1、產婦ARDS救治-醫學精品產婦ARDS救治-醫學精品主訴女性，27歲剖宮產術后3年，停經34+5周，氣促、胸悶3天。主訴女性，27歲現病史患者于3年前因“胎位不正”行剖宮產術。今停經34+5周，3天前患者無明顯誘因出現氣促、胸悶、呼吸困難，伴咳嗽、咳痰，1天發熱，體溫最高達38.5，就診安海醫院，予物理降溫及抗感染治療（具體不詳）后體溫稍下降。今為進一步治療，急診我院，急診以“G2P1 34+5周妊娠ROA，呼吸困難、發熱原因待查，疤痕子宮”收入院。現病史患者于3年前因“胎位不正”行剖宮產術。今停經34+5周入院查體 T：37.7，P：120次/分，R：20次/分，Bp：122/70mmHg。

2、 平車送入院，神清楚，呼吸急促，雙肺可聞及散在濕性羅音，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹膨隆，下腹可見長約14cm的陳舊性手術疤痕，無壓痛。雙下肢無水腫。入院查體 T：37.7，P：120次/分，3.4 00:10血紅蛋白90g/l、中性粒細胞比值89.1%、血小板計數173109/L、白細胞計數6.39109/L。3.4 00:10血紅蛋白90g/l、中性粒細胞比值89入院診斷G2P1 34+6周妊娠ROA 呼吸困難、發熱原因待查：大葉性肺炎羊水過少 疤痕子宮入院診斷G2P1 34+6周妊娠ROA 3.5 5:06患者呼吸困難加重，繼續待產可能出現胎兒窘迫、宮內感染、胎死宮內、敗血癥等

3、。家屬要求立即剖宮產終止妊娠3.5 5:06患者呼吸困難加重，繼續待產可能出現胎兒窘迫3.5 5:52術后入住中心ICU 起病急、進展快，白細胞水平不高，淋巴細胞計數低，有發熱、全身酸痛，可予奧斯他韋75mg bid。PCT高，有黃痰，可予“莫西沙星”+“美羅培南”重拳猛擊及早控制感染。靜脈激素預防ARDS。3.5 5:52術后入住中心ICU 起病急、進展快，白細胞3.5 8：00無創BIPAP呼吸機輔助呼吸，PEEP8mmHg，給氧濃度100%，SPO2波動在79-94%左右。血氣分析：氧飽和度86.7%、二氧化碳分壓49.5mmHg、氧分壓61.1mmHg、PH值7.228、標準碳酸氫根1

4、8.2mmol/l。目前氧合指數61.1。3.5 8：00無創BIPAP呼吸機輔助呼吸，PEEP8m3.5 10:56胸片：雙肺見斑片狀高密度影，較前范圍增大，肺門影模糊。右側膈面及肋膈角顯示不清，左側膈面及肋膈角尚清楚補充診斷考慮：1.重癥肺炎，型呼吸衰竭，2.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)3.5 10:56胸片：雙肺見斑片狀高密度影，較前范圍增大3.5 床邊胸片提示：雙肺肺炎，右肺呈大片狀炎癥影考慮患者ARDS，12:00給予地塞米松10mg靜推。不能配合耐受無創通氣，給予經口氣管插管行機械通氣，但患者仍躁動，加用咪達唑侖3mg+芬太尼0.03mg鎮靜，立即接呼吸機SIMV模式輔助呼吸，給

5、氧濃度100%，潮氣量380-420ml，PEEP8-11mmHg。3.5 床邊胸片提示：雙肺肺炎，右肺呈大片狀炎癥影考慮患2019-03-05 15:00氣道分泌物可見較多粉紅色泡沫痰，考慮合并急性心衰，予西地蘭強心。留置胃管胃腸減壓呈血性液體，考慮應激性潰瘍，給予暫禁食，加強抑酸治療。2019-03-05 15:00氣道分泌物可見較多粉紅色泡沫014-03-05 16:50氣管插管，BIPAP模式機控，人機對抗明顯，已使用咪達唑侖靜脈鎮靜，泵注量10mg/h，SPO2為63%，羅庫溴胺20mg靜推，使用后更改通氣模式為IPPV014-03-05 16:502019-03-05 18:00

6、給予肌松藥后，IPPV模式，自主暫時阻斷，SPO2波動在82%(較前略回升)，但氧合仍不理想，復查血氣分析：氧飽和度75.8%、二氧化碳分壓42.6mmHg、氧分壓43.6mmHg、PH值7.323血氣分析結果進一步惡化。考慮患者ARDS病情加重，合并急性心功能不全，有行持續性血液凈化治療指征(改善內環境，平穩脫水，清除炎癥介質)。2019-03-05 18:002019-03-06 09:18繼續維持持續性血濾后，血氣分析結果明顯改善，氧合指數逐漸回升無明顯人機對抗表現，停用肌松藥，鎮靜藥逐漸調整劑量。配合輸注白蛋白治療(今日繼續維持30g/d白蛋白輸注)，以減少肺水。繼續給予地塞米松5mg

