1、淺談個案報(bào)道的書寫臨床藥學(xué)室 計(jì)成2009/12/17Contents病案的來源123個案的格式 文章發(fā)表病案的來源嚴(yán)重不良反應(yīng)琥珀酰明膠引起過敏性休克 丹參注射液致肝損害1例 小劑量甲磺酸溴隱亭致肝損害1例口服復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片致高脂血癥合并急性胰腺炎1例甲巰咪唑致粒細(xì)胞缺乏死亡1例 復(fù)方泛影葡胺致全身痙攣性抽搐1例新的不良反應(yīng)賽庚啶致空間定向功能障礙1例 黃熱減毒活疫苗接種致高血糖1例氟西汀致蛋白尿1例注射用血凝酶致精神障礙1例口服阿卡波糖片致心律失常1例曲馬多致5-羥色胺綜合征1例個案的格式題 目病史描述和用藥史案例討論處理意見題 目新穎：黃熱減毒活疫苗接種致高血糖1例注射用血凝酶致精神

2、障礙1例用詞準(zhǔn)確：小劑量甲磺酸溴隱亭致肝損害1例甲巰咪唑致粒細(xì)胞缺乏死亡1例診斷明確：賽庚啶致空間定向功能障礙1例曲馬多致5-羥色胺綜合征1例舉例患者，女，22歲，既往無結(jié)核、傷寒等傳染病史，無食物、藥物過敏史，無胰腺炎、高脂血癥、糖尿病等病史，平時飲食清淡，無吸煙、飲酒，無高脂血癥、糖尿病家族史。7歲時曾患“黃疸型肝炎”，已治愈。2008年11月15日，因月經(jīng)不調(diào)被診斷為“多囊卵巢綜合癥”，故服用復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片每日一次, 每次1片，晨服，期間患者未進(jìn)行隨診。2008年12月16日，患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣喘，伴乏力、厭食、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，對癥處理后，癥狀無明顯改善，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

3、就診，入院當(dāng)晚出現(xiàn)神志欠清，查隨機(jī)血糖大于33.3mmol/l，血壓低至測不出，查尿酮體+，尿糖+，WBC 32.5109/L，N 91.4%，甘油三酯（TG）23.39mmol/L，膽固醇（TC）42.28mmol/L,血?dú)夥治鯬H 7.05，PCO2 18.0mmHg，BE -26mmol/L，心率120次/分，診斷為糖尿病酮癥酸中毒，高脂血癥，予停用復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片，并進(jìn)行降糖、補(bǔ)液、糾酸、抗感染等治療后神志轉(zhuǎn)清，空腹血糖控制在79mmol/L，血壓穩(wěn)定，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至我院。入院查體：T 39.1，P 135次/分，R 34次/分，BP 95/61mmHg，SPO2 93。神志清，精

4、神可，全身皮膚、粘膜未見黃染，口唇無紫紺，肝頸靜脈回流征陰性，右鎖骨下深靜脈置管一根在位通暢，雙肺呼吸音粗。心率135次/分，律齊。腹軟，無壓痛，肝肋下5cm，劍突下4cm，肝區(qū)叩擊痛陽性，Murphy征陰性，移動性濁音陰性。輔助檢查：TG 17.87mmol/l，TC 15.67mmol/l；血淀粉酶 146U/L，抗胰蛋白酶 7.6g/l，脂肪酶 349U/L；腹部CT：胰腺炎可能，重度脂肪肝，雙側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全；心電圖，糞常規(guī)，肝、腎功能未見明顯異常。入院診斷：糖尿病酮癥酸中毒；2型糖尿病；高脂血癥；重度脂肪肝；胰腺炎；多囊卵巢綜合癥。用藥史描述格式固定：治療過程：針對目前疾病

5、的治療，尤為用 藥；不良反應(yīng)過程：ADR發(fā)生前后的情況，特別詳細(xì)；處理過程：針對本次ADR的處理。舉例患者入院后予監(jiān)測血壓，血糖，血、尿常規(guī)，并予禁食、補(bǔ)液、抗感染、胰島素降糖，并于12月21日進(jìn)行血漿置換以清除血脂。此后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，體溫明顯下降，12月25日，復(fù)查尿糖陰性，尿酮陰性，WBC 9.6109/L ，N 80%，血淀粉酶：62u/l，脂肪酶447u/l。TG降至4.76 mmol/l，予非諾貝特膠囊降脂。繼予降糖、抗感染治療，2009年1月3日，患者病情已明顯好轉(zhuǎn)，查抗胰蛋白酶3.5g/l，脂肪酶308u/l；TG 3.57mmol/l，TC 7.26mmol/l，已較前明顯

