1、衛生院護理工作崗位職責制度一、組織管理體系（一）護理管理組織總護士長鄉鎮衛生院實行院長領導下的總護士長、護士長二級管理或護士長一級管理負責制。總護士長采取公開選拔，競爭上崗的方式錄用。應選拔護理專業技術精良、管理經驗豐富、德才兼備、年富力強的護士長擔任。2護士長病區護理管理實行護士長（組長）負責制。每個病區原則上設護士長（組長）一名，手術室、門急診、供應室等部門根據實際需要設護士長（組長）。護士長（組長）在總護士長（護士長）領導和科主任業務指導下工作，與病區（部門）醫護人員共同配合，做好病區（部門）管理工作。（二）護理管理人員任職資格與崗位職責1總護士長任職資格與崗位職責1.1任職資格具有主管

2、護師或三年以上護師技術職稱，大專以上學歷，擔任護士長2年以上，有較強的護理業務水平、管理能力和管理經驗，德才兼備。1.2崗位職責在院長、業務副院長領導下，全面負責鄉鎮衛生院護理管理工作。負責制訂護理工作計劃，并組織實施。負責督導貫徹實施各項護理規章制度、疾病護理常規、技術操作規程等。合理調配護理人力資源，逐步建立護理人員量化考核系統。深入病區，指導護理工作，提出改進措施。參加（組織、指導）急危重癥、疑難病例、重大手術的搶救與護理。定期主持護理質量安全分析會。負責全院護理人員業務技術培訓工作。采用人性化管理，掌握全院護理人員工作、思想、學習情況。及時向業務副院長匯報護理工作情況。2護士長（組長）

3、任職資格與崗位職責2.1任職資格具有護師以上技術資格，中專以上學歷，臨床護理業務知識扎實，護理技術熟練，有一定的組織管理能力。2.2崗位職責在總護士長領導和科主任的業務指導下，全面負責病區護理管理工作。制訂工作計劃并組織實施、檢查與總結。負責本病區護士排班，落實各班工作流程，疾病護理常規，客觀、準確、及時記錄患者病情變化，確保護理措施落實到位，嚴防差錯事故和醫院感染。參加并指導本病區危重、疑難患者的搶救與護理。組織業務學習和技術考核，了解護理新進展負責對儀器設備、藥品器材、被服等物資的管理。及時了解本病區患者的意見和建議，提高等物資的管理。做好患者、陪護及探視人員的管理，保持病房、治療室、辦公

4、室的整潔、舒適、安靜。及時向總護士長匯報有關工作。門診護士長（組長）任職資格與崗位職責任職資格具有護師以上技術職稱，中專以上學歷，護理技術熟練，有較豐富的臨床經驗。崗位職責在總護士長領導和科主任的業務指導下，全面負責門診部護理管理工作。檢查并落實規章制度和技術操作規程的執行及護理工作任務的完成情況，做好消毒隔離工作，預防醫院感染。落實窗口文明服務規范，改善就診環境，方便患者就醫；提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施。及時向總護士長匯報有關工作。急診科護士長（組長）任職資格與崗位職責任職資格具有護師以上技術職稱，中專以上學歷，急救護理技術熟練，有從事急診科護理工作經驗。崗位職責在總護士長

5、領導和科主任的業務指導下，全面負責急診科護理管理工作。制訂本科工作計劃和護理質控方案，并組織實施、檢查與評價。督促護理人員認真執行各項規章制度、質量標準和技術操作規程，確保護理質量，嚴防護理缺陷、事故。檢查指導危重者搶救和留觀者的治療護理。檢查督促各項工作落實，確保各種急救藥品、器材設備定量、定位放置，并及時檢查補充，保持性能良好，已備隨時啟用。合理安排人力資源，配合醫師完成急診搶救任務。改善就醫環境和流程，提高工作效率，有效應對突發性和災難性事件。及時向總護士長匯報有關工作。手術室護士長（組長）任職資格與崗位職責任職資格具有護師以上技術職稱，中專以上學歷，有手術室工作經驗，能獨立承擔中小型手

6、術的配合和手術室的全面管理。崗位職責在總護士長領導和業務指導下，全面負責手術室的護理管理工作。制訂手術室的工作計劃和質量控制方案，并組織實施、檢查與評價。根據需要合理安排人力，密切配合醫師完成手術。督導本科人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，加強手術室人員出入管理，防止醫院感染。嚴格檢查消毒隔離監測情況，確保器械物品、手、環境消毒效果。督促指導護理人員認真執行術前術中術后查對、術中執行醫囑、護士交接班制度，嚴防物品遺留體內，做好術前訪視和術后蘇醒觀察，認真填寫手術護理記錄單。妥善保管，及時、準確送檢手術標本，確保患者安全。負責組織對藥品、器材、敷料、手術設備等物資的請領和管理；檢查急診手術

7、用品的準備，加強毒、麻、限、劇藥及貴重器械的管理。及時向總護士長匯報有關工作。消毒供應室護士長（組長）任職資格與崗位職責任職資格具有護師以上技術職稱，中專以上學歷，有消毒供應室工作經驗。崗位職責在總護士長領導下，全面負責消毒供應室的管理工作，并對醫院無菌物品的供應和使用向主管領導提出意見建議。認真貫徹執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防醫院感染和差錯事故。負責組織醫療器械和敷料的準備、滅菌、保管、供應工作，落實分類物品的清洗、包裝、消毒滅菌。定期檢查消毒滅菌設備效能，監測滅菌效果，發現異常，立即組織檢修。負責醫療器械、敷料等物資的請領、報銷工作。負責一次性醫療器具的質量驗收、發放，并確保其使用

