消化性潰瘍所致的出血）；常用的是 27