1、醫保政策講解與培訓詳解演示文稿第一頁，共三十三頁。（優選）醫保政策講解與培訓第二頁，共三十三頁。職工醫保1、基本醫保限額：一個年度內醫保統籌基金最高限額為26萬元（含門診特殊病種支付的統籌基金1300元）。2、三級醫院起付線：一個年度內第一次500元，第二次400元，第三次及以上300元。3、三級醫院報銷比例：屬于醫保報銷范圍內的醫療費用（住院總費用扣除全自費、特種自付費用）減去起付金后,按在職82、退休86的比例報銷 即：在職：（住院總費用-全自費-特種自付費用-起付金）82% 退休：（住院總費用-全自費-特種自付費用-起付金）86%4、不屬于醫保支付范圍的疾病或項目：違法犯罪、酗酒、自殘自

2、殺、交通事故、醫療事故、戒毒、性傳播疾病、各種體檢、美容、鑒定、企業事業職工工傷、生育所需醫療即自貢市城鎮職工基本醫療保險試行辦法規定的醫保不予支付的診療項目。基本政策：第三頁，共三十三頁。職工醫保5、補充醫保：城鎮職工補充醫療保險最高限額為30萬元，分為中、高段。中段報銷：即一個年度內，住院統籌比例自付部份，起付標準為1000元，起付標準以上部份，按每次住院統籌比例自付費用所在段標準進行報銷；具體報銷標準為1000元（不含1000）5000元（含5000）內報銷50 5000元（不含5000）10000元（含10000元）以內報銷70 10000元以上報銷90高段報銷：符合城鎮職工基本醫療保

3、險，報銷范圍統籌基金最高支付限額以上部份，按補保相關政策進行報銷。 此部份報銷標準已由市醫保嵌入醫保報銷系統自動執行。6、職工醫保起付金可減免情況： 慢性腎功衰血透病人一年只出一次起付金。 惡性腫瘤放化療病人在一個年度內，從實施第二次化療時可免起付金。 以上情況均需辦理起付金減免申請手續。基本政策：第四頁，共三十三頁。職工醫保7、門診特殊病種范圍及審定基本條件：慢性肺源性心臟病（肺心病） 符合肺心病臨床診斷標準； X片、心臟彩多或超聲心動圖檢查提示肺動脈高壓、右心室擴大、右下肺動 脈寬度15mm； 心功級或有心衰住院病史。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病） 有冠心病的臨床癥狀； 下列三條之一：

4、 （1）有急性心肌梗死的病史； （2）經住院確診為心絞痛； （3）胸部X片、彩多或超聲心動圖檢查提示心臟擴大； 心電圖提示慢性冠狀動脈供血不足的征象或嚴重心律失常或陳舊性心肌梗死圖形或心絞痛發作時的典型心電圖。基本政策：第五頁，共三十三頁。職工醫保原發性高血壓 符合高血壓病臨床診斷標準； 胸部X片提示左心室肥厚或擴大、心電圖提示左心室肥厚或嚴重心律失常； 超聲心動圖提示左心室肥厚或擴大； CT、MRT等影像學檢查提示腦損害； 腎功測定提示腎臟損害。 符合第1條與第2、3、4條中一個條件者。慢性風濕性心臟病（風心病） 符合風心病臨床診斷標準； 彩超或超聲心動圖提示心臟瓣膜損害； 心功能級或心律失

5、常 腦血管意外后遺癥 CT、MRI等影像學檢查提示腦血管意外； 肢體活動障礙，肌力在級及級以下。心臟換瓣術后、心臟起搏器手術后 經審定所提供的病歷復印件或近期心電圖檢查提示確系心臟換瓣術后及心臟 起搏器手術后者。基本政策：第六頁，共三十三頁。職工醫保肝、腎移植及骨髓移植術后的治療 經審定，所提供資料確系肝、腎移植、骨髓移植手術后者。糖尿病 符合糖尿病臨床診斷標準； 合并冠心病、腦血管疾病、高血壓、腎病或視網膜病變者。甲狀腺功能亢進（甲亢） 經審定甲狀腺功能測定提示確系甲狀腺功能亢進的參保人員。帕金森氏綜合癥 經審定確系帕金森氏綜合癥的參保人員（經手術治愈者除外）。系統性紅斑狼瘡 所提供的資料，