8、安全和處理無害化。及時向總護士長匯報有關工作。產科護士長（組長）任職資格與崗位職責任職資格具有護師以上技術職稱，中專以上學歷，有從事產科護理工作經驗。崗位職責在總護士長領導和科主任的業務領導下，全面負責產科護理管理工作。督促指導本科各項規章制度、圍產期護理常規、技術操作規程、護理質量標準的執行和母乳喂養、產后康復等健康知識宣教。督導各種物品、藥品和急救設備定量、定位放置，專人負責，隨時整理、補充，保證性能良好，處于備用狀態；保持產房清潔、規范，保證每次分娩后產床及時清潔、消毒，嚴防醫院感染。參加并指導本病區危重患者的搶救及護理。及時向總護士長匯報有關工作。（三）護士任職資格與崗位職責1.任職資

9、格經執業注冊取得護士執業證書。崗位職責在護士長指導下實施各項治療護理工作。按照護理工作流程、工作標準和技術規范、常規等，熟練完成各項基礎護理和專科護理工作。及時觀察患者病情變化并做好觀察記錄。參與急危重癥患者搶救配合，并做好記錄。參與病區管理，確保病區環境整潔、舒適、安靜；落實安全防護措施（如防墜床、防跌倒、正確使用約束帶等），確保患者安全。做好衛生宣教與健康指導工作。二、鄉鎮衛生院護理人力資源管理（一）總護士長（護士長）聘用總護士長或護士長選拔應遵循公開、公平、公正、院委會推薦與民主測評相結合的原則，最后由院委會任命，報縣級衛生行政部門備案。任職要求：除符合本崗位任職資格（詳見本章第一部分）

10、要求外，必須接受市、縣衛生行政部門組織或委托的護理管理崗位培訓。（二）護士聘用聘用的護士必須是通過了衛生部組織的護士執業資格考試，并具備護士執業注冊條件的人員。堅持按需設崗，按崗計酬，同工同酬的原則。（三）人力配備鄉鎮衛生院實際從事臨床護理工作的護士不低于全院衛生技術人員總數的38%，醫師與護士之比為1:1。（四）護士分工與排班護士分工法小組式護理組織形式護士長將病區護士及患者分成兩個或兩個以上小組，分別指定一名有經驗的護士任一個小組組長。組長帶領本小組護士對一組患者提供所有的治療、護理工作。小組護士一般由2-4人組成，負責10-20名患者的治療、護理及文書記錄等工作。要求組長有一定的管理能力

11、和較高的業務技術水平；小組成員應由不同層級的護士組成。該分工適合患者較多，但又沒有分科的衛生院。綜合護理組織形式根據護士數量和工作需要，由護士長指定一位有經驗的護士任負責護士，對病區的危重、手術患者制定護理計劃并實施。病區其它護士在履行各自崗位職責的同時，應按負責護士的計劃要求，協助完成患者的治療與生活護理及病情觀察等工作。該分工適合20張床位以下衛生院。護士排班病區（部門）護士長負責本病區（部門）護士排班，一般情況下，要求護士長不值夜班，以利病區（部門）管理及督導各項護理工作的落實。根據24小時護理工作不間斷的特點，原則上護士實行三班輪流制，各班次必須互相銜接。以患者為中心，在保證護理質量與

12、安全的情況下，合理有效地安排人力，如手術室、產房、供應室工作量不大的情況下，可采取一班多崗或彈性派班方法。排班應注意不同層次護士適當搭配，以利護理技能的傳、幫、帶；在一定時間內保持班次的穩定性。排班應堅持公平、人性化原則，在病區（部門）工作允許的情況下，盡可能照顧護士的特殊需要。三、護理工作制度（一）護理管理工作制度護理管理工作制度在院長（副院長）領導下，負責全院護理管理工作。擬定護理年度工作計劃，根據培訓計劃組織全院護理人員制定護理人員考核培訓計劃，根據培訓計劃組織全院護理人員業務培訓，定期對護理人員進行業務技術考核。建立、健全護理規章制度、護理人員職責、護理工作流程、各項護理常規、護理技術

13、操作規程及護理質量監控標準。對各種資料逐步實行檔案化管理。定期組織護理質量檢查和評價，主持召開全院護士會，分析護理工作情況，根據鄉鎮衛生院特點采取有效措施，解決存在問題。隨同院長或科主任查房，了解護理工作存在的問題，加強醫護配合。對危重、疑難患者的護理提供技術指導，積極開展心理護理、健康教育。督促和指導病區、門診、急診、手術室、供應室等部門工作，使之逐步達到制度化、常規化、規范化。定期進行護理服務滿意度調查，聽取各方面的意見，積極改進工作。負責護理人員的醫德醫風和素質教育，了解其思想動態、業務能力和工作表現，提出考核晉升、獎懲和培養使用意見。負責護理人員工作調配、協調好病區（部門）之間、醫護人

