1、 腰椎間盤突出癥定義：腰椎間盤突出癥是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內，導致相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰5-骶1發病率最高，約占95%。 1腰椎間盤突出圖片2 二、病因（一）、基本病因1、腰椎間盤的退行性改變是基本病因；2、損傷；3、椎間盤自身解剖因素的弱點；4、遺傳因素；5.腰骶先天異常；3（二）誘發因素在椎間盤退行性變的基礎上，某種可誘發椎間隙壓力突然升高的因素可致髓

2、核突出。常見的誘發因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等。4三、臨床分型及病理1.膨隆型：纖維環部分破裂，而表層尚完整，此時髓核因壓力而向椎管內局限性隆起，但表面光滑。這一類型經保守治療大多可緩解或治愈 。 2.突出型：纖維環完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術治療。 53.脫垂游離型破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內或完全游離。此型不單可引起神經根癥狀，還容易導致馬尾神經癥狀，非手術治療往往無效。4.Schmorl結節（許莫氏結節）髓核經上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質骨內，一般僅有腰痛，無神經根癥狀，多不需要手術治療。6四、

3、臨床表現（一）：臨床癥狀1、腰痛；2、下肢放射痛；3、馬尾神經癥狀；7（二）腰椎間盤突出癥的體征1.一般體征 (1 ) 腰椎側凸 ； （2）腰部活動受限 （3) 壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣 ；2.特殊體征 （1）直腿抬高試驗及加強試驗 ； （2）股神經牽拉試驗 3.神經系統表現（1）感覺障礙 ；（2)肌力下降 ；(3)反射改變 ；8直腿抬高試驗及加強試驗 患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經根有4mm滑動度，下肢抬高到6070始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60以內即可出現坐骨神經痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，

4、這時再被動屈曲患側踝關節，再次誘發放射痛稱為加強試驗陽性。有時因髓核較大，抬高健側下肢也可牽拉硬脊膜誘發患側坐骨神經產生放射痛。9直腿抬高試驗10股神經牽拉試驗11五、檢查1.腰椎X線平片單純X線平片不能直接反應是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側凸。此外，X線平片可以發現有無結核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。12 2.CT檢查可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態和神經根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普

5、遍采用。133.磁共振（MRI）檢查MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態及其與硬膜囊、神經根等周圍組織的關系，另外可鑒別是否存在椎管內其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。144.其他電生理檢查（肌電圖、神經傳導速度與誘發電位）可協助確定神經損害的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。15六、治療1.非手術療法腰椎間盤突出癥大多數病人可以經非手術治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織

6、回復原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經根的相對位置或部分回納，減輕對神經根的壓迫，松解神經根的粘連，消除神經根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術治療主要適用于：年輕、初次發作或病程較短者；癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；影像學檢查無明顯椎管狹窄。16（1）絕對臥床休息初次發作時，應嚴格臥床休息，強調大、小便均不應下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但較難堅持。緩解后，應加強腰背肌鍛煉，以減少復發的幾率。17（2）牽引治療采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經根的刺激和壓迫，

7、需要專業醫生指導下進行 ；18（3）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內壓力，但注意暴力推拿按摩可以導致病情加重，應慎重。19（4）皮質激素硬膜外注射皮質激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經根周圍炎癥和粘連。一般采用長效皮質類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個療程，24周后可再用一個療程。20（5）髓核化學溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環，而不損害神經根，以降低椎間盤內壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產生過敏反應的風險。212.經皮髓核切吸術/髓核激光氣化術通過特殊器械在X線監視下進入椎間隙

8、，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內壓力達到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內者。223.手術治療（1）手術適應證 病史超過三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經常復發且疼痛較重者；首次發作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；合并馬尾神經受壓表現；出現單根神經根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；合并椎管狹窄者。（2）手術方法 經后路腰背部切口，部分椎板和關節突切除，或經椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除后，經硬脊膜外或硬脊膜內椎間盤切除。合并腰椎不穩、腰椎管狹窄者

9、，需要同時行脊柱融合術。近年來，顯微椎間盤摘除、顯微內鏡下椎間盤摘除、經皮椎間孔鏡下椎間盤摘除等微創外科技術使手術損傷減小，取得了良好的效果。23七、中醫辨證治療 -辨證分型1氣滯血瘀： 患者一般可有明顯外傷史。傷后即感腰部不能活動，疼痛難忍，脊柱側彎。腰4.5或腰5骶1一側有明顯壓痛點，并向下肢放射，咳嗽加重；后期可見下肢疼痛麻木，甚至肌肉萎縮，直腿抬高試驗陽性。舌質紫暗，脈澀弦數。此為受傷后，氣血瘀阻經絡，氣血運行不暢，不通則痛。242風寒濕：無明顯外傷史，病因不明顯，逐漸感到腰部伴下肢重著疼痛，轉側不利。漸漸加重，脊柱側彎，亦有椎旁壓痛及放射痛。遇天氣變化時，疼痛加重。苔白膩脈沉緩。此屬