6、經審定確系紅斑狼瘡的參保人員。慢性腎功能衰竭 經審定，所提供腎功能測定、小便常規檢查提示確系慢性腎功能衰竭者。 慢性前列腺增生癥B超、彩超等影像學檢查提示符合慢性前列腺增生癥診斷標準；年滿50周歲以上的參保人員；經檢查膀胱殘余尿大于40毫升或有因前列腺增生導致尿潴而治療的資料。基本政策：第七頁，共三十三頁。職工醫保惡性腫瘤的治療經審定所提供住院治療資料及病理檢查報告（5年以內）提示確系惡性腫瘤的參保人員或惡性腫瘤轉移復發者。肝硬化（失代償）符合肝硬化臨床診斷標準；肝功能試驗異常或超聲波提示脾腫大、腹水或胃鏡提示食道、胃底靜脈曲張或有上消化道出血住院史。再生障礙性貧血經審定骨髓檢驗提示確系再生障

7、礙性貧血的參保人員。慢性白細胞性血液病經審定骨髓檢驗提示確系慢性白細胞性血液病的參保人員。重型精神病符合下列疾病診斷標準：精神分裂癥；重型抑郁癥；器質性精神病；難治性強迫癥。基本政策：第八頁，共三十三頁。職工醫保結核病經審定，相關資料提示確系結核桿菌浸潤或相關部位受損的活動性結核參保人員，其門診特殊病種待遇享受期限為兩年。類風濕關節炎晨僵至少一小時（6周）；2.3個或3個以上的關節腫（6周）；腕、掌指關節或近端指間關節腫（6周）；對稱性關節腫（6周）；皮下結節；手X光片改變；類風濕因子陽性；確診類風濕關節炎需具備4條（含4條）以上標準。痛風急性期：突發單個關節紅、腫、痛、熱等急性關節炎表現，伴

8、有血尿酸水平升高（一般男性420umol/L女性350umol/L，可有波動）、白細胞增高、血沉增快。慢性期：高尿酸血癥、痛風石形成和關節畸形，累及腎臟可引起慢性間質性腎炎和尿酸性結石病，并可出現蛋白尿、高血壓、腎功能不全。基本政策：第九頁，共三十三頁。居民醫保基本醫保限額：一個年度內醫保統籌基金最高限額為15萬元。 三級醫院起付線： 一個年度內按每次住院400元。三級醫院報銷比例：屬于醫保報銷范圍內的醫療費用（住院總費用扣除全自費、特種自付費用）減去起付金后按成人50，學生及兒童55的比例報銷。即：成人： （住院總費用-全自費-特種自付費用-起付金）50% 學生及兒童：（住院總費用-全自費-

9、特種自付費用-起付金）55% 除以上報銷外，居民醫保還可以享受二次報銷政策，即比例自付部份在三級醫院還可以再報銷40，該部份報銷標準已由市醫保嵌入醫保報銷系統自動執行。基本政策：第十頁，共三十三頁。居民醫保基本政策：不屬于醫保支付范圍疾病或項目： 違法犯罪、酗酒、斗毆、自殘自殺、交通事故、醫療事故、戒毒、性傳播疾病、各種體檢、美容、鑒定，企業事業職工工傷以及無計劃生育住院醫療費用不予支付。 出院超量帶藥和與病情不符合的藥品費用。四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄、自貢市城鎮職工基本醫療保險試行辦法規定的醫保基金不予支付的費用。第十一頁，共三十三頁。新農合2016年1月1日起，各區縣在市級醫療