14、員之間的關系，構建和諧醫院。護理投訴處理制度凡醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及技術等方面的原因，引起患者或其家屬不滿，以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部門的意見，均為護理投訴。總護士長（或護士長）負責接待處理投訴。接待投訴要耐心細致，認真傾聽投訴者意見，做好解釋安撫工作，避免引發新的沖突。設護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件發生原因、分析和處理經過及整改措施。接到投訴后，要調查核實并及時反饋，指導科室認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。投訴經核實后，護理部應根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。護理部應定期進行總結、分析，并制定改進措施。護理信息管理制度

15、鄉鎮衛生院應加強各種資料、信息的收集和整理，逐步建立和完善護理信息管理系統。內容如下：護理行政管理檔案護理人員名冊3.1.2護理人員職責3.1.3各項規章制度3.1.4護理工作計劃與總結各種會議記錄、文件、通知3.1.6工作量報表護理業務管理檔案各種疾病護理常規和技術操作規程護理質量控制標準與相關檢查記錄3.2.3學術資料3.2.4業務培訓記錄護理工作人員業務技術檔案：包括個人學歷、培訓、職稱、執業證書等資質文件及考核獎懲情況。要求專人負責收集、登記和歸檔保管，保證資料完整、真實。（二）護理工作核心制度1查對制度醫囑查對制度醫囑應做到班班查對、每天總對，包括醫囑單、執行卡、各種標識（飲食、護理

16、級別、過敏、隔離等），設總查對登記本并簽名。各項醫囑處理后，應核對并簽名。臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤后方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。搶救患者醫師下達的口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名，安瓿留于搶救后再次核對。對有疑問的醫囑須經核實后，方可執行。發藥、注射、輸液查對制度發藥、注射、輸液必須嚴格執行“三查七對”。三查：備藥后查，發藥、注射、處置前查，注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。備藥前要檢查藥品是否在有效期、標簽是否清晰；水劑、片劑注意有無變質；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液

17、有無渾濁和絮狀物等。不符合要求不得使用。擺藥后必須經第二人核對，方可執行。麻醉藥使用后要保留空安瓿備查，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽全名。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。發藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量，并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。1.3手術查對制度手術室接患者時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果，手術醫囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。手術護士檢查手術器械準備是否齊全；各種用品類別、規格、質量是否合乎要求；

18、患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。手術前需要再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方式及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，檢查包內化學指標卡是否達標。凡體腔內或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。確認手術前后所有器械及物品相符后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防異物滯留于體腔內。手術切除的活檢標本，由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。1.4輸血查對制度1.4.1抽交叉配血查對制

19、度認真核對交叉配血單、患者血型化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號。抽血時要求有2名護士（一名護士值班時，應由值班醫師協助）核對無誤后執行。抽血（交叉）前須在盛裝血標本的試管上貼好寫有病區（科室）、床號、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤，便于進行核對。抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫師重新核對，不能在錯誤化驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確的化驗單及標簽。取血查對制度取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、編號、血量等是否與交叉配血報告單上的相符，必須準確無誤；檢查血液有效期及外觀，符合規范要求。輸血查對制度輸血前患者查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者

20、床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型；核對供血者與患者的交叉相容試驗結果。核對血袋上標簽的姓名、編號、血型、血量與交叉配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。輸血前用物查對：檢查血袋上的采血日期，血液有無外滲，血液外觀質量，確認未過期，無溶血、凝血，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在確認未過期，無溶血、凝血，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認受血者。完成輸血操作后，再次核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單，血袋標簽的血型、

21、編號、供血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋冷藏保存24小時。值班交接班制度值班人員應嚴格遵守規章制度，遵照醫院規定的上班時數與護士長安排的班次值班，不得擅自減少或變動值班時間。值班人員應嚴格按醫囑和患者病情需要，對患者進行治療和護理；必須堅守崗位，遵守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕），“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入公共場所、不在工作區吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便某私利）。勤加巡視，嚴密觀察與了解病室動

22、態及患者的病情與心理狀態，保證各項治療護理工作準確及時完成。建立科室交班本和科室用物交接記錄本。交班內容為科室工作動態（包括患者總數、入院數、出院數、手術人數、危重患者數、特殊檢查治療人數等），患者病情變化及處理結果；用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數量與狀態等。值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，并為下一班做好用物準備。做到“十部交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者入、出院或死亡、轉科未處理好不交接，皮試結果未觀察未記錄不交接，醫囑未處理不交接，床邊處置為做好不交接，交班報告未完成不交接）。交接班必須認真負責，接班者

23、必須認真負責，接班者提前15分鐘上班進行交接，重點是危重患者、手術患者及新患者，必須進行床旁交接。需下一班完成的治療護理，必須口頭和書面交待清楚。接班時發現的問題由交班者負責，接班后發現的問題由接班者負責。分級護理制度特級護理病情依據：病情危急，需隨時觀察搶救的患者。護理要求嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征等病情變化。根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；保持患者的舒適和功能體。根據醫囑，準確測量并記錄出入量。根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，落實安全措施，嚴防并發癥。做到“六潔”、“四無”，即：口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床單位清潔，無壓瘡

24、、墜床、燙傷、交叉感染的發生。一級護理病情依據：病情趨向穩定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者和病情不穩定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要求至少每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征。根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；保持患者的舒適和功能體。根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，落實安全措施，落實安全措施，嚴防并發癥。做到“六潔”、“四無”，即：口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床單位清潔，無壓瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發生。提供相關的健康指導。二級護理病情依據：病情穩定，仍需臥床的患者；生

