1、A1床邊綜合能力 放療科 蔡華床邊綜合能力第1頁A2主要內(nèi)容什么是護(hù)士床邊綜合能力？床邊綜合能力工作流程?床邊系統(tǒng)評定流程及方法?床邊綜合能力第2頁A3護(hù)士床邊綜合能力？護(hù)士對病人進(jìn)行床邊系統(tǒng)查體，搜集資料，匯報病歷，提出護(hù)理問題，制訂護(hù)理辦法，落實(shí)護(hù)理辦法，評價實(shí)施效果，進(jìn)行健康教育能力。 床邊綜合能力第3頁A4選擇病人；床邊系統(tǒng)評定；病例匯報；依據(jù)病人病情提出相關(guān)護(hù)理問題；依據(jù)護(hù)理問題所采取護(hù)理辦法床邊綜合能力工作流程床邊綜合能力第4頁A5選擇病人依據(jù)專科特點(diǎn)選擇病情相對重病人護(hù)理問題比較多床邊綜合能力第5頁A6準(zhǔn)備物品治療車 血壓計 聽診器 體溫計 手電 壓舌板 棉簽 床邊綜合能力第6頁

2、A7護(hù)理查體與醫(yī)療查體區(qū)分比如：對一腦血栓病人，護(hù)士應(yīng)著重評定病人雙側(cè)肢體活動、感覺和肌肉張力情況，無須去進(jìn)行整個神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)。護(hù)士所做身體評定應(yīng)以護(hù)理為重點(diǎn)。床邊綜合能力第7頁A8系統(tǒng)評定1、查對病人（腕帶、床頭卡）2、自我介紹 3、問詢體位是否舒適，是否需要入廁（拉起床簾）床邊綜合能力第8頁A94、問詢夜間睡眠情況5、眼結(jié)膜有沒有充血，鞏膜有沒有黃染（雙眼往上額看）瞳孔對光反射情況（雙眼看天花板）眼球是否凝視、頭暈者眼球有沒有震顫系統(tǒng)評定床邊綜合能力第9頁A106、觸摸有沒有淋巴結(jié)腫大 次序耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩。系統(tǒng)評定床邊綜合能力第10頁A11系統(tǒng)評定-淺表

3、淋巴結(jié)檢驗(yàn)方法： 檢驗(yàn)部位充分放松，4指并攏緊貼檢驗(yàn)部位，由淺入深按一定次序滑動觸診。 床邊綜合能力第11頁A127、口腔黏膜是否完整，有沒有潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電筒查看）（問詢病人進(jìn)食是否嗆咳、有沒有誤吸發(fā)生）8、若有中心靜脈導(dǎo)管，注意查看固定是否牢靠，穿刺處有沒有紅腫，并問詢病人有否不適。系統(tǒng)評定床邊綜合能力第12頁A139、問詢有沒有咳嗽，咳痰，痰性狀，能否自主咳痰，有沒有胸悶、氣急等。聽診肺部呼吸音，前胸和背部對稱聽診六個象限。讓患者配合深呼吸系統(tǒng)評定床邊綜合能力第13頁A14系統(tǒng)評定-肺部聽診聽診次序：自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部。前胸：縱線：鎖骨中線，腋前線或腋中線、腋

4、后線 橫線：兩乳頭上方 兩乳頭下方或第五肋間后：肩胛尖區(qū) 肩胛下角 肺底（肩胛下角三橫指）床邊綜合能力第14頁A15床邊綜合能力第15頁A1610、聽診心率，脈搏，時間均30秒。如有心律不齊，需聽診1分鐘。系統(tǒng)評定-心臟聽診床邊綜合能力第16頁A17心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū) 位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2.肺動脈瓣區(qū) 胸骨左緣第2肋間。3.主動脈瓣區(qū) 胸骨右緣第2肋間。4.主動脈瓣第二聽診區(qū) 在胸骨左緣第3助間。5.三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。床邊綜合能力第17頁A18（視診）有沒有顯著膨隆，傷口敷料和傷口情況。 （聽診）四個象限腸鳴音。 能夠順或逆時針

5、，如未聞及腸鳴音，最少聽診3-5分鐘。（觸診）腹肌擔(dān)心度，有沒有顯著壓痛，反跳痛 觸診時讓患者曲起雙腿，腹肌放松（同時作好疼痛評分） 問詢患者進(jìn)食情況和兩便情況。系統(tǒng)評定-腹部查體床邊綜合能力第18頁A1912、如有引流管，檢驗(yàn)各個引流管是否固定、通暢、引流物性狀等。如有鼻飼管，檢驗(yàn)鼻飼管置管日期、置管刻度、病人是否腹脹、天天注食量、床頭是否抬高以免引發(fā)誤吸。如有PICC，注意查看長度，固定和穿刺處有沒有發(fā)紅，并問詢病人有否不適。 如有導(dǎo)尿管，檢驗(yàn)導(dǎo)尿管是否固定，尿液情況，觸摸 膀胱有沒有顯著充盈。系統(tǒng)評定-引流管檢驗(yàn)床邊綜合能力第19頁A2013、背部及骶尾部皮膚情況，背部聽診 。14、檢驗(yàn)

