1、宮腔鏡和輸卵管通液第1頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三1.4.接好后，打開膨宮器開關，打開膨宮液進水開關，放出管內氣體，以免影響手術視野，或引起患者空氣栓塞。 1.5.患者取膀胱截石位，消毒外陰，套腿套，鋪腹部及會陰下無菌巾。術者用擴陰器暴露宮頸陰道部消毒宮頸，宮頸鉗根據子宮的位置，前位時一般夾子宮頸后唇，后位時一般夾子宮頸前唇，這樣可使子宮呈水平位，便于宮腔操作。宮口根據宮腔鏡管徑大小，若宮口松可不擴宮，打開膨宮液，看著電視屏目，在直視下進入宮腔，到宮底后稍向后退一點，從出水管放出少量膨宮液，關上出水開關，可見子宮內膜不斷展平，整個宮腔形態清晰可見，開始用踏開關攝像，

2、或助手協助攝像。 第2頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三2.宮頸麻醉：可選用宮頸骶骨韌帶阻滯麻醉，在注射于子宮骶骨韌帶處即陰道側穹窿4、8點處，為了避開子宮動脈選擇穿刺點在子宮動脈上升支后側，稍在子宮骶骨韌帶附著部位之上方，深度不超過1.52cm，用1%利多卡因10ml.。 3.宮腔視野不清及處理：宮腔視理不清，一般見于下列情況：（1）宮腔內白茫茫如云霧狀此因宮腔充水太少，子宮不能充分膨脹之故。如子宮內膜肥厚、水腫、突向宮腔不能充分擴張展開。灌流液的流水壓低于所需壓力，致使宮腔膨用不充分，出水吸引壓力大于所需壓力，出水吸收壓力可將下水管吸癟，宮腔液體吸空，宮口松弛膨宮液從

3、宮流出，可用宮頸鉗夾緊宮口，阻止膨宮液流出。（2）宮腔血紅一片，可因宮腔內壁小血管廣泛滲血此時應將內鏡取出幾次將血液沖出。宮腔內的凝血塊或宮頸粘液被吸堵住外鞘的出水孔致使血塊為能排出。宮腔鏡前端掛上凝血塊或組織塊。宮腔鏡前端抵住了宮底或側壁。 第3頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三4宮腔鏡檢查禁忌癥：（1）體溫大于37.5度。（2）活動性子宮出血。（3）急性生殖道炎癥。（4）子宮穿孔。（5）繼續宮內妊娠。（6）浸潤性宮頸癌。（7）生殖道結核，未經抗癆治療。（8）嚴重心、肺、肝、腎疾患。 5宮腔鏡下子宮圖像描述： .5.1正常子宮頸管、子宮腔圖像：子宮頸管為圓形或橢圓形的管

4、桶狀，管壁為淡紅色，一般為2.53cm,頸管內膜在增生早期管壁皺褶較少，在分泌期則皺褶多而深，生育年齡子宮頸管皺折表面覆蓋柔軟的頸管內膜，絕經后子宮頸管狹長，內膜萎縮壁光滑。 子宮腔：是一個宮頸管內口和兩個子宮角的輸卵管開口為解剖學標志、將宮腔劃分子宮側壁（從子宮頸管內口到一側的子宮角輸卵管開口之間），子宮前后壁（子宮底部到子宮頸管內口前后緣間），在膨宮較滿意的情況下，子宮腔呈一上寬下窄，橫徑大于前后徑，宮底部展平的立體腔隙。 第4頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三5.2宮內膜息肉：頸管內或宮腔內任何部位有單個或多個贅生物，與宮壁相連表面光滑，色澤與子宮內膜相似，可隨膨宮

5、液而飄動，有乳頭狀、指狀、圓錐狀、不隨著膨宮壓力的增大而展平或縮小。 5.3宮腔粘連：根據宮腔粘連不同部位，可分為單純性宮頸粘連和混合性宮頸、宮腔粘連、單純性宮腔粘連三類，宮腔內粘連又可根椐其粘連部位分為中央型（粘連帶位于宮腔的前后壁），周圍型（粘連帶位于子宮底或子宮側壁）根椐粘連帶的組織類型分為：內膜性、肌性和纖維結締組織性。單純性宮頸粘連宮頸管口可呈篩孔狀粘連。宮腔鏡下用分離鉗分離后可進入宮腔，宮腔形態正常。宮腔粘連時宮腔形態異常，可見宮腔內部分粘連，如宮角部粘連，前后壁粘連，宮腔全部粘連少見。 第5頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三5.4子宮縱隔：B超示子宮外形正常

6、，宮腔內有一縱隔自子宮底部延至宮頸外口處的縱隔，稱為完全性縱隔，若縱隔未達宮頸僅將宮腔一分為二，稱為不全縱隔或部分性縱隔，是因在胚胎發育過程中，雙側苗勒氏管融合后縱隔未吸收而造成的子宮畸形。宮腔下可見典型的鼻孔狀縱隔形態，縱隔深大于1cm時臨床上可出現反復流產、早產。 5.5子宮內膜增生癥：宮腔內多個乳頭狀隆起，質地柔軟，不隨膨宮壓力的增大而縮小或變形、也不隨膨宮液而飄動。病檢常為子宮內膜增生癥。 第6頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三5.6早期妊娠影像：孕6周胚泡附著部位多在子宮前壁、后壁，宮底、有時也可在子宮側壁形狀恰似一個小山丘，因發育很小很難在鏡下看清胚泡與子宮蛻