25、活部分自理的患者。護理要求至少每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征。根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。提供相關的健康指導。3.4三級護理病情依據：生活完全自理且病情穩定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求至少每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征。根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。督促、指導患者保持個人清潔，提供相關的健康指導。護理缺陷管理制度發生護理缺陷后，首先要積極采取補救措施，最大限度的降低患者身心損害。嚴重缺陷要立即報告相關部門和有關領導（如護理部、醫務管理部門及主管院長）。發生嚴重

26、缺陷的各種有關記錄、檢驗報告及造成缺陷的藥品器具等均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉移、調換等方式改變其原貌，患者標本須保留，以備鑒定，有意違反規定者按有關規定處置。各科室應設缺陷登記本，由當事人登記事實經過、原因及后果。護士長要于重大缺陷發生后1天內。一般缺陷發生后3天內，組織全科人員進行缺陷討論分析、查明原因、提出處理意見及防范措施，并及時上報相關部門及領導。凡指使或縱容實習護士、衛生員、陪人進行其職責范圍以外的操作而發生的缺陷，均由指使人承擔責任。發生差錯的部門或個人，如不按規定報告，有意隱瞞或就輕避重，事后經發現與查證，按情節輕重加重處分。為弄清事實真相，應注意傾聽當事人意

27、見，討論時吸收本人參加，允許個人發表意見，作出處理決定后，總護士長或護士長要作好當事人的思想工作，以達到教育目的。護理部每月對全院的護理缺陷進行討論分析，對工作的薄弱環節制定相關的防范措施。急危重癥患者搶救制度根據鄉鎮衛生院實際情況，設立搶救室。搶救室內掛搶救程序圖，搶救器材、儀器、藥品等配備齊全，并保持完好狀態。各項物品做到“四定”（定品種數量、定位放置、定人管理、定期維護）和“三及時”（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。急救車上物品放置有序，每周檢查一次、藥品編號清楚，數物相符，護士能熟練掌握藥品排列順序。搶救人員熟練掌握搶救儀器、器材的使用方法和藥品的作用與副作用。參加搶救人員必須全力

28、以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度。醫師未到以前，護理人員應根據病情采取必要的緊急救護措施，如給氧、吸痰、測量血壓，口頭醫囑須經復述無誤后方可執行，所有藥品的空安瓿須經第2人核對后方可丟棄。搶救結束后，督促醫生及時補開書面醫囑。危急情況下，就地搶救，待病情穩定后方可移動。搶救期間，應專人守護，詳細做好搶救記錄，對病情變化、搶救經過、用藥情況均要詳細交接班。搶救完畢，做好終末料理與消毒，用后物品及藥品及時補充，記錄搶救過程與患者轉歸情況。執行醫囑制度醫囑分長期醫囑、臨時醫囑，護士執行醫囑必須注明執行時間并簽名。按照醫囑的內容與時間，正確執行正確的醫囑；發現醫囑違反

29、法律、法規、規章或診療技術規范規定的，應當及時向開出醫囑的醫師提出，必要時，向科室負責人報告。所有醫囑必須經核對后方可執行，對有疑問的醫囑須確認后方可執行。長期醫囑的執行時間一般為：每日一次（Qd）8:00；每晚一次（Qn）20:00；每日兩次（Bid）8-16；每日三次（Tid）8-16-24；每日四次（Qid）8-12-16-20；每八小時一次（Q8h）8-16-24；每六小時一次（Q6h）8-14-20-2；每四小時一次（Q4h）8-12-16-20-24-4。一般情況下，護士不得執行口頭醫囑。搶救危重患者及手術不得不執行口頭醫囑時，護士應復述一遍，經核實無誤后方可執行，空安瓿瓶留于搶救

30、后再次核對。搶救結束后，督促醫生及時補開書面醫囑。嚴格執行查對制度，需下一班執行的醫囑，要交代清楚，并有文字記錄。執行醫囑時如果患者暫時外出，待其回病房后及時補上，醫囑因故不能執行者，需及時報告醫生，并有文字記錄。醫囑執行后，需觀察藥物效果與不良反應，必要時進行記錄并通知醫生。（三）病房管理制度1.治療室管理制度治療室布局、環境整潔，安置紗窗、紗門，隨時關門。嚴格區分無菌區和非無菌區，并有明顯標識。進入治療室要衣帽整齊清潔，操作前洗手、戴口罩。非工作人員不得進入。藥品及器械管理有序，內服藥與外用藥、靜脈用藥與肌注用藥等分類放置，標簽清楚，定期清點。輸液柜內液體按照左放右拿的順序先后使用。配置無

31、菌物品專柜，無菌物品注明滅菌日期，超過一周末用或可疑被污染者須重新滅菌處理。用過的醫療器具及時清洗、消毒、滅菌。執行無菌技術操作規范，嚴格“三查七對”，液體現配現用，并注意配伍禁忌。每日用消毒水做平面衛生至少二次，清潔工具專用。每日上、下午各通風一次，定期進行空氣消毒。各種治療卡記錄完整、準確，字跡清楚，妥善保存。2.安全管理教育患者安全教育評估患者安全危險因素，向患者、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者，設提示牌，加護欄等，落實床邊安全護理措施，并向患者做好解釋，防墜床、跌倒等意外事件發生。對使用熱水袋的患者要告知注意事項，并加強巡視，防止燙傷，做好