6、雙下肢有沒有顯著水腫。15、檢驗(yàn)足背動脈搏動情況。系統(tǒng)評定床邊綜合能力第20頁A2116、檢驗(yàn)四肢肌力。雙上肢握力；順勢看十指毛細(xì)血管充盈雙下肢逐一抬起，離開床單，抵抗阻力；肌力。（熟記肌力分級）17、檢驗(yàn)完成，整理床單位。系統(tǒng)評定床邊綜合能力第21頁A22肌力分級-六級0級完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動。級可見肌肉輕微收縮。級肢體能在床上平行移動。級肢體能夠克服地心吸收力，能抬離床面。級肢體能做反抗外界阻力運(yùn)動級肌力正常，運(yùn)動自如。床邊綜合能力第22頁A2318、總結(jié)主要存在問題，讓患者進(jìn)行補(bǔ)充。19、宣傳教育：藥品，活動，飲食，引流管相關(guān)知識。床邊綜合能力第23頁A24匯報病例普通情況介紹現(xiàn)

7、病史、檢驗(yàn)和化驗(yàn)陽性結(jié)果當(dāng)前治療和護(hù)理入院后病情介紹床邊綜合能力第24頁A25病例分析當(dāng)前存在護(hù)理問題依據(jù)護(hù)理問題采取護(hù)理辦法床邊綜合能力第25頁A26考評床邊綜合能力第26頁A27考評內(nèi)容匯報病史床邊評定操作技能理論和藥理知識應(yīng)急能力床邊綜合能力第27頁A28匯報病史普通情況介紹過去史、過敏史、家族史、遺傳史等當(dāng)前治療情況現(xiàn)病史、檢驗(yàn)和化驗(yàn)陽性結(jié)果入院后病情介紹(匯報時要求坐姿端正、較流暢、聲音響亮、充滿自信、條理清楚）床邊綜合能力第28頁A29床邊評定考評自我介紹解釋、良好溝通有序地按系統(tǒng)進(jìn)行評定在評定同時要及時發(fā)覺問題并給予處理和健康宣傳教育飲食、活動、藥品、特殊檢驗(yàn)、切口、疼痛等健康教

8、育床邊綜合能力第29頁A30操作技能考評隨機(jī)抽取不違反操作標(biāo)準(zhǔn)操作熟練有效態(tài)度認(rèn)真，關(guān)心愛護(hù)病人床邊綜合能力第30頁A31考評評價經(jīng)過評定，總結(jié)今日需關(guān)注患者哪些護(hù) 理問題和關(guān)鍵點(diǎn)怎樣處理和關(guān)注護(hù)理問題關(guān)鍵點(diǎn)假設(shè)1個病情改變場景，考評應(yīng)急處理能力疾病病理生理床邊綜合能力第31頁A32護(hù)士綜合能力考評 評定要求 自然 良好溝通技巧 體檢動作熟練、方法正確 有側(cè)重點(diǎn) 及時發(fā)覺問題并及時處理 宣傳教育到位床邊綜合能力第32頁A33護(hù)士綜合能力考評評定患者 動作嫻熟、自然 良好操作姿勢 良好交流 患者舒適 掌握操作關(guān)鍵點(diǎn) 做好宣傳教育技 能 操 作 要 求床邊綜合能力第33頁A34護(hù)士綜合能力考評匯報

9、病史要求 熟悉病例、詳細(xì)、側(cè)重點(diǎn) 有條理 較強(qiáng)應(yīng)急處理能力 對病情演變有動態(tài)描述 分析病理生理 藥品宣傳教育床邊綜合能力第34頁A35病例介紹21床，張素云，女性， 62歲，主訴：頸段食管癌術(shù)后7年余，進(jìn)食困難10余天，加重3天入院。現(xiàn)病史： 食管癌術(shù)后7年余，右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后1年余，氣管支架置入術(shù)后5月余，進(jìn)食困難10余天，加重3天，為深入治療于.8.29收入院。床邊綜合能力第35頁A36病例介紹 查體：血壓95/60mmhg，消瘦，惡病質(zhì)狀態(tài)，頸部皮膚質(zhì)硬，彈性差，頸部、腹部、右胸壁見陳舊手術(shù)疤痕，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，未及顯著干濕啰音，心率81次/分，律齊，腹平軟，無顯著壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及； 輔助檢驗(yàn)：12月病理示食管癌；年2月CT示右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。 床邊綜合能力第36頁A37病例介紹初步診療：1 食管癌術(shù)后，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺部轉(zhuǎn)移（期） 2 氣管支架置入術(shù)后床邊綜合能力第37頁A38病例介紹入院后，給予二級護(hù)理，流質(zhì)飲食給予激素，消炎，營養(yǎng)支持等治療，因進(jìn)食非常困難，8月30日行泛影蒲胺上消化道照影檢驗(yàn)，顯影效果差，繼續(xù)治療。9月5號再次行泛影蒲胺上消化道照影檢驗(yàn)，見吻合口及食管通暢，未見顯著狹窄但患者嗆咳顯著，不敢作吞咽動作。請介入科會診不能行支架手術(shù)，于-9-5行胃管置入術(shù)，過程順利，床邊綜合能力第38頁A