10、機構住院起付線均為800元，報銷比例為55%，封頂線為10萬。即住院報銷費用（住院總費用-不予報銷范圍費用-起付金800元）55%。07歲兒童起付線為300元，報銷比例60%。即住院報銷費用（住院總費用-不予報銷范圍費用-起付金300元）60%。第十二頁，共三十三頁。新農合貢井區取消外傷只報銷15%的規定，改為按普通疾病報銷。自流井區實行保底補償政策：在市級定點醫療機構就醫保底補償不低于30%。何為保底補償？ 即（住院總費用-不予報銷范圍費用-起付金800元）55%后的金額，若低于住院總費用的30%，則按住院總費用的30%補償。2016年政策較2015年的變化第十三頁，共三十三頁。新農合1、基

11、層首診當參合農民看病時，在以下醫療機構就診均視為基層首診：鄉鎮衛生院、鄉鎮中心衛生院（社區衛生服務中心）、區縣級公立醫院、二級甲等及以下新農合民營定點醫療機構。2、雙向轉診因病情需要須轉入上級定點醫院住院治療，應由下級定點醫院出具轉院證明；病情緩解后，經上級定點醫院出具轉院證明轉入下級定點醫院康復。第十四頁，共三十三頁。新農合關于雙向轉診制度 參合農民生病就醫（含外出務工、旅游、探親人員）住院應做到基層首診，如因病情需要須轉入上級醫院治療，則由基層首診醫院負責轉入上級定點醫院，越級診治未履行轉院手續的新農合不予報銷（特殊情況除外）。何為特殊情況？第十五頁，共三十三頁。新農合何為特殊情況？ 需要

12、特殊陪護才能就醫的特殊人群（65歲以上老年人、06歲嬰幼兒、重度殘疾人等）、急危重癥患者、同類疾病需再次入院治療患者(腫瘤放化療、傳染病、血液透析）、孕產婦、精神病等專科患者，可根據病情需要自主選擇首次就診醫院。 門診急危重癥患者（分為常見急危重綜合征和各系統急危重癥） 關于各急危重癥的問題在下一環節單獨說明 第十六頁，共三十三頁。新農合 3.住院起付金問題： 轉入上級新農合定點醫院治療的患者，住院起付金僅補差額部分；轉入下級新農合定點醫院治療的患者，住院起付金不再另外支付。(轉入轉出抵減起付金需在持轉診單24小時內辦理） 4.起報點 （1）自流井區：住院時間需超過48小時 （轉院、死亡除外）

13、 （2）沿灘區：住院時間需72小時 （輸液三天也可報，轉院、死亡除外） （3）貢井區、大安區、富順縣、榮縣：無時間限制 5.報賬期限（原則上出院即報賬） （1）自流井區、大安區、沿灘區：出院3個月內報帳有效 （外傷、換證除外） （2）貢井區：以出院日期30天內報帳有效 （3）富順縣、榮縣:以出院日期1年內報帳有效第十七頁，共三十三頁。新農合 6、相關重點人群或大額醫療費用特殊補償 參合農民為低保戶、五保戶，住院實行零起付線。（需提供有效證明及近三個月領款記錄，自流井區不執行此項政策）。 百歲以上老人，住院實行零起付線，政策范圍內住院費用實行100%比例報銷（自流井區不執行此項政策）。 惡性腫瘤

14、（化學治療和放射治療）、腎功能不全、透析的市內住院病人一個參合年度內只收取一次住院起付金。 精神病人住院補償提高5%的補償標準。 住院用藥中藥、基藥補償提高5%的補償比例。第十八頁，共三十三頁。新農合 孕婦順產定額補助450元（貢井區需提供生育服務證，自流井區需提供結婚證，沿灘區需年滿20歲以上），剖宮產或合并其它疾病按住院補償執行，起付金為1300元，報銷比例提高5%，農村孕產婦住院分娩項目補助資金為500元/人（限貢井區、自井區）。 持有計劃生育家庭特別扶助證者報銷比例提高5%。有再生育意愿的獨生子女傷殘死亡參合家庭，在定點醫療機構接受取環、輸卵（精）管復通等計劃生育手術及再生育服務的醫療