32、書面記錄及床旁交班。2.2環境安全制度病區物品固定放置，不影響行走；病房走廊保持地面清潔干燥，拖地時要防滑標志，防止患者滑倒、跌傷。使用的物品合理放置，便于患者拿取。提供足夠的照明設施。洗手間、浴室要有防燙防滑標志，熱水器要有操作指引。2.3防火安全制度病房內一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。保持消防通道暢通，有明顯的標志，不堆堵雜物。消防設施完好（如滅火器等）。2.4停電安全制度有停電的應急措施，病房備應急燈或其他照明設施。2.4.2有停電的應急預案。2.5用氧安全制度防火、防油、防熱、防震，標志明顯。氧氣房要上鎖，做好交接工作。2.5.3有氧、無氧標志清楚。對用氧患者

33、進行注意事項宣教。2.6防盜安全制度做好患者宣傳工作，妥善保管個人物品，貴重物品不放在病房。晚9時清點、勸導探視人員，鎖好大門。加強巡視，如發現可疑人員，及時報告保衛科。藥品安全管理制度毒、麻、限藥品按麻醉藥品和精神藥品管理條例加強管理，麻醉藥品做到“五專”（專人、專柜、專鎖、專用處方、專冊登記）。探視、陪伴制度為建立良好的休養環境，減輕患者負擔，應減少陪護。患者是否需要留陪護由經治醫師根據患者病情決定，非陪護人員不得在病室內留宿。在查房及治療檢查時間，督促陪護人員暫時離開房間，如需了解患者情況，查房結束后可向醫、護人員詢問。指導陪護人員遵守醫院規章制度，不擅自翻閱病歷和其它醫療記錄；不私自將

34、患者帶出院外；不在病室內談論有礙患者健康和治療的事宜；不坐臥在患者床上。保持病室的清潔、安靜，不準在病室內吸煙。不隨地吐痰、丟紙屑和往窗外潑水。愛護公物，節約水電。陪護人員在醫護人員指導下協助做好患者的思想工作和部分生活護理工作，不干涉醫療工作，未經許可不到院外請醫師會診。探視者要按照醫院規定的時間探視，學齡前兒童不宜帶入病房。危重患者家屬可持病危通知單隨時探視，如病情不宜探視者，醫護人員需做好解釋工作。凡探視、陪護人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。藥品管理制度病區根據患者病情需求配備一定藥物品種及基數，設專人管理。根據藥品種類與性質分類放置，按保管原則保存，標簽規范、玩著、清晰，按藥瓶編號

35、定位放置，每日檢查，及時補充，防止積壓，保證應用。所有藥物必須為原裝盒保存，定時清點并檢查藥品質量，如發現有沉淀、變色、過期等現象或標簽不清及涂改者，不得使用。毒、麻、限藥品按麻醉藥品和精神藥品管理條例進行管理，做到“五專（”專人、專冊、專柜、專鎖、專處方）。按需要固定基數，用前由醫師開出專用處方，與用后的空安瓿瓶一并向藥房換回同劑量的麻醉藥品，每日班班交接并登記，使用后的剩余藥液，須經第2人核實后方可丟棄。急救藥品必須按基數與醫院統一規定的排列順序保存于急救車內，做到四固定，保證隨時取用，用后及時補充。患者的貴重藥品及專用藥品，應注明床號姓名，單獨保存，因出院、死亡或其他原因停用時，及時清理

36、退回藥房。物品、器材、設備儀器管理制度一般物品管理制度護士長全面負責病區物品、器械的領取、保管及使用，并建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。掌握各類物品的領取、使用時間，做到定期清點及保養維修，提高使用率。凡因不負責任，違反操作規程，損壞、丟失各類物品，應根據醫院賠償制度進行處理。借出物品，必須履行登記手續，借物人要簽名，貴重物品須經護士長同意方可借出；除搶救患者院內調配外，搶救器材一般不外借。護士長工作調動，必須辦理移交手續，交接雙方共同清點并簽字。被服管理制度各病區根據病床確定被服基數與動機數，定期清點，如基數不符合或遺失，須立即追查原因。患者入院時，值班護士應介紹被服管理制度，以

37、取得患者配合。患者出院時，值班護士應清點、更換被服。臟衣、被服放于指定地點，與洗衣部人員當面清點，不得在走廊和清潔區清點。病區的被服，私人不得借用。設備、儀器保管使用制度設備儀器執行“四定”制度，即定數量、定位放置、定人負責、定期檢查。每周檢查儀器設備的性能、數量、使用維修、清潔消毒等情況并記錄。保管好資料檔案，如：原始的使用說明書及有關資料；操作方法與程序；重要儀器使用情況及維修情況記錄。使用者必須了解儀器的性能，嚴格按操作程序進行操作。（四）患者管理制度患者入、出院管理制度入院管理患者入院，須持本院門診或急診醫師簽發的住院通知單辦理入院手續。病區護士接到患者入院通知后，不得以任何理由予以推

