1、饑餓與創傷的代謝反應16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。饑餓與創傷的代謝反應饑餓與創傷的代謝反應16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。饑餓與創傷時的代謝反應：營養需求變化目的解釋饑餓和創傷情況下代謝反應的不同解釋創傷對代謝率及營養素利用的影響確定代謝應激狀態下能量和蛋白質的需求 在現實生活中，寫錯別字、字寫得不規范的中小學生已經為數不少，特別是初中學生的書寫水平很不樂觀。

2、有很大一部分學生，漢語的規范書寫被忽視，亂寫亂畫、潦草、錯別字現象比較嚴重。一些學生對漢語文字的美和丑、規范與否也分辨不清，學生的書寫確實令人擔憂。 一、寫字教學的現狀 學生為什么如此忽視寫字呢？究其原因，有如下幾點： 第一，信息化社會的來臨，使現在的中小學生從剛開始學習就步入少紙、無紙時代。現在的小孩子大都喜歡使用電腦輸入法，快捷簡便，至少用手書寫，他們都嫌麻煩。 第二，思想認識不到位。大部分學校沒有開設寫字課，不少家長和學生都認為只要學習好，字寫得好不好已經無所謂了。不少學校老師也認為教學水平主要體現在學習成績上，學生寫字好壞對成績、升學基本沒有什么影響。 第三，應試教育的弊端。滿堂灌的教

3、學、鋪天蓋地的題海壓得學生根本就沒有時間來正正規規寫字，于是為了完成任務，字就越畫越亂，至于出現個別錯別字就更難免了。 第四，缺乏專業教師。大部分學校都是由語文教師在課堂上蜻蜓點水式的帶過，而無具體的落實；有部分教師雖然落實，但又限于自身水平，不能給學生以有力的指導。 第五，是“無本、無序”的問題。“無本”，即無教本和寫字本，“綱”有了“本”卻欠缺。現行的新課程教材，對于寫字教學內容的編寫仍是一個薄弱環節，課本幾乎無法作為寫字教學的憑借。老師們只好各顯神通，找來各種各樣的字帖，有的還認真研究課標中規定的“規范、通行的行楷字”究竟是什么樣的字體。寫字本也成問題，有采用“田”字格的，有采用“回”字

4、格的，也有采用空白格子的，等等。“無序”，即沒有教學程序。循序漸進是教學的基本原則，當前的寫字教學因剛剛起步，無序在所難免。 二、對初中寫字教學的建議 當前，教育正由應試教育向素質教育轉變，而寫字則是素質教育的一個重要組成部分，因此，寫字教學應提到教學日程上來，引起普遍重視。必須保證學生的寫字時間，即便是課堂上沒有時間，課后老師也一定要保障一定的時間來進行寫字的輔導，及時檢查，及時評價。 語文課程標準針對寫字提出：第一學段，“養成正確的寫字姿勢和良好的寫字習慣”，“初步感受漢字的形體美”；第二學段，要求“用毛筆臨摹正楷字帖”；第三學段，通過書法訓練達到“在書寫中體會漢字的優美”；第四學段，“體

5、會書法的審美價值”。從目前的初中寫字教學來看，應該加強第一、二學段的落實，并具體從以下幾個方面落實： 1、端正態度，轉變觀念。作為學校的領導也好，教師也好，應該從只重視知識、只重視成績轉變到重視實際能力，從應試教育轉變到素質教育。從育人成才的高度，充分意識到書寫規范漢字對于祖國建設及個人全面發展的重要性。意識到學校是精神文明的重要陣地，意識到寫字教學也是素質教育。 2、以身作則，率先規范。在學校里，教師的字棒與不棒，必然會影響到學生的態度和熱情。因為學生天生喜歡模仿，教師常常是學生的重要模仿對象，教師的示范作用就顯得特別重要。要讓學生寫規范字，教師就要注重寫字，寫好字，寫規范字。 3、開設課堂

6、，正規訓練。學校應該把寫字教學納入到整個教學計劃，開設專門的寫字課。做到有專門的教材，有專門的教師，有正規的作業，有等級的測試。讓學生得到正規、系統的訓練，培養學生良好的書寫習慣，提高學生的書寫能力。 4、營造氛圍，深入人心。校園是學生活動的重要陣地，良好的文化氛圍無疑對學生學習生活產生有益的影響。校園內的標語、標牌，學校的出版物、文件、宣傳材料以及板報、宣傳欄等，用字規范是最基本的要求。 5、開展活動，熏陶提高。學校要積極開展活動，如，學校成立書法課外活動小組，每周定期進行規范漢字的輔導和訓練；參觀書法展，讓學生受到書法藝術的熏陶，激發學生的書法熱情；等等。 6、依法落實，加強考核。近年來，