15、費用納入支付范圍。 當年出生的嬰兒可隨母（父）報銷（貢井區需提供生育服務證、上戶；自流井、榮縣在3月1日之前出生的嬰兒需自行購買本年度新農合保險）。第十九頁，共三十三頁。（1）自流井區：單項100-500內費用自付20%（含500元）；單項500-5000內費用自付50%（含5000元）；單項費用超5000以上全部全自費。（2）大安區：單價500-1000以內費用自付20% （不含500、含1000元）；單價1000-5000以內費用自付50% （含5000元）；費用超5000以上部分全自費。（3）貢井區：單價100-1000以內費用自付50%（含100、1000元）；單價1000-5000以

16、內費用自付70% （含5000元）；費用超5000以上 部分全自費（注明：高于5000元的單項費用對5000元以內的部分自付70%后納入報銷，超出5000元的部分全自付，即只要高于5000元最多只能1500元納入報銷，其余部分自付）。新農合第二十頁，共三十三頁。（4）沿灘區：單價100-1000以內費用自付20%（含100、1000）；單價1000-5000以內費用自付50%（含5000）；費用5000元以上部分全自費。（5）富順縣：單價260-1000以內費用自付20% （含260、1000元）；單價1000-5000以內費用自付50% （含5000元）；單價在5000元以上的費用自付60%

17、 ；進口材料費用5000元以上部分全自費 (不再剔除比例自付)。（6）榮縣：單價100-500元以內費用自付20%（含500元）；單價在500-5000元以內費用自付40%（含5000元）；單價在5000元以上的費用自付60% 。新農合第二十一頁，共三十三頁。新農合診療項目的報銷情況舉例： 以材料500元舉例： 以材料2000元舉例： 自井：納入報銷400元 自井：納入報銷1000元 大安：納入報銷500元 大安：納入報銷1000元 貢井：納入報銷250元 貢井：納入報銷600元 沿灘：納入報銷400元 沿灘：納入報銷1000元 富順：納入報銷400元 富順：納入報銷1000元 榮縣：納入報銷

18、400元 榮縣：納入報銷1200元 以材料5500元舉例： 自井：納入報銷0元 大安：納入報銷2500元 貢井：納入報銷1500元 沿灘：納入報銷2500元 富順：納入報銷2500元 榮縣：納入報銷2200元第二十二頁，共三十三頁。新農合8. 20種重大疾病：按病種限價補償，補償比例不低于70%艾滋病機會性感染：限價8000元耐藥多肺結核：限價15300元唇腭裂：唇裂限價4800元；腭裂限價6000元肺癌：限價30400元宮頸癌：限價17800元乳腺癌：改良根治術限價21900元；保乳術限價20000元食道癌：限價33600元結腸癌：限價32000元直腸癌：腹會陰聯合切除手術限價37000元；

19、低位前切術限價34000元胃癌：根治術限價37800元；聯合臟器切除術限價40000元終末期腎病：限價54600元血友病：限價33600元重性精神病：限價5000元一型糖尿病：限價6000元甲亢：限價6000元腦梗死：限價12000元急性心肌梗塞：限價12000元慢性粒細胞白血病：限價72000元另外兒童白血病和兒童先天性心臟病是定點一、四醫院醫保嚴禁分解住院！第二十三頁，共三十三頁。城鄉居民大病保險134 保障對象:我市城鎮居民基本醫療保險和新農合的參保（合）人。 合規醫療費用是指實際發生的、合理的醫療費用。 大病醫療保險由中國人壽保險（集團）公司承辦。 保障范圍:在參保（合）人患大病發生高

