1、PAGE 24PAGE 51（様式 1） eq oad(北見(jiàn)市中中小企業(yè)融資資制度申請(qǐng)書書,)平成年月月日北 見(jiàn) 市 長(zhǎng)小谷谷毎彥様住所所申請(qǐng)者者 企業(yè)名代表者者名 印 （電話）北見(jiàn)市中小企企業(yè)融資制度度要綱基資金融資受、次次関関係書類添添申請(qǐng)。業(yè) 種 eq oad(資金使途,)資 本 金金 萬(wàn)円 eq oad(融資金額,) 萬(wàn)円創(chuàng)業(yè)年月日 年月日日融資希望日 平成 年年 月 日 eq oad(従業(yè)員數(shù),) 人 eq oad(返済期間,) 月（據(jù)置月）最近年営営業(yè)狀況 期間 eq oad(取扱品目,) 売上生産産高自 平成 年 月 日至 平成 年 月 日 萬(wàn)円自平成 年 月 日至平成 年 月

2、日 萬(wàn)円連帯保証人 氏 名名年齢 住 所 職 業(yè)擔(dān)保所在地 物件名融資希望金融機(jī)機(jī)関添付資料法人登記簿謄本本 決算書（年分）見(jiàn)積書又契約約書（設(shè)備資資金場(chǎng)合） 図面（新増改築築行場(chǎng)場(chǎng)合）（環(huán)環(huán)境改善資金金、機(jī)械情情報(bào)技術(shù)等導(dǎo)導(dǎo)入資金、工工業(yè)等振興促促進(jìn)資金場(chǎng)場(chǎng)合）確認(rèn)書調(diào)調(diào)書（経営安安定資金経経営體質(zhì)強(qiáng)化化特別資金場(chǎng)合）計(jì)畫書（小小口資金、一一般資金、経経営安定資金金除）市環(huán)境課又又消防本部部証明書（環(huán)環(huán)境改善資金金公害防止止、防災(zāi)施設(shè)設(shè)場(chǎng)合）組合員名簿（協(xié)協(xié)同組合等場(chǎng)合）北見(jiàn)市発行納納稅証明書（様式 2） eq oad(経営安定資資金融資係係確認(rèn)書,)平平成年月日日北 見(jiàn) 市 長(zhǎng)小谷毎毎彥様

3、住住所 申請(qǐng)者企業(yè)名 代表者名印経営安定資金金融資対象該當(dāng)者確確認(rèn)書申請(qǐng)請(qǐng)。下記（確認(rèn)區(qū)分分）付、各各該當(dāng)欄記記載願(yuàn)。（確認(rèn)區(qū)分）売上減少係確認(rèn) 売上高（建設(shè)設(shè)業(yè)完成工事事高） 100 ：最近月間又年間売売上高（年月年月）千円 ：期期間対応前年同時(shí)時(shí)期売上高高千円倒産企業(yè)係確認(rèn)倒産企業(yè)名倒産年月日平成年月日日倒産企業(yè)対債権額金額債権內(nèi)內(nèi)容売掛金前渡金合計(jì)金融機(jī)関経営破綻係確認(rèn)破綻金融機(jī)機(jī)関名借入金額萬(wàn)円従業(yè)員數(shù)増加係確認(rèn)従業(yè)員増加數(shù)數(shù)（ ）人現(xiàn)在（平成年月月日）人（）前年人人（）添付資料売上高減少確確認(rèn)書書類、売売上確認(rèn)月次試試算表等寫寫添付。倒産企業(yè)係債権額確確認(rèn)書書類、受受領(lǐng)手形、請(qǐng)請(qǐng)求書