7、各地中考紛紛加強了對書寫的要求，甚至還設置了書寫題，要求學生能正確、規范的書寫，這無疑是一個良好的導向，從中可以看出書寫對于學校教師和學生都將是一個不容忽視的話題。 7、各科滲透，形成合力。為充分發揮全方位、全員化合力，除語文科教師加強寫字教學外，還應要求各學科教師都提高對書寫教學的重視。使各科教學結合有關教學內容，有機滲透寫字教育，形成各學科齊抓共管的寫字教育，在學生中形成“提筆即是練字”的良好氛圍。 隨著教育的發展，初中語文面臨著更高的挑戰，它要求老師在教學的過程中注重培養學生的學習能力和思考能力。然而傳統教學模式和教學方法很難滿足這些要求，因為它只注重老師的主導地位，卻忽略了學生的主體地

8、位。所以，必須轉變以往的教學模式，通過多元化的教學模式和教學方法以達到提高學生思考能力的目標。 一、課前預習 預習對學生的學習有很重要的作用，預習可以鍛煉學生抓住學習重難點的能力，從而促進老師教學以及學生學習的有效開展。 （一）培養學生預習的習慣。很多中學生在學習中沒有養成良好的學習習慣，特別是預習習慣，對老師教學過分地依賴。預習可以讓學生根據自己的實際情況明白不懂的難點在哪里，從而在聽課的時候就有了目標，所以老師要督促學生養成預習的好習慣。 （二）教給學生預習方法。預習也需要適當的方法，不能盲目地預習，老師要及時給予學生一些有效的預習方法，讓學生在預習中少走彎路，這樣才能讓他們更好地獲取知識

9、。 （三）引導學生運用預習成果。預習是為了課堂教學而做的準備，學生通過預習能抓住一些知識重難點，從而有針對性地幫助自己的學習。 二、課堂探究 傳統的課堂是老師的課堂，老師的主導作用發揮到了極致，而學生的主體作用沒有得到發揮，課堂的教學效果自然不會高。 （一）提供學習線索。要改革傳統的語文教學模式，尊重學生的主體地位，需要老師在學習進行前給學生拉出一條清晰的學習線索，在這條線索的基礎上引導學生自主學習、自主探究。老師給出的學習線索可以把教學中的重點、難點都涵蓋在里面，并設計出一些相關的思考題，在學生解決這些思考題的過程中通過對問題的思考和分析，提高學生的思考能力、分析問題和解決問題的能力。 （二

10、）成立學習小組。學習小組是改變老師一言堂以及死氣沉悶的課堂氛圍的有效方法，在課堂上老師可以把學生分成若干個小組，每個小組以一定規模的學生組成，而且每個小組都考慮到了不同學習基礎學生的均衡分布，這樣一來，小組學習不僅能讓學生在課堂上合作，也能促進學生之間的培優輔差。 （三）課堂互動。小組模式是對學生主體的一種尊重，新的教育模式要注重老師與學生之間的互動，充分調動學生的積極性，讓每一個學生在課堂中都能積極思考，并且有機會進行發言，發言之后老師進行點撥，從而促進整體學生的進步。 三、課后拓展 課前、課中都很重要，課后也不容忽視，通過多樣的課后活動鞏固學生的知識。 （一）開展興趣活動。在課堂之外，語文

11、教師可以引導學生建立一些語文興趣小組。這樣的興趣小組不僅能延伸語文課堂的學習，更能提高學生的積極性和主動性，提高學生學習語文的興趣，激發學生學習的熱情，豐富學生的課后活動，促進學生之間的交流和學習。 （二）開展社會實踐活動。初中學生學習的時間比較長，他們主要的活動空間就是校園，由于長期生活在封閉的校園環境中，導致他們對社會的感知能力低下，不利于人生閱歷的積累，所以往往在作文寫作時出現文章枯燥無味、沒有新鮮感的現象。面對這種情況，老師可以組織學生多參加一些校外活動，開拓學生的視野，在活動中引導他們對社會的觀察、對人的觀察，從而積累自己的人生閱歷，為作文寫作提供多樣的寫作素材，提高自身的寫作能力。

12、 （三）加強師生、生生之間的互助。由于學生的基礎不同，所以理解能力和學習能力都有所不同，一節語文課下來很多學生還是會有不明白的地方。在時間和精力允許的情況下，老師要對學困生進行悉心地教育和輔導，還可以動員班級里的優秀學生開展一對一的幫扶，對學困生進行學習上的輔導。通過尋找他們的薄弱之處、制定相應的學習計劃從而促進學困生的學習，提高他們的學習興趣，使這些學困生不斷進步。 語文在初中教學中有著很重要的地位，對于學生來說也是一門重要的學科，因而，改進原有的教學模式，運用多元化的教學模式促進學生的學習和發展是語文教師的當務之急。 王曉紅，教師，現居內蒙古赤峰。饑餓與創傷時的代謝反應：營養需求變化目的解