7、/d*2天抗炎。2019-03-06 09:18繼續維持持續性血濾后，血氣分3.6 20:453.6 20:452019-03-08 08:32持續呼吸機BIPAP模式輔助呼吸，給氧濃度下調至50%，吸氣壓力24mmHg，PEEP12mmHg，SPO2波動在95%-98%持續CRRT治療。CVP波動在9-12cm水柱。24小時入量2710ml，出量4854ml(尿量330ml，CRRT超濾4364ml，陰道出血10ml，胃腸減壓100ml，右胸腔引流50ml)。2019-03-08 08:323.8 11:003.8 11:002019-03-09 09:27體溫波動在37.0-38.0血常規

8、：淋巴細胞比值9.0%、中性粒細胞比值66.0%、白細胞計數14.95109/L。C-反應蛋白112.79mg/l逐步下調呼吸機支持水平，昨日開始心率增快趨勢，CVP較前略回降，CRRT治療上繼續減少脫水量，以清除炎癥介質為主。2019-03-09 09:273.93.92019-03-10 10:23持續呼吸機BIPAP模式輔助呼吸，給氧濃度下調至35%-40%，吸氣壓力20-16mmHg，PEEP11-7mmHg，SPO2波動在94%-99%，白細胞計數17.13*109/L。C-反應蛋白104.19mg/l給予停用莫西沙星，改用萬古霉素針對G+球菌抗感染，并繼續維持美羅培南+甲硝唑針對G

9、-桿菌和厭氧菌廣譜覆蓋抗感染。腸蠕動可，自訴有排氣，今日可開放胃腸道，先予溫糖鹽水胃管入，促進腸功能恢復。2019-03-10 10:233.113.112019-03-11 11:32停用鎮靜藥訴饑餓感，肛門排氣，可開始給予腸內營養劑逐步開放胃腸道營養，輔以腸外營養支持。調整抗感染方案后，血白細胞水平和CRP有回降趨勢，發熱程度減輕肌酐和尿素氮水平有持續走高趨勢，故萬古霉素暫維持半量給予，動態監測腎功能。呼吸機支持條件相對低，逐步調整為CPAP模式輔助呼吸，鍛煉自主呼吸，準備盡早脫離呼吸機。停升壓藥(去甲腎上腺素)。繼續補充白蛋白促進肺水排出。適當加強利尿處理2019-03-11 11:32

10、3.13.10:00停呼吸機，拔除氣管導管給予無創BIPAP呼吸機輔助呼吸，給氧濃度50%-40%。血常規：紅細胞壓積24.9%、血紅蛋白77g/l、淋巴細胞比值6.8%、中性粒細胞比值87.5%、血小板計數691109/L、紅細胞計數2.721012/L、白細胞計數16.38109/L。C-反應蛋白103.35mg/l抗厭氧菌的甲硝唑改為口服0.2g tid。腎功能尚可，萬古霉素抗G+球菌的加量至1g/q12h。頭孢哌酮/舒巴坦抗非發酵菌加量至3g/q8h。患者纖維蛋白原高、血小板計數高，給予低分子肝素抗凝治療。3.13.10:00停呼吸機，拔除氣管導管給予無創BIPAP3.133.1320

11、19-03-14 09:44 體溫最高升到39.0，血常規：淋巴細胞比值6.7%、中性粒細胞比值86.9%、白細胞計數17.79109/L。C-反應蛋白196.76mg/l、膽堿酯酶3010u/l、降鈣素原18.46ng/ml。降鈣素原和CRP突發升高，已抽血培養。給予查痰涂片找真菌、痰細菌和真菌培養、G-試驗。經驗性伏立康唑抗真菌治療。嘗試脫無創呼吸機，改面罩給氧，2019-03-14 09:443.163.162019-03-16 09:07聯合伏立康唑抗真菌治療3天后，未再出現發熱，體溫波動在36.5-36.9。血常規：淋巴細胞比值13.9%、中性粒細胞比值79.7%、白細胞計數12.3

12、1109/L。C-反應蛋白60.86mg/l、膽堿酯酶3553u/l、降鈣素原6.03ng/ml。2019-03-16 09:073.183.183.213.213.213.213.213.212019-03-24 08:1224小時體溫正常雙鼻導管給氧3L/min，SPO2波動在94%-98%。血壓波動相對穩定，心率波動在86-117次/分。24小時入量2367ml，出量3450ml(尿量3050ml）血常規：血紅蛋白88g/l、淋巴細胞比值14.8%、中性粒細胞比值73.4%、血小板計數616109/L、白細胞計數7.79109/L。鼓勵患者下床活動，鍛煉肺活量，積極咳痰。2019-03-24 08:1224小時體溫正常4.84.84.84.8產婦ARDS救治-醫學精品產婦ARDS救治-醫學精品產婦ARDS救治-醫學精品產婦ARDS救治-醫學精品產婦ARDS救治-醫學精品產婦ARD