4、等寫寫添付。経営破綻金金融機(jī)関取取引書類、償還予予定表、借入入金內(nèi)訳書書等寫添付。従業(yè)員數(shù)増加加確認(rèn)書類、賃金臺(tái)臺(tái)帳、従業(yè)員員名簿等寫寫添付。北見(jiàn)市発行納稅証明明書（様式 3）資金融資係計(jì)畫書書平平成年月日日北 見(jiàn) 市 長(zhǎng)小谷毎毎彥様住所申請(qǐng)請(qǐng)者 企業(yè)名代表表者名印資金係係計(jì)畫書申請(qǐng)。資金使途目的的（詳）資金貸付付受設(shè)備備計(jì)畫(1)設(shè)備設(shè)置場(chǎng)所(2)設(shè)置予予定年月日年月日日年月日日(3)設(shè) 備備 內(nèi) 容 名 稱 內(nèi) 容（ 構(gòu) 造 ） 金金 額（ 萬(wàn) 円 ）土地 建物（新築増築改築築）他 合合 計(jì)資金調(diào)達(dá)方法科目 金額額科目 金額額 自 己 資 金 本 資 金 萬(wàn)円 萬(wàn)円 萬(wàn)円 萬(wàn)円 萬(wàn)円 萬(wàn)円

5、合計(jì) 萬(wàn)円北見(jiàn)市発行行納稅証証明書添付付。（様式 4）起業(yè)化新分野野進(jìn)出支援資資金係計(jì)計(jì)畫書平平成年月日日北 見(jiàn) 市 長(zhǎng)小谷毎毎彥様住住所申申請(qǐng)者 企業(yè)名代代表者名印起業(yè)化新新分野進(jìn)出支支援資金係係計(jì)畫書申請(qǐng)。計(jì)畫概要下下記付、各各該當(dāng)欄記記載願(yuàn)。新規(guī)開(kāi)業(yè)（年未満含含）係計(jì)畫書 商 號(hào) 等事業(yè)所所在地 業(yè) 種種資格許認(rèn)可 従 業(yè) 員開(kāi)業(yè)日（予定）新商品新技術(shù)術(shù)開(kāi)発計(jì)畫書（事業(yè)內(nèi)容）（事業(yè)期間） 平成 年月日日平成年月日（事業(yè)効果）新分野進(jìn)出出係計(jì)畫畫書現(xiàn)在業(yè)種業(yè)界動(dòng)向新分分野業(yè)種業(yè)界動(dòng)向（新分野進(jìn)出計(jì)畫概要）(2)投資計(jì)畫畫資 金 使使 途 金 額額資 金 使使 途 金 額額設(shè)備資金 萬(wàn)円運(yùn)転

6、資金 萬(wàn)円 萬(wàn)円 萬(wàn)円 萬(wàn)円 萬(wàn)円 萬(wàn)円 萬(wàn)円 萬(wàn)円 運(yùn)転資資金合計(jì) 萬(wàn)円 設(shè) 備 資 金 合 計(jì) 萬(wàn)円合計(jì) 萬(wàn)円(3)資金調(diào)達(dá)達(dá)計(jì)畫 自 己 資 金萬(wàn)円 他 萬(wàn)円円 本 資 金 萬(wàn)円 合 計(jì) 萬(wàn)円円(4)損益計(jì)算算書 初年度 年度 年度 備 考 売 上 高高 売上原価売上総利益（） 費(fèi) 用人 件 費(fèi)費(fèi)減価償卻費(fèi)支 払 利 息息他経費(fèi)差引利益（）(5)資金収支支計(jì)畫書 調(diào)達(dá)利益留保減価償卻費(fèi)借 入 金 運(yùn) 用用借入金返済設(shè)備投資 他過(guò)不足（） 過(guò) 不 足 累 計(jì)経営體體質(zhì)強(qiáng)化特別別資金係調(diào)書平平成年月日日 住所所申請(qǐng)者 企業(yè)名 代表者名名印 融資対象要件確認(rèn)（該當(dāng)當(dāng)番號(hào)印付、該該當(dāng)欄記入入願(yuàn)。

7、）売上減少係確認(rèn)売上高（建設(shè)設(shè)業(yè)完成工事事高）100 ：最近近月間又又年間売上高（年月年月） 千千円 ：期間対応応前年同同時(shí)期売上上高千円純利益額(1)又売上高高経常利益率率(2)悪化係確認(rèn) (1) ：最近決決算期純利益額額（ 年月月年月月） 千円 ：期間間対応前年同時(shí)期期純利益額額 千円 (2) ：最近決決算期売上高経経常利益率（ 年月年月） ：期間対応応前年同同時(shí)期売上上高経常利益益率（売上高経常常利益率経経常利益売上高 100）最近取引條件件悪化又金融機(jī)関取引狀況況変化係確認(rèn)內(nèi)容具體的的記入：関連企業(yè)倒産産係確認(rèn)認(rèn)倒産企業(yè)名、倒倒産月日、債債権額內(nèi)容具體的記記入：設(shè)備資金人員員確保係確認(rèn)