7、膜之間解部學移行區，只通過表面色澤變化進行判斷。孕7周胚泡呈半球形，胚泡與蛻膜的移行區幾乎呈直角，表面覆蓋的蛻膜呈淺絕色陰影。孕89周呈球型凸向宮腔、羊膜透明，囊胚附著在子宮前壁，恰似懸掛水滴凸向宮腔，位于后壁者似圓丘占據宮腔，很難看到子宮底，羊膜囊表面，呈白色斑塊狀。妊娠10周后可見胎兒身體。妊娠11周后胎兒運動增多羊膜囊變得更加透明、羊水多為清亮透明，更有利于觀察。 第7頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三5.7粘膜下子宮肌瘤：肌瘤可為單個，也可為多發。肌瘤的體積25%凸向宮腔表現為局部呈弧線型突出，肌瘤50%凸向宮腔可呈半球形的腫物，其肌瘤表面覆蓋的內膜與周圍正常內膜

8、相似光滑平整，表面色澤可呈白色或粉紅色。肌瘤體積75%凸向宮腔，則為近似球形的長橢圓腫物，若肌瘤全部凸向宮腔可見一球狀物或形似不規則的腫物位于宮腔，若肌瘤體完全脫離子宮壁突出宮腔達宮頸口或突入陰道，可在宮頸外口或陰道內見一腫物。僅有瘤蒂與子宮壁相連，瘤體表面內膜菲薄，透過菲薄的內膜可見樹枝狀血管和環形排列的平滑肌纖維。 5.8宮內節育器：可見宮腔內有圓形，宮形不銹鋼節育器和呈V形的愛母環，還有在宮頸外口可見節育器尾絲，宮腔內呈T形的節育器，還有外圈為圓形中間呈窗花形帶尾絲的母體樂等等。節育器位置正常時位于宮腔正中。若節育器移位可位于宮腔偏右、偏右或下移至子宮下段甚至到達宮頸內口。若節育器部分嵌

9、入子宮肌層為節育器嵌頓。 第8頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三5.9宮內殘留：可位于宮腔底部、前壁、后壁、以及宮角。色澤可呈紫紅色、黃色、灰黃色、白色。質地根據殘留時間長短、組織成分、有無機化，若殘留時間長、組織機化，組織為胎兒骨骼則組織較硬，且與子宮壁粘連，不宜取出。若時間短，組織為絨毛，未機化則組織較脆弱，宜取出。 6.宮腔鏡并發癥：(1)子宮穿孔。因此在置入宮腔鏡前必須查清子宮位置，在直視下邊觀察邊直入宮腔，避免盲目進入宮頸管、宮腔造成子宮穿孔。(2)宮頸、宮腔出血。(3)人流綜合征。(4)過度水化綜合征可因液體吸收量過大過多和過速、液體灌注壓過高、手術時間過長、

10、使用低滲灌注液引起以血容量過多和低血鈉為主要特征的臨床綜合征。(5)心腦綜合征。栓塞。(7)過敏反應。第9頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三輸卵管通液第10頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三 輸卵管通液是利用美藍液或生理鹽水自宮頸注入宮腔。再從宮腔流入輸卵管，根據推注藥液時阻力的大小及液體返流的情況，判斷輸卵管是否通暢。通過液體的一定壓力，使梗阻的輸卵管恢復通暢。（適應證）（1）各種原發或繼發不孕癥。（2）不孕癥手術后，預防粘連形成，測定手術效果。（3）疏通輸卵管輕度粘連。（4）治療性通液：于月經后37d開始，6次為一療程，每月作一療程。藥物為青霉素

11、40萬U，鏈霉素0.51g（均需先行過敏試驗）。透明質酸酶150U溶于生理鹽水1020ml中，3個療程后進一步造影檢查，以判定治療效果。第11頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三（禁忌癥）（1）月經周期紊亂尚未糾正。（2）盆腔存在生殖器腫瘤。（3）生殖器官炎癥：急性期或慢性反復發作期，藥物治療尚未控制。（4）全身狀況差，有嚴重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器病變，有禁忌的妊娠疾病者。（5）已明確為男方不孕者。（術前準備）（1）時間選擇：月經干凈后37d，術前3天禁性生活。（2）經各種檢查證實確未妊娠者。（3）術前查白帶常規，血、尿常規及體溫、血壓。第12頁，共20頁，2022年

