1、腸內營養【腸內營養適應證及其優點】1口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應用腸內營養支持。 2要努力實施腸內營養支持，即使暫時不成功也要盡可能創造條件去反復嘗試腸內營養， 因為臨床病人一旦耐受了腸內營養，將受益無窮。3營養物質經門靜脈系統吸收輸送至肝臟，有利于內臟（尤其是肝臟）的蛋白質合成及代 謝調節。4長期持續應用全腸外營養會使小腸粘膜細胞和營養酶系的活性退化，而腸內營養可以改 善和維持腸道粘膜細胞結構與功能的完整性，有防止腸道細菌易位的作用。5腸外營養導致內臟血流與心搏出量增加，使代謝營養物質消耗的能量增加。 6在同樣熱卡與氮量的條件下，應用腸內營養的病人的體重增長、氮潴留均優

2、于全腸外營 養，而且人體組成的改善也較明顯。7腸內營養較價廉，對技術和設備的要求較低，使用簡單，易于臨床管理。 【腸內營養配方的選擇】1可供臨床選用的腸內營養配方很多，成分與營養價值差別很大，選擇配方時主要考慮其 蛋白質、 碳水化合物與脂肪的來源及比例， 各配方的膳食纖維、 維生素和礦物質含量也可能 不同。腸內營養制劑發展迅速，配方常有改變，因此要注意所用產品的具體配方。2根據病人的營養狀態及代謝狀況確定營養需要量，高代謝病人應選擇高熱卡配方，需要限制水分攝入的病人應選擇濃度較高的配方（如能量密度為1.5kcal / ml），免疫功能異常的病人應選擇具有免疫調節作用的配方。3腸內營養支持提供的

3、非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能量消耗及其活動情況，一般對于無嚴重感染或燒傷的病人，提供3035Kcal /（kg.d）的非蛋白熱量較為理想，其中15 %40的非蛋白熱量可由脂肪乳劑提供，熱氮比一般為100150：1。4目前常用腸內營養制劑中糖含量一般均較高，容易導致病人體內脂肪堆積而蛋白質合成不足， 體細胞群改善不明顯。 可以考慮督促病人加強功能鍛煉， 同時添加蛋白質組件以彌補 蛋白質的不足， 減少糖的攝入。 或考慮使用以緩釋淀粉為碳水化合物的腸內營養制劑以減少 單位時間內的糖攝入。5根據病人的消化吸收能力，確定腸內營養配方中營養物質的化學組成形式。消化功能受 損（如胰腺炎、腹部大手術后早期

4、、膽道梗阻 ）或吸收功能障礙 （廣泛腸切除、炎癥性腸病、 放 射性腸炎 ）者，需要簡單、易吸收的配方 （如水解蛋白、多肽或氨基酸、單糖、低脂等）；如消化道功能完好， 則可選擇完整蛋白質、 復雜碳水化合物和較高脂肪的天然食物制成的腸道營 養制劑；如結腸功能障礙，可選擇含有高濃度膳食纖維的配方。6根據輸注途徑選擇腸內營養配方，直接輸入小腸的營養液應盡可能選用等滲配方。由于 胃具有緩沖作用，因此通過鼻胃管輸注的營養液對配方濃度的要求不高（與經小腸輸注的營養液相比 ）。7若病人對某些營養成分有過敏或不能耐受，出現惡心、嘔吐、腸痙攣、腹脹或腹痛等癥 狀，輕者可調整速度及濃度，重者則可改用腸外營養。【腸內

5、營養的輸入途徑】1腸內營養輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續性、功能的完整性、腸內營養實施 的預計時間、有無誤吸可能等因素。常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造 口等多種，臨床上應用最多的是鼻胃管和空腸造口。2口服與管飼的區別在于管飼可以保證營養液的均勻輸注，充分發揮胃腸道的消化吸收功 能。口服對胃腸道功能的要求較高，只適合于能口服攝食、但攝入量不足者。3最常用的管飼途徑是鼻飼管， 管端可置于胃、 十二指腸或空腸等處。 主要用于短期病人 （一 般短于 4 周），優點是并發癥少，價格低廉，容易放置。此法也可作為長期病人的臨時措施。 對于營養支持時間需超過 30 天或胃十二指腸遠端