38、諉，應及時準備床單及用物，填寫好病歷表格及入院登記本，安放床頭卡及姓名牌。對急診手術或危重患者，須立即做好搶救準備。熱情接待患者，進行入院須知、病室環境及規章制度介紹，評估了解患者病情和心理狀態，生活習慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，并做好記錄。護送危重患者入院時應保證安全，注意保暖，輸液患者或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折患者注意保持體位，盡量減少患者的痛苦。患者入院后應及時通知醫師診查，準確及時執行醫囑，落實各項護理工作。出院管理患者出院由醫師根據病情下達出院醫囑，并告知患者及家屬。注銷各種治療護理卡片，將病歷按出院病歷順序整理，填寫出院登記。協助患者整理物品，收回醫院用物，將

39、出院帶藥交給患者或其家屬，并詳細交代服用方法和注意事項。認真做好出院指導，征求患者及家屬對醫院工作的意見。做好床單的終末料理與消毒工作。護患者溝通制度患者有權了解有關的治療、護理信息，也有權接受和拒絕治療。護士在實施護理操作及特殊治療前，應先向患者及家屬進行說明，使其了解治療的過程、潛在的危險、副作用和預期后果，以取得相應的配合。護士應使用患者和其家屬能夠理解的語言和方式說明相關診療信息，對患者反饋的意見予以確認，并記錄于病歷中。患者入院后應對患者進行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規定、防火安全、防盜安全、安全警示、防跌倒警示等。應用保護性約束時，應告知患者家屬（患者清醒時告知患者）

40、約束的目的，經家屬/患者同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。因病情危重致患者不宜翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應告知患者及家屬其后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。操作中不得訓斥、命令患者。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌道歉，取得患者諒解。3健康教育制度護士有對患者進行健康教育的職責。住院患者健康教育內容主要包括醫院規章制度和病室環境介紹。相關疾病知識宣教：相關檢查、治療、用藥知識，術前宣教、術后指導、康復指導、出院患者健康指導等。相關疾病患者自我護理知識指導：如飲食、功能鍛煉等。門診患者健康教育內容主要包括：休養環境、良好心態、適當鍛煉、營養飲食、傷口觀察及就診、復

41、查、出院帶藥等。健康教育形式可采用個別指導、集體講解、文字宣傳、視聽教材等。患者安全轉運制度對行動不便或病情較重的患者，使用安全的方法，如輪椅、車床等進行轉運，必要時由醫護人員護送。急診科病情危重的患者經搶救后需住院時，提前通知病區值班人員做好準備，并由急診科醫護人員直接護送至病房，并做好交接記錄。凡手術患者由醫護人員負責接送。不能行走及給予了麻醉前用藥的手術患者，應用平車接送，重危患者須有經（主）治醫師陪送。接送患者出入時應注意保護患者，防止碰傷。移動患者到手術臺或平車時，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動，搬動患者時應輕巧穩妥。患者（特別是小兒）臥在手術臺上等待手術或手術完畢等待送回病房時，

42、巡回護士應在旁照顧，防止墜床摔傷。手術完畢，患者由麻醉醫師和手術醫師護送回病房，護送途中注意保暖及保持輸液通暢。轉科（院）患者，由轉出科室整理好病案資料，必要時備好急救藥品和氧氣，由醫務人員護送轉科（院）。（五）護理業務技術管理制度護理文書書寫及管理制度護理文書書寫及管理依據湖南省護理文書書寫規范及管理規定執行。書寫要求護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。護理文書包括：體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單、病室交班報告本等。三測單記錄內容要描述正確清晰，點圓線直點線分明，卷面清潔。醫囑單整齊清潔、簽名及執行時間要求字跡清晰，不能隨意刮、粘、涂。護理記錄單要求字跡清晰，表述準確，

43、語句通暢，標點正確。做什么、寫什么，是什么、寫什么，準確、全面、及時、真實反映病情。重視護理記錄書寫的環節質量控制，重點是專科觀察（疾病變化、治療效果）和采取的護理措施（護理操作、安全措施）。書寫錯誤時，應在錯誤處畫雙橫線注銷，進行修改并簽名死亡或出院患者，準確記錄死亡或出院時間，按規定整理好病歷。用藍黑墨水或碳素墨水正楷書寫，文字簡練，通俗易懂，應用醫學術語記錄病情，外文或藥名要寫全名或按規定縮寫。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由注冊護士審閱簽名。1.2管理要求住院病歷是處理醫療事故爭議的重要依據，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。

44、禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。護理文書必須按照醫療機構病歷管理規定的要求嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。治療執行單各病區妥善保管，嚴格執行“誰執行誰簽名”的規定，長期醫囑執行單納入病案資料保存。2輸液反應處理報告制度當輸液患者可疑或發生輸液反應時，應立即停止輸液，換用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路。及時報告值班醫師，積極配合醫師進行對癥治療、搶救。如寒戰者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫囑予以藥物處理。留取標本及抽血檢查。檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、

45、批號，用消毒巾、膠袋將輸液瓶（袋）連輸液器包好簽名、簽時間放冰箱保存，與藥劑科、檢驗科聯系送檢，填寫藥物不良反應報告單。藥品由藥劑科轉交相關部門抽樣檢測，輸液器等用具由檢驗科細菌室做相關的細菌學檢驗。密切觀察病情變化，及時采取處理措施，并作好護理記錄和口頭交接班。填寫輸液反應報告表，24小時內報護理部，并做好交班工作。輸血反應處理報告制度輸血過程中應先慢后快，根據病情和年齡調整輸血速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。減慢或停止輸血。疑為溶血性或細菌污染性輸血反應時，應立即停止輸血，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路。立即通知值班醫師，并報告上級醫師，