8、現(xiàn)在（年月日日）人人設(shè)設(shè)備投資伴伴人員増加加見(jiàn)込人添付書類売上高減少確認(rèn)書類、売上確確認(rèn)月月次試算表寫倒産企業(yè)係係債権額確認(rèn)書類、受取手形形、請(qǐng)求書等等寫金融機(jī)関取取引書類、償還予定定表、借入金金內(nèi)訳書等寫（様式 ）環(huán)境改善善資金（公害害防止施設(shè)）融融資証明願(yuàn)平成 年 月 日北 見(jiàn) 市市 長(zhǎng)小谷毎毎彥様 住住 所 申請(qǐng)者者 企業(yè)名名 代表者名名 印 （電話 ）當(dāng)事業(yè)所設(shè)置（改改善移転）下記公害害防止施設(shè)等等、公害関関係法令及市條例規(guī)規(guī)定整整備必要証明願(yuàn)。記公害防止施設(shè)整整備 必要事業(yè)所所名所在在地 eq oad(公害防止施施設(shè)名,)施設(shè)內(nèi)容公害種類 上記記公害防止止施設(shè)等、調(diào)調(diào)査結(jié)果整備必必要

9、証明。第號(hào)平成年年月日 様北 見(jiàn) 市 長(zhǎng)小谷毎毎彥（様式 ）環(huán)境境改善資金（防防災(zāi)施設(shè)）融融資証明願(yuàn)平成年年月日北見(jiàn)地區(qū)消防防組合消防本本部消防長(zhǎng)様住所申請(qǐng)請(qǐng)者企業(yè)業(yè)名 代表者名 印（電話話）當(dāng)事業(yè)所設(shè)置（改改善）下下記防災(zāi)施設(shè)設(shè)等、消防防法及他関係法法令規(guī)定整備必要証明明願(yuàn)。記防災(zāi)施設(shè)整備必 要事業(yè)所所名所 在 地必要施設(shè)設(shè)名 eq oad(施設(shè)內(nèi)容,)上記防災(zāi)施設(shè)設(shè)、調(diào)査結(jié)果整整備必要証明。第號(hào)平成年年月日様北見(jiàn)地地區(qū)消防組合合消防防長(zhǎng)（様式 ）融 資 決決 定 通 知 書 平成 年月日 北 見(jiàn) 市 長(zhǎng)長(zhǎng)小谷毎彥様様金融機(jī)関関名印平成年月月日付融融資下下記企業(yè)次決定通知知。記企業(yè)名（ 代

10、表 者 ）住所所資金名名資金名萬(wàn)円決定內(nèi)容決定內(nèi)容融資承諾融資謝謝絶（）書融資実行行（）融資承承諾。（）條件変変更、融資資行。謝絶絶理由変更部分変更理由由 （）申申請(qǐng)者、都都合取取下。実行日年月日融資利率固定定変動(dòng)（）（様式 9）平成年月日印紙200 円 様住所氏名北見(jiàn)市中中小企業(yè)融資資制度信用保保証料補(bǔ)給要要領(lǐng)基保証料補(bǔ)給給北見(jiàn)市中小小企業(yè)融資制制度要綱基基貸付受下記記融資、保証証料補(bǔ)給金申請(qǐng)、受領(lǐng)領(lǐng)貴行（金金庫(kù)組合）委任、願(yuàn)致。記記 eq oad(借入資金名名,) eq oad(借入金額,)円円 約定借入期期間自平平成年年月日至平平成年年月日 保証料補(bǔ)給給金円（様式10） 信 用 保 証 料 補(bǔ) 給 金 計(jì) 算 書 eq oad(借入者氏名名,) eq oad(借入金額,) 円 eq oad(借入期間,) 月：対信用保証証料円（信用保証書計(jì)算金金額記入）：補(bǔ)給金（円未満端端數(shù)生切捨）（）（）（） 円（）（） 補(bǔ)給金計(jì)算算式 60（ 借入期間60月5000（借入期間間 5000萬(wàn)未満月數(shù)數(shù) ） 円未満金額） 借入期間借入入金額（様式11）