1、7/7腰椎間盤突出癥臨床路徑（2009年版)腰椎間盤突出癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腰椎間盤突出癥（CD-10：5。0 99.2* M51.1 G55./M52)行椎間盤切除術(shù)（ICD-9CM3:80。51）;椎間盤置換術(shù)(IC-9CM-3:84.4-4）(二)診斷依據(jù).根據(jù)臨床診療指南骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)，外科學(xué)(下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀.2。體征：單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽性體征。.影像學(xué)檢查:有椎間盤突出或脫出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的表現(xiàn)。（三）治療方案

2、的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊)(8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）腰椎間盤突出癥診斷明確。 。經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)非手術(shù)治療個月無效。3.尿便障礙或單根神經(jīng)麻痹,需急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為71天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合腰椎間盤突出癥疾病編碼.2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定.(六）術(shù)前準(zhǔn)備-天。1。必須的檢查項目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；(3)凝血功能；(4）感染性疾病篩查（

3、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；（5）胸片、心電圖；（6)腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、T和RI。 根據(jù)患者病情可選擇：（1)肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）對于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。（七)選擇用藥.抗菌藥物:按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)20048號）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第45天.1麻醉方式:全麻或硬膜外麻醉、腰麻. 。手術(shù)方式：開窗或半椎板切除髓核摘除術(shù)者，原則上不使用內(nèi)植物；如需要做全椎板切除,可選用內(nèi)植物。3。輸血：視術(shù)中情況而定。(九

4、)術(shù)后住院恢復(fù)11天.1。必須復(fù)查的檢查項目:腰椎正側(cè)位片,血常規(guī)、尿常規(guī)。2。術(shù)后處理:（）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20045號）執(zhí)行；（）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議;（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物；（）術(shù)后康復(fù)：支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1。體溫正常，常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常.2。傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象(或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3。術(shù)后復(fù)查內(nèi)植物位置滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。(十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內(nèi)植物松動等造成住院

5、日延長和費用增加。2。內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病,如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。內(nèi)植物的選擇：由于病情不同,使用不同的內(nèi)植物，可能導(dǎo)致住院費用存在差異。醫(yī)師版臨床路徑表單（腰椎間盤突出癥）適用對象:第一診斷為腰椎間盤突出癥（D-10:51。 G992* /M5。1 G51*M51.2）行椎間盤切除術(shù)（ICD-9M：80.1);椎間盤置換術(shù)（ICD-9CM3:8.6484。65)患者姓名： 性別: 年齡: 門診號： 住院號： 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-1天時間住院第1天住

6、院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及相關(guān)檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估上級醫(yī)師查房繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估必要時請相關(guān)科室會診根據(jù)病史、體檢、平片、CTMRI等,行術(shù)前討論,確定手術(shù)方案完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖胸片、心電圖腰椎平片、TMRI肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況

7、選擇）長期醫(yī)囑:骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑:請相關(guān)科室會診臨時醫(yī)囑:術(shù)前醫(yī)囑:常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎間盤切除術(shù)腰椎人工間盤置換術(shù)術(shù)前禁食水抗生素皮試配血一次性導(dǎo)尿包備皮術(shù)前晚灌腸主要護(hù)理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估宣教觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄無 有，原因：1。2。無有，原因：.無 有，原因：1.2。護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天(手術(shù)日）住院第-6天（術(shù)后第1天）住院第67天(術(shù)后第2天）主要診療工作手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房注意神經(jīng)功能變化向患者及家

8、屬交代病情及術(shù)后注意事項上級醫(yī)師查房,注意術(shù)后病情變化完成病歷書寫注意引流量注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理明日飲食軸線翻身傷口引流記量留置尿管抗生素激素神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑:心電血壓、血氧監(jiān)護(hù)吸氧補液其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食傷口引流記量留置尿管抗生素激素神經(jīng)營養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物臨時醫(yī)囑：通便鎮(zhèn)痛補液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑:麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)一二級護(hù)理飲食留置尿管抗生素神經(jīng)營養(yǎng)藥

9、物脫水（根據(jù)情況)消炎止痛藥物拔除引流,停引流記量（根據(jù)情況）停激素臨時醫(yī)囑:換藥主要護(hù)理工作時觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因:12.無 有,原因：.2.無 有,原因:1。2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-天 (術(shù)后第3天)住院第71天(出院前日)住院第15天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估,確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向

10、患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理飲食神經(jīng)營養(yǎng)藥物脫水(根據(jù)情況)消炎止痛藥物停抗生素停尿管臨時醫(yī)囑:拍攝術(shù)后腰椎平片出院醫(yī)囑：出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素囑 日后拆線換藥（根據(jù)出院時間決定）一月后門診復(fù)查如有不適，隨時來診主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：12.無有,原因：1.2無 有,原因:1。.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名患者版臨床路徑告知單（腰椎間盤突出癥）時間住院第1天住院第2天住院第

11、3天醫(yī)生的工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫3、開化驗單及相關(guān)檢查單4、上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估1、上級醫(yī)師查房2、繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查3、根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果,對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估4、必要時請相關(guān)科室會診1、根據(jù)病史、體檢、平片、CTMRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案2、完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估3、完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫、簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書5、向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項護(hù)士的工作、入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備2、入院護(hù)理評估、宣教2、觀察患者病情變化、心理和生活護(hù)理1、宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備2、提醒患者明晨禁水、禁食患者及家屬的工作

12、配合各項檢查及治療配合各項檢查及治療簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書術(shù)前禁食水時間住院第-天(手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6-7天（術(shù)后第2天)醫(yī)生的工作1、手術(shù)2、術(shù)者完成手術(shù)記錄3、完成術(shù)后病程4、上級醫(yī)師查房5、注意神經(jīng)功能變化6、向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項1、上級醫(yī)師查房,注意術(shù)后病情變化2、完成病歷書寫、注意引流量4、注意觀察體溫5、注意神經(jīng)功能變化1、上級醫(yī)師查房2、完成常規(guī)病歷書寫、根據(jù)引流情況,明確是否拔除引流管、注意觀察體溫5、注意神經(jīng)功能變化、注意傷口情況護(hù)士的工作1、隨時觀察患者病情變化2、術(shù)后心理與生活護(hù)理1、觀察患者情況2、術(shù)后心理與生活護(hù)理3、指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉1、觀察患者情況2、術(shù)后心理與生活護(hù)理、指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉患者及家屬的工作1、明日飲食2、軸線翻身今日飲食進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉時間住院第7-天 （術(shù)后第3天)住院第-4天（出院前日）住院第8-1天(出院日)醫(yī)生的工作1、上級醫(yī)師查房2、完成常規(guī)病歷書寫、注意觀察體溫4、注意神經(jīng)功能變化5、注意傷口情況6、拍攝術(shù)后腰椎平片1、上級醫(yī)師查房,進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院2、完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等3、向患者交代出院后的注意事項，如