13、釋饑餓和創傷情況下代謝反應的不同解釋創傷對代謝率及營養素利用的影響確定代謝應激狀態下能量和蛋白質的需求3.4.禁食早期小腸肌肉肝大腦腎糖異生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸鹽葡萄糖酮體尿NH3酮體甘油AGL5.禁食早期Intestine肌肉肝大腦腎 糖異生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸鹽葡萄糖酮體尿NH3Ketones甘油AGL脂肪6.饑餓時代謝反應激素來源分泌變化去甲腎上腺素交感神經系統去甲腎上腺素腎上腺腎上腺素腎上腺甲狀腺素T4甲狀腺（在外周轉化為T3）Landberg L, et al. N Engl J Med 1978;298:1295.7.饑餓狀態下的能量消耗0102

14、03040部分饑餓天數氮排泄（克/天）1284完全饑餓正常范圍Long CL et al. JPEN 1979;3:452-4568.創傷時代謝反應時間能量消耗退潮期漲潮期Cutherbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-559.創傷時代謝反應：退潮期以低血容量休克為特征優先維持生命及內穩態 心輸出量 氧消耗血壓 組織灌注體溫 代謝率 Cuthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral an

15、d Tube Feeding. 3rd ed. 199710.創傷時代謝反應：漲潮期兒茶酚胺糖皮質激素胰高血糖素釋放細胞因子、脂類介質生成急性時期蛋白Cuthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. 1997 11.創傷時代謝反應脂類分解肝臟 & 肌肉 (糖原)肌肉 (氨基酸)脂肪酸葡萄糖氨基酸內分泌反應12.創傷時代謝反應天數Long CL, et al. JPEN 1979;3:4

16、52-456嚴重燒傷損傷膿毒癥感染擇期手術13.創傷嚴重程度: -氮丟失和代謝率的影響Adapted from Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456 基礎代謝率CirugamayorCirugaelectivaInfeccinSepsisgraveQuemaduramoderada a grave 尿氮丟失大手術擇期手術感染嚴重膿毒癥中到重度燒傷14.饑餓與創傷的代謝反應饑餓創傷或疾病代謝率機體能量保存消耗機體蛋白保存消耗尿氮體重下降慢快機體可以耐受饑餓，但在嚴重損傷或疾病的情況下卻不能。Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed.

17、Surgical Nutrition. 1983. 15. 外科創傷的代謝反應：-創傷后代謝改變Intestine肌肉肝大腦n腎 糖異生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸鹽葡萄糖酮體尿NH3Ketones甘油AGL脂肪16.能量需求間接測量法Harris-Benedict 應激系數活動系數2530 kcal/(kgd)17.饑餓與創傷的代謝反應：營養需求例如：臥床腫瘤病人的能量需求 = BEE1.101.2ADA: Manual Of Clinical Dietetics. 5th ed. Chicago: American Dietetic Association; 1996Long C

18、L, et al. JPEN 1979;3:452-456損傷小手術長骨骨折惡性腫瘤腹膜炎/膿毒癥嚴重感染/多發創傷多器官功能衰竭綜合征燒傷應激系數1.001.101.151.301.101.301.101.301.201.401.201.401.202.0018.營養過量的代謝反應高血糖高甘油三酯血癥高碳酸血癥脂肪肝低磷血癥、低鎂血癥、低鉀血癥Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-13919.應激狀態下的宏量營養素需求碳水化合物至少每天100g以預防酮癥應激狀態下，碳水化合物的攝取應占總能量的30%40%葡萄糖攝入不應超過5mg/公斤/分)Barton

19、RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1:22SA20.應激狀態下的宏量營養素脂肪占總能量的20%35%靜脈輸注的最大推薦量為：1.0 1.5g/kg/d檢測甘油三酯水平以確保足夠的脂肪清除21.應激狀態下的宏量營養素蛋白質應激狀態下，需求范圍在1.22.0g/kg/d應激狀態下，占總能量的20%30%Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl

20、 1:22SA22.確定住院患者的蛋白質應激水平熱/氮比蛋白質/總能量蛋白質/公斤體重 無應激 150:1 15% 蛋白質0.8 g/kg/day中度應激150-100:115-20% 蛋白質1.0-1.2 g/kg/day1.5-2.0 g/kg/day 20% 蛋白質 100:1 重度應激23.谷氨酰胺在代謝應激中的作用被認為是治療重癥患者的“必需氨基酸”創傷后耗竭為免疫細胞及消化道細胞提供能量協助維持和保護腸粘膜的完整性危重癥禁食超過3天Smith RJ, et al. JPEN 1990;14(4 Suppl):94S-99S; Pastores SM, et al. Nutrition 1994;10:385-391Calder PC. Clin Nutr 1994;13:2-8; Furst P. Eur J Clin Nutr