6、好轉(zhuǎn)；1月6日，查空腹血糖6.5 mmol/l，餐后血糖7.8mmol/l；肝纖指標(biāo)未見明顯異常，上腹部MR：肝、膽、胰未見明顯異常，排除了脂肪肝的可能。1月8日，鑒于患者胰腺炎、高脂血癥已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，血糖控制平穩(wěn)，故準(zhǔn)其出院，院外隨訪血糖、血脂。病例討論（重點(diǎn)）黃金分割點(diǎn)：1. 藥物治療與藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)在時間上應(yīng)有合理的先后關(guān)系（時序性）2. 符合藥物的藥理作用特征，并可排除藥物以外因素造成的可能性3. 有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道4. 去激發(fā)(dechallenge)反應(yīng)5. 再激發(fā)（rechallenge）反應(yīng)6. 病人用藥史7. 應(yīng)用安慰劑藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)肯定很可能可能可疑不可能

7、合理的時間順序是是是是否已知的藥物反應(yīng)類型是是是否否去激發(fā)可以改善是是難以判定難以判定否再激發(fā)重現(xiàn)是不明不明不明否反應(yīng)可用其他因素解釋否否難以判定難以判定是舉例急性胰腺炎發(fā)作的病因較復(fù)雜，臨床最常見者有膽源性、酗酒、高脂血癥、藥物等。口服含雌、孕激素避孕藥可使血中脂肪微粒凝集,栓塞胰腺,致胰酶作用于乳糜微粒,釋放出大量脂肪酸,繼發(fā)胰腺局部毛細(xì)血管和腺泡損害而導(dǎo)致急性胰腺炎。同時口服避孕藥又可直接升高血脂,尤其是甘油三酯，高甘油三酯血癥可導(dǎo)致或加重急性胰腺炎，同時急性胰腺炎又可因全身應(yīng)激反應(yīng)及胰島功能受損導(dǎo)致一過性高甘油三酯血癥，加重胰腺損害。復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片為口服避孕藥物，也可用于治療婦女雄

8、激素依賴性疾病，例如痤瘡，多囊卵巢綜合征等。其主要的不良反應(yīng)為乳房疼痛、頭痛、性欲改變、惡心、嘔吐、肝功能異常、甘油三酯升高等。本例患者既往未曾使用過復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片，無胰腺炎、高脂血癥、糖尿病等病史。該患者平時飲食清淡，無吸煙、飲酒，無高脂血癥家族史。此次在連續(xù)給予復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮1月后，無明顯誘因出現(xiàn)重度高脂血癥合并急性胰腺炎，并導(dǎo)致胰島功能受損，發(fā)生了酮癥酸中毒；停用該藥后，經(jīng)過對癥治療，高脂血癥、胰腺炎病情明顯好轉(zhuǎn)。故考慮該患者的高脂血癥合并胰腺炎與口服復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮有關(guān)。參考文獻(xiàn)最不重要的卻很重要1. 近年發(fā)表、較權(quán)威的文獻(xiàn)2. 符合本雜志的格式要求3 部分雜志需要參考本雜志文獻(xiàn)

9、 在參考文獻(xiàn)中，下一條文獻(xiàn)與上條相同的項(xiàng)目，應(yīng)一一重復(fù)著錄，不宜用“同上”、“Ibid”等。文獻(xiàn)內(nèi)的標(biāo)點(diǎn)符號要嚴(yán)格按本刊要求；中文參考文獻(xiàn)中的句號不是空心圈，而是黑點(diǎn)。期刊作者.文題文獻(xiàn)類型.刊名，年，卷（期）：起頁.例：吳琳華，孫考祥，黃海燕，等.抗肝炎病毒沖劑的研制與臨床應(yīng)用J.中國藥房，1997，8（6）：260.Ding G S，Jing WD，Li JT，et al.Development of clinical pharmacology in the peoples republic of chinaJ.Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol，1985，

10、23，（Suppl1）：S29.書籍作者.書名文獻(xiàn)類型.卷.版次.出版地：出版者，年：起頁止頁.或作者（指篇或章節(jié)作者）.題目.見：主編者.書名文獻(xiàn)類型.卷.版次.出版地：出版者，年：起頁止頁.例：魏樹禮.滅菌法.見：奚念朱，顧學(xué)求主編.藥劑學(xué)M.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：164174.Carson JL，Strom BL，Morse ML.Medicaid Date Bases.In：Strom BL，ed.PharmacoepidemiologyM.New York：Churchill Liringstone，1989：173187.完美的文章題 目病史描述和用藥史案例討論處理意見發(fā)表 準(zhǔn)備發(fā)表（果子已結(jié)成，還不知能不