46、在配合醫師積極搶救、治療的同時，做好以下工作：核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。盡早檢查血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述檢查外，應做血液細菌培養。將血袋及輸血管包好送有關部門做細菌學檢驗。報告醫務管理部門、護理部，準確做好護理記錄。壓瘡處理報告制度各科室設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發生須及時登記，并及時查找原因，制定護理措施。4.2院內發生或發現院外帶入壓瘡（II度以上），需在24小時內填寫壓瘡報告表上報護理部。填寫壓瘡報告表內容包括：壓瘡部位、大小、深淺、分度，院外帶入還是院內發生，制定的相應護理措施等。護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經發現，按護理質

47、量管理相關規定處理。對有可能發生壓瘡的高危患者，科室填寫皮膚情況跟蹤表（一式兩份），積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。患者轉科時，皮膚情況跟蹤表由轉入科室繼續填寫。患者出院或死亡，將此表一份歸入病歷保存，一份上交護理部。實行難免壓瘡申報制度申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、心力衰竭等病情嚴重或特殊，醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。申報程序：科室護士長根據申報條件向護理部門書面報告難免壓瘡病例，護理部組織質量管理小組成員到科室核實，批準后登記在冊。跟蹤處理：對批準可能發生難免褥瘡病例，護理部組織院內護理會診

48、，制定預防措施，護士長根據患者具體情況組織實施。護理部每周12次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調整預防措施。（六）護理人員繼續教育管理制度1.崗前培訓由縣級衛生行政部門組織，可委托當地二級以上綜合醫院實施。每年集中一次對鄉鎮衛生院新上崗護士進行崗前培訓，內容包括：職業道德、護士素質、相關制度、衛生法規等。培訓結束后，經理論考試與操作考核合格后，方可上崗。規范化培訓由縣級衛生行政部門制定規劃，并組織、指導、監督執行。周期3至5年，按學分制進行。內容包括：基本知識、基本理論、基本技能。繼續教育護理人員繼續教育是繼畢業規范化培訓后，以學習專科護理理論、知識、技術為主的一種

49、的一種終生護理教育。繼續護理教育，以短期培訓和業余學習為主；根據工作需要，每年有計劃選送一定數量護理人員外出進修學習。由本院提出學習、培訓、進修計劃申請，縣級衛生行政部門積極創造條件組織實施。繼續教育實行學分制管理。護理管理干部培訓縣級衛生行政部門要制定鄉鎮衛生院護理管理干部培訓計劃，每年組織舉辦鄉鎮衛生院總護士長（護士長）護理管理崗位培訓班、或選拔鄉鎮衛生院總護士長（護士長）到所轄二級綜合醫院跟班進修，以逐步提高鄉鎮衛生院護理管理水平。四、特殊部門護理管理制度（一）分娩室護理管理制度分娩室必須保持清潔、安靜、光線充足、空氣流通，但需避免風直接吹入。室內有冷暖設備，溫度保持在20oC26oC，

50、溫度保持在5565%左右。備齊各種有關急救藥品、器械、無菌包等用物，定位放置，專人負責保管，定期檢查補充，保證性能良好。嚴格執行崗位責任制，值班人員必須堅守工作崗位，不得擅自離開。熱情接待產婦，嚴密觀察產程，并做好記錄。產婦在待產和分娩過程中發生異常情況時應及時報告醫生。嚴格控制人員出入，非本室工作人員一律不得入內。入室人員必須戴分娩室專用帽子、口罩，換鞋更衣。嚴格執行無菌技術操作規程和洗手制度，防止交叉感染。嚴格執行消毒隔離制度，所有消毒物品有專人負責檢查、清點、消毒。產包打開小時產婦仍未分娩者，需要重新更換產包，再行接生。嚴格執行交接班制度，堅持床旁交接，包括產婦血壓、胎心、宮縮、宮口開大

51、情況、胎膜破否，陰道流血、用藥等情況；及時、準確填寫產程、臨產等記錄。新生兒出生后，必須抱給產婦看性別，如有畸形或其它異常特征，須向家屬交待清楚，做好詳細記錄，并印新生兒腳印和產婦指紋在新生兒病歷上。在新生兒左手腕上系上手圈，并注明母親姓名、床號及新生兒性別等，量體重、身長、常規檢查后送母嬰同室區（或新生兒室），注意保暖。及時填寫產時記錄及新生兒出生證明。每次分娩結束后，及時整理、清潔消毒產床及使用后的物品，并保持室內通風換氣。產婦合并傳染病者，應在隔離產房分娩。所有布類、器械均按消毒滅菌常規處理。使用后的一次性物品及胎盤必須放入黃色塑料袋內（雙袋包裝），密閉運送，焚燒處理。產婦離開分娩室后，