6、有梗阻而無法置管者， 則采用空腸造口術。 4鼻胃管喂養的優點在于胃的容積大，對營養液的滲透壓不敏感，適用于胃腸道連續性完 整的病人。 缺點是有反流與誤吸的危險。 而且經鼻放置導管可導致鼻咽部潰瘍， 鼻中隔壞死、 鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發癥。聚氨酯或硅膠樹酯制成的細芯導管（型號從 5F到 12F） 比較光滑、柔軟、富有彈性，可以增加病人舒適度、減少組織壓迫壞死的風險，能 保證鼻飼管的長期應用， 尤其適于家庭腸內營養病人 從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂 養管到達胃部的長度，一般為55cm，再進30cm則表示可能已進入十二指腸 （但需予證實）。5鼻十二指腸管或鼻空腸管是指導管尖端位于十

7、二指腸或空腸，主要適用于胃或十二指腸 連續性不完整 （胃瘺、幽門不全性梗阻、十二指腸瘺、十二指腸不全性梗阻等 ）和胃或十二指 腸動力障礙的病人。此法可基本避免營養液的反流或誤吸。 6置管操作可以在病人床旁進行，也可在內鏡或X 線輔助下進行。床旁放置腸內營養管可以先放鼻胃管， 然后讓其自行蠕動進入小腸。 置管前給予胃動力藥有一定幫助。 導管位置可 通過注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、 X 線透視等方式加以確認。內鏡或 X 線輔助下放 置鼻腸管的成功率可達 85%95%。7經胃造口管喂飼腸內營養避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH 監測、給藥等。胃造口可采取手術 （剖腹探查術或腹腔鏡手術 ）或

8、非手術方式。經皮胃鏡下胃造口術 -PEG 無需 全麻，創傷小，術后可立即灌食，可置管數月至數年，滿足長期喂養的需求。8空腸造口可以在剖腹手術時實施，包括空腸穿刺插管造口或空腸切開插管造口，也可以 直接在內鏡下進行。 優點在于可避免反流與誤吸， 并可同時實行胃腸減壓， 因此尤其適用于 十二指腸或胰腺疾病者，以及需要長期營養支持的病人。為充分利用小腸功能并減少腹瀉， 插管部位以距屈氏韌帶 1520cm 為宜。如病人經濟條件允許，應盡量使用配套的穿刺設備。 胃腸道切開置管因可引起各種并發癥，如穿孔、出血、局部感染、腸梗阻、腸壁壞死及腸瘺 等，現已不推薦使用。【腸內營養的投給方式】 1應從低濃度、低容

9、量開始，滴注速率與總用量應逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補 充。通常，腸內營養的起始濃度為8%10%，容量為500ml/d,維持濃度為20% 25%,容量為2000-2500ml /d，最大濃度為 25%，容量為3000ml /d，若能在35天內達到維持 劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內營養。2目前多主張通過重力滴注或蠕動泵連續 1224 小時輸注腸內營養液,特別是危重病患者 及空腸造口病人。3為保證營養物質的充分消化吸收,可將病人丟失的消化液加以收集回輸,尤其是消化道 外瘺的病人。4評價腸內營養支持安全性及有效性的一個重要指標是胃腸道有無潴留。放置鼻胃管的危 重病者胃底或胃體的允許潴留

10、量應 200ml而胃腸造口管的允許潴留量應 70 % 80 %;小腸疾病：免疫系統疾病、腸缺血、多發腸痿；放射性腸炎，嚴重腹瀉、頑固性嘔吐7天。3重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS ，待生命體征平穩后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養，則屬腸外營養適應證。4高分解代謝狀態：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。5嚴重營養不良：蛋白質 -熱量缺乏型營養不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養。 外科病人能量和蛋白質需要量見表4-2-1。（二）腸外營養支持有效的適應證 1大手術、創傷的圍手術期：營養支持對營養狀態良好者無顯著作用，相反可能使感染并 發癥增加， 但對于嚴重營養不良病人可減少術后并發癥。