20、額醫療費用的情況下，對報銷基本醫療保險醫療費用后需個人承擔的合規醫療費用給予保障。 起付標準:我市城鄉居民大病保險起付標準為0.75萬元。第二十四頁，共三十三頁。城鄉居民大病保險57 在1個保單年度內住院費用按基本醫療保險政策報銷后，累計個人自付的合規醫療費用達到0.75萬元以上的，由大病保險承辦機構按分段支付標準支付。 支付比例:大病保險實行分段支付 支付比例為：按基本醫療保險政策報銷后累計個人自付合規醫療費用在0.75萬元2萬元的部分按50%支付，2萬元（含2萬元）5萬元的部分按60%支付，5萬元及以上的部分按70%支付。 合規醫療費用：即可報費用減去已補償費用后的余額第二十五頁，共三十三

21、頁。 第二部分 注意事項提醒第二十六頁，共三十三頁。一、及時注冊醫保類型信息病人入院時，科室應先審核病人與醫療證上照片是否一致，并在入院登記卡上簽字確認，同時告知病人在48小時之內持相關手續【住院卡、醫保證、身份證（戶口簿）、雙向轉診單（急診證明）】等辦理醫保登記手續。及時辦理醫保注冊登記，既有利于醫生在治療過程中辨識醫保病人類型，同時也防止出現醫保注冊通道關閉而病人尚未注冊引起的予盾。第二十七頁，共三十三頁。二、身份證或醫保證復印件附病歷內醫保病人病歷資料內須附病人身份證復印件是醫保中心的明確要求，也是醫保年度考核指標之一，請各科室嚴格執行。三、新農合病人的逐級轉診只分等級、不分地域新農合病

22、人的就診實行逐級轉診制度，不屬特殊情況的病人來我院住院須持轉診單，但轉診單可不分地域。如貢井新農合病人可持貢井以外任何區縣下級醫院的轉診單就診住院，其他區縣亦同理。第二十八頁，共三十三頁。四、省內異地病人的轉診和報銷 1、威遠職工、居民醫保病人來我院住院均須持轉診單，如病人持有二代社保卡并已激活的，可在我院聯網結算。 2、威遠新合病人住院后，須及時回當地衛生院備案，是否須開轉診單視當地衛生院意見而定。出院時全自費結算后回當地衛生院報賬。 3、全省異地醫保（職工、居民），病人持有二代社保卡并已激活的，可在我院聯網結算（辦理異地安置人員、急診）。第二十九頁，共三十三頁。五、關于外傷首診醫師和住院醫

23、師在門診、急診病歷和住院病歷、入出院記錄中必須如實、詳細寫明受傷時間、地點、受傷原因.（門、急診病歷和住院病歷盡量一致）（1）自流井區：報新合中心調查屬實后，提供住院病歷復印件、外傷證明、免責書。（2）貢井區、大安區、榮縣、沿灘區：外傷證明與住院病歷復印件一致方可按疾病報銷。（3）富順縣：住院病歷復印件、外傷證明需村鎮和衛生院簽字蓋章、一萬元以上的需縣新合辦蓋章。第三十頁，共三十三頁。六、關于急危重癥 門診急危重癥患者可越級診治，出院時可憑急診病歷和急診證明報銷，但哪些屬于急危重癥呢？ 1、常見急危重綜合征： 休克；昏迷；驚厥；腦疝；心博呼吸驟停；彌漫性血管內凝血；嚴重水電解質紊亂及酸堿失衡。 2、各系統急危重癥： 消化系統急危重癥：急性消化道大出血；胃十二指腸潰瘍急性穿孔；胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；急性胃擴張；急性壞死性腸炎；急性腸梗阻或腸套疊；急性腸扭轉；胰腺炎急性發作或急性壞死性胰腺炎；急性肝功能衰竭；肝性腦病；急性梗阻性化膿性膽管炎；膽囊、膽管結石癥急性發作；嵌頓疝。第三十一頁，共三十三頁。六、關于急危重癥消化泌尿系統急危重