52、必須用消毒液擦拭所有物體表面及地面，并進行空氣消毒，然后通風換氣。（二）母嬰同室區管理制度凡無母乳喂養禁忌癥的母親及無特殊醫療處理的新生兒均應24小時母嬰同室，母乳喂養。新生兒入母嬰同室區時，仔細進行體格檢查，核對新生兒手圈（母親姓名、床號、性別等），并與家長核實后簽字為據。工作人員必須具有高度的責任感和熟練的專業技能。值班人員必須堅守崗位，嚴格執行各項規章制度，做好新生兒的保暖、降溫、喂養、皮膚護理、勤換尿布，密切觀察，如有異常及時報告醫生并協助處理。加強對產婦與家屬的衛生宣教，宣傳母乳喂養好處，指導母親進行母乳喂養及乳房保健護理。嚴格執行消毒隔離制度，每次接觸新生兒前后應洗手，新生兒用品一

53、人一用，嚴防醫院感染發生。保持母嬰同室區清潔、整齊、適宜的溫度、濕度，定時通風換氣。做好安全管理，防止蚊蟲叮咬和鼠害，防止新生兒丟失、被盜。（三）手術室管理制度嚴格執行消毒管理和清潔衛生制度，嚴防醫院感染發生，除按統一的消毒隔離制度執行外，還應做到：布局合理，符合功能流程和潔污區分區要求。非限制區、半限制區劃分嚴格，標志明顯。清潔工具分區使用，手術間每日濕式打掃兩次，空氣消毒一次。嚴格控制人員出入，與手術無關的人員未經允許一律不準入內；進入手術室人員，均需換手術室專用的口罩、帽子、衣褲、鞋子，手術室衣物不得穿出室外。做好一般感染手術隔離和特殊感染手術隔離。無菌手術與有菌手術應分室進行。如無條件

54、，應先做無菌手術，后做有菌手術。醫療廢物按要求分類、處置。嚴格執行手術室清潔衛生制度。做好物品、器械的清潔、消毒滅菌與監測，如監測結果不符合要求，需及時進行整改。手術人員應按規定進行衛生洗手和外科洗手：嚴格執行無菌技術操作規程。常備各類急癥手術布類和器械。手術包必須注明滅菌和有效日期，并按規定取用。加強一次性無菌物品的管理，定期檢查整理，防止過期。定期做好儀器、設備的維護，出現故障及時維修。毒、麻、劇、限藥品應有明顯標志和專人保管，嚴格執行其管理條例。手術時應有固定巡回護士負責供應工作，認真執行手術五查十八對（五查：按患者時查、患者入手術間查、麻醉前查、消毒皮膚前查、執刀時查；十八對：科別、一

55、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、腕帶標識、手術間號、手術名稱及體表標識、皮膚完整性、術前用藥、術前準備、皮試結果及藥物過敏史、知情同意書、檢驗報告單、術中用藥）。巡回及洗手護士應詳細清點手術器械、敷料等；嚴格做到手術前、關腹（胸、深部切口）前、手術結束前清點，并如實做好手術護理記錄。手術時嚴肅認真，不得閑聊，一切口頭醫囑須經復述核實后方可執行，手術結束后督促醫師及時補開醫囑。手術采集的標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢并嚴格交接手續。廢棄標本按醫療廢物管理條例中有關規定處理。保證手術患者轉運途中的安全，接送患者過程中注意防寒保暖，防止墜床及跌傷，并與

56、相關科室醫護人員做好患者當面交接工作。注意安全，室內嚴禁吸煙。加強水、電、氣的管理，做好防火防盜。（四）供應室管理制度及時供應各科室醫療器械、敷料，并保證絕對無菌。供應器械的范圍由本院自行規定。在供應器械類別以內的物品，由供應室按月造預算，向有關科室領取。凡需要新添或改裝醫療器械時，必須經院長或主管業務副院長批準。供應手續在供應器械范圍以內的用品，除不便攜帶者外，一律由臨床科室和相關部門做好需求計劃（基數），由供應室每日定時送至各科室（部門），采取收舊補新的方法主動供應。凡不在供應器械范圍以內及臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。各科室如需特殊器械，應預先通知，以便準備。供應物品如有錯誤和損壞

57、，應立即通知供應室，以便及時了解、糾正和補換。器械、物品的處理原則通常情況下應遵循先清洗和消毒的處理程序。凡沾有膿血的器械，須立即沖洗，以免凝固損壞器械。被朊毒體（朊毒體是一種有別于傳統病原微生物概念的特殊致病因子，是人和動物的傳染性海綿狀腦病的病原體）污染的醫療器械的處理程序：疑似或確診被朊毒體個人的患者宜選用一次性診療器械、器具和物品，使用后進行雙層密閉封裝焚燒處理。4.3.2可重復使用的污染器械、器具和物品，應先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內作用60min,再按照供應室普通醫療器械、器具和物品的處理方法進行清洗、消毒等處理，壓力蒸汽滅菌應選用134oC138oC、18min，或132o

58、C、30min,或121oC、60min。4.4氣性壞疽污染的器械、物品處理流程:應先采用含氯或含溴消毒劑1000mg/L-2000mg/L_浸泡30min-45min后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5000mg/L-10000mg/L浸泡至少60min后，再按照供應室普通醫療器械、器具和物品處理方法進行清洗、消毒、滅菌。突發原因不明的傳染病病原體污染的處理應符合國家當時發布的規定要求。凡滅菌日期超過有效期或滅菌包裝已被拆開者，一律不得使用，需要重新包裝、滅菌后再用。5.對器材、敷料的準備要求。嚴格執行衛生行業標準：醫院消毒供應中心第2部分清洗消毒及滅菌技術操作規范。所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。金屬器械，每次清洗