10、風寒濕之邪所致。253腎虛：患者素體稟賦不足，或長期患有慢性病，以致腎臟精血虧損，無以滋養經脈，出現腰腿疼痛，酸重無力，纏綿數年，時輕時重。屬腎陽虛者，伴有畏寒肢冷，面色浮白，尿后余瀝甚則不禁，氣喘；屬腎陰虛者，多有頭暈目眩，耳鳴耳聾，面部潮紅，口干咽燥，五心煩熱等。 26中醫辨證治療 -辨證論治1氣滯血瘀：治法：活血化瘀，行氣止痛。方藥；和營止痛湯、身痛逐瘀湯加減。2風寒濕：治法：驅風散寒兼以化濕，方藥：可選用獨活寄生湯。3腎虛：治法：重補腎陰，壯腎陽，填精補髓，強筋壯骨。方藥：腎陽虛者可用右歸飲，腎陰虛者可用左歸飲。應用時可加活血化瘀之品，如地龍、紅花之類。27中醫辨證治療 -針灸治療1體

11、針：常用穴：腎俞、白環俞、環跳、承扶、殷門、委中、陽陵泉、華佗夾脊穴。方法：每次選用35個穴位，用瀉法。選穴以常用穴為主，根據其疼痛可加夾脊穴、阿是穴及循經取穴。2耳針：常用穴：坐骨、腎上腺、臀、神門、腰椎、骶椎。方法用中強刺激，留針1010分鐘。針刺療法取腎俞、環跳、委中等穴，每日1次，10次為一療程。28中醫辨證治療 -推拿治療推拿手法可使突出的髓核部分還納；解除肌肉痙攣、調整腰椎間盤與神經根的位置關系、松解神經根粘連、恢復正常的腰椎解剖序列，從而達到治療目的。常用手法如下：1組合手法：如點、壓、揉、推、搖、抖、扳腿、側板等。（1)揉摩法：患者俯臥，術者立其身旁，以雙手拇指和手掌自肩部起循

12、脊柱兩側足太陽膀胱經路線自上而下，揉摩脊筋，過承扶穴后改用揉捏，下至殷門、委中而過承山穴，重復3次。（2)按壓法：術者雙手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自第1胸推開始，沿督脈向下按壓至腰骶部，左手在按壓時稍向足側用力，反復3遍。再以拇指點按腰陽關、命門、腎俞、志室、居髎、環跳、承扶、委中等穴29。（3)滾法：術者于背腰部督脈和足太陽膀胱經，自上而下施行滾法，直至下肢承山穴以下，反復3次。重點在下腰部，可反復多次。（4)抖法：患者俯臥，雙手把住床頭，術者立于患者足側，雙手握住患者雙踝，在用力牽引的基礎上，進行上下抖動，左手掌揉按下腰部，反復進行23次。（5)斜板法：患者側臥，臥側下肢伸直，另一

13、下肢屈曲放在對側小腿上部。術者站在患者背后，一手扶住病人髂骨后外緣，另一手扶住病人肩前方。同時拉肩向后，推髂骨向前，使腰部扭轉，有時可聽到或感覺到咔嗒響聲。（6)滾搖：病人仰臥，兩髖膝屈曲，使膝盡量靠近腹部。術者一手扶兩膝部，一手挾兩踝部，將腰部旋轉滾動。并將雙下肢用力牽拉，使之伸直。推拿按摩后病人多感舒適輕松，癥狀減輕。302牽引按壓法：患者俯臥，兩助手對抗牽引腰部，術者用手掌或指胺按壓椎旁壓痛點，按壓力量從輕到重。3單腿后伸壓腰法：此法緊按上法進行，在對抗牽引腰部按壓同時，將患側下肢上下起落數十次。314旋轉手法：有坐位手法和臥位手法兩種。坐姿手法：患者坐于無靠背的方凳上，兩腳分開，一助手固定患者雙大腿。術者坐于患者身后，以棘突向右偏為例術者右上肢從患者右腋下通過，將手掌置于患者頸后并扶持