12、，5月20日，1點15分，星期三（手術步驟） （1）排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外陰及陰道，鋪消毒手術巾。（2）雙合診檢查了解子宮大小，方位、質地、活動度、形態及與周圍臟器的關系，兩側附件有無異常。（3）安放窺器，暴露宮頸，消毒陰道及宮頸，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，向外牽拉，使子宮呈水平位。（4）以子宮探針順子宮方向輕輕探達宮底，測其深度并證實屈度及大小（5）檢查通液裝置完善無漏液。第13頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三（6）將子宮通液導管按探針檢測方向插入頸管，固定于事先選擇的深度，用組織鉗鉗夾宮頸前唇向外牽拉子宮頸，同時向內推進通液導管錐形頭，使二者緊密套合。以裝有20

13、ml溶液的注射器緩推注入液體，若20ml液體順利注入，無阻力，宮頸外無漏液，病人也無明顯不適，表示輸卵管通暢。（7）若遇阻力，稍加壓力，病人稍有腹部不適即可順利注入，宮頸外口無漏液，說明原有的粘連已分離或痙攣解除。（8）通液時，聽診器在下腹兩側可聽到液體自輸卵管傘端冒出之聲音。（9）當感阻力大，液體自宮頸外口溢出，腹部脹難忍，多為輸卵管完全不通。 第14頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三 （術中注意要點）（1）通液不可在月經剛剛干凈或宮腔仍有血性分泌物時進行。（2）通液總量不得超過20ml。（3）所通液體中可加美藍。（4）宮頸外口連接處需套緊，以防漏液。（術后處理）通液術

14、后2周內禁性生活，以防感染。第15頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三 以上是常規的對輸卵管通液的認識，根據我們的河南省商丘市民權縣中醫院不孕中心輸卵管專業小組十多年的臨床經驗來看該方法在輸卵管的診斷和治療方面并沒有多大的作用，下面我說一下原因，輸卵管通液是將一根管子通到被檢查者宮腔，然后通過管子注射藥水20ml，藥水一般是生理鹽水加上抗生素（一般是慶大霉素）。藥水從宮腔里流經輸卵管，最后到達盆腔。根據子宮腔僅能容納5ml容積的特點，如能順利無阻力地推注入全部20ml溶液，放松針管后又無液體回流入針筒，提示溶液已通過子宮腔、輸卵管腔進入腹腔中去，表明輸卵管通暢；如阻力很大，

15、放松針管后有10ml以上的溶液回流入針筒，表明輸卵管阻塞不通；如雖有阻力，尚能注入大部液體，僅有少量回流，表明輸卵管通而不暢。第16頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三 但是，由于整個過程都依靠醫生手動操作，完全依據主觀感覺判斷，不同的醫生操作時他用的力氣不同，感覺的自然也不一樣。另外與病人的個體差異也有關聯，有的病人子宮體積大有的體積小，那注入的藥液肯定也有差異，但是做通液看不到子宮體積的大小。不同的病人對疼痛的耐受程度也不一樣，因此也不能通過病人的感覺來判定輸卵管是否通暢，因此造成假陰性和假陽性的診斷結果較多。例如在輸卵管積水時，液體進入積水腔中，雖能順利注入20ml，

16、實際上輸卵管是不通的。也不能精確判斷到底是輸卵管單側堵塞（通暢）還是雙側堵塞，也不能具體到是哪個位置堵塞。而病人做檢查時心情的緊張也會影響檢查的結果。不少病人檢查時肌肉緊張引起輸卵管痙攣導致藥水打不過去，醫生感覺到注射阻力，也會得出假性不通的診斷結果。所以應用輸卵管通液的方法來判斷輸卵管通暢性是不可靠的。第17頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三輸卵管通液治療輸卵管也不是很好的方法，通液只對輕度的粘連有用，如果粘連是輕度的話在做子宮輸卵管造影時就能將它沖開了，造影都沒有通開的話，通液的原理在復通輸卵管上是完全一樣的,所以再進行多次的輸卵管通液治療是完全沒有什么作用的，而且反

17、復通液對輸卵管有害無益，一是反復通液可能破壞輸卵管自身的蠕動能力和纖毛的擺動能力。二是，每做一次通液就增加了一次感染的機會，尤其是消毒不嚴格的情況下很多原本輸卵管不是很嚴重的做通液后可能進一步加重。但由于輸卵管通液是用一只導管把液體注入宮腔，宮腔體積和表面積較導管和輸卵管腔的橫斷面積大得多，根據流體動力學原理，壓強等于受力面積分之壓力。所以說注入液體到輸卵管內的壓力非常有限。治療作用非常有限。同時用此 第18頁，共20頁，2022年，5月20日，1點15分，星期三方法由于是一種盲通,無法直觀了解輸卵管的通暢性,輸卵管通液檢查對于輸卵管是否通暢的正確率非常差，只有不足50%的正確診斷率，即便是無返流，也不能確定是兩條都通暢，還是只有一條通暢，還有輸卵管積水和一定的壓力下液體可通過子宮內膜開放的血管進入體循環等均能造成通暢的假象；如有返流有不能確定阻塞的部位和程度，已經被輸卵管專業醫生長廢止多年。在河南省商丘市民權縣中醫院不孕中心輸卵管專業小組此種檢查方法已被子宮輸卵管造影檢查完全替