11、 嚴重營養不良者需在術前進行營養 支持 7-10 天；預計大手術后 5-7 天胃腸功能不能恢復者，應于術后 48h 內開始腸外營養支 持，直至病人能有充足的腸內營養或進食量。2腸外痿： 在控制感染、 充分和恰當的引流情況下，營養支持已能使過半數的腸外痿自愈， 確定性手術成為最后一種治療手段。 腸外營養支持可減少胃腸液分泌及痿的流量， 有利于控 制感染，改善營養狀況、提高治愈率、降低手術并發癥和死亡率。3炎性腸道疾病： Crohn 氏病、潰瘍性結腸炎、腸結核等病人處于病變活動期，或并發腹 腔膿腫、腸痿、腸道梗阻及出血等，腸外營養是重要的治療手段。可緩解癥狀、改善營養， 使腸道休息，利于腸粘膜修復

12、。4 嚴重營養不良的腫瘤病人：對于體重丟失 1% （平時體重）的病人，應于術前 710天進行腸外或腸內營養支持，直至術后改用腸內營養或恢復進食為止。5重要臟器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因進食量不足致營養負平衡，肝硬化或 肝腫瘤圍手術期、 肝性腦病、 肝移植后 12 周，不能進食或接受腸內營養者應給予腸外營養 支持（表4-2-1）。腎功能不全：急性分解代謝性疾病（感染、創傷或多器官功能衰竭 ）合并急性腎衰竭 （表 4-2-2）、慢性腎衰透析病人合并營養不良，因不能進食或接受腸內營養而需腸 外營養支持（表4-2-3）。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸外營養混合液。心、 肺功能不全：常合

13、并蛋白質 -能量混合型營養不良。腸內營養能改善慢性阻塞性肺病（COPD）臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據 ）。 COPD 病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質或氨基酸（至少lg /kg ），對于危重肺病病人應用足量谷氨酰胺，有利于保護肺泡內皮及腸道相關淋巴 組織、 減少肺部并發癥。 炎性粘連性腸梗阻： 圍手術期腸外營養支持 46 周， 有利于腸道 功能恢復、緩解梗阻。【腸外營養的禁忌證】1 .胃腸功能正常、適應腸內營養或5天內可恢復胃腸功能者。不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。需急診手術、術前不可能實施營養支持者

14、。4心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。【腸外營養輸注途徑】 選擇合適的腸外營養輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、 靜脈解剖條件、 凝血狀態、 預期使 用腸外營養的時間、護理的環境 (住院與否 )以及原發疾病的性質等因素。住院病人最常選擇 短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管； 非住院環境的長期治療病人， 以經外周靜脈或中心靜 脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。1經外周靜脈的腸外營養途徑適應證：短期腸外營養(200ml 者、以及神志模糊或昏迷的病人，易發生誤吸。10、胃腸道并發癥腹瀉：是 EN 常見的并發癥，發生率約 1020，嚴重腹瀉能導致嚴重的水、電解質紊 亂。其主要原因是 EN 的營養液滲透

15、壓過高、輸注速度太快、脂肪吸收不良和營養液溫度過 低等。 低蛋白血癥也是常見的原因之一。 其他還有營養液受污染、 抗生素所致的腸道菌群失 調和結腸炎等。腹脹、嘔吐：可能與術后胃腸功能尚未完全恢復、輸注速度過快、營養液中脂肪含量過 多有關。11、過度喂養的并發癥：過度喂養可致高糖血癥、高脂血癥及高氮血癥，加重心、肺、肝、 腎等器官的負擔，從而引起嚴重的代謝紊亂。 故應避免過度喂養， 減少總熱量攝入。病人處 于嚴重的應激高代謝狀態時更應如此，應遵循代謝支持的原則。【并發癥的監測】1長期處于半饑餓狀態的慢性消耗性疾病的病人接受EN、 PN 時應密切監測血清磷、鎂、鉀和血糖水平。2糖尿病病人或糖耐量異常者，糖的輸入速度應減慢且必須嚴密監測尿糖、血糖。3在營養支持實施的前三天，或胰島素劑量有任何變化時， 應每天監測血糖直至指標穩定。4血清電解質 （鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷 ） 必須在營養支持的前三天每天監測一次，指標穩 定后每周仍應隨訪一次。5靜脈輸入脂肪乳劑的病人應監測其脂肪廓清情況，通常采用