1、中國ERCP技術人才規(guī)范化培養(yǎng)項目培訓基地申報表申報單位（蓋章）：申報培訓基地負責人：申報日期：中國健康促進基金會二一五年九月填表說明此表僅供中國ERCP技術人才規(guī)范化培養(yǎng)項目培訓基地評審使用；填表須實事求是，如實反映單位情況；如填寫表格欄目不夠，可加頁或加項；填表要清楚、整潔，不得隨意粘貼、涂改；紙質(zhì)版申報表填寫完成后，須在相應的位置加蓋申報單位公章于2015年9月25日前郵寄至中國健康促進基金會，同時請將電子版發(fā)送至電子郵箱：china_中國健康促進基金會聯(lián)系人：陳剛聯(lián)系電話：010 51817024一、申報醫(yī)院基本信息醫(yī)院名稱主管部門醫(yī)院類別醫(yī)院等級是否教學醫(yī)院地址郵政編碼醫(yī)院實際開放床

2、位年門診量年出院人數(shù)法定代表人 電話（辦）（手機）申報科室負責人電話 郵箱 申報科室聯(lián)系人 電話 郵箱二、申報培訓基地基礎信息專科類別專科床位護理單元年門診量年出院人數(shù)科室醫(yī)師總?cè)藬?shù)初、中職醫(yī)師人數(shù)副高以上醫(yī)師人數(shù)醫(yī)師中碩士及以上學位人數(shù)從事消化內(nèi)鏡操作醫(yī)師人數(shù)從事消化內(nèi)鏡操作護、技人數(shù)重癥監(jiān)護床位數(shù)近3年內(nèi)鏡檢查總例數(shù)近3年介入治療總例數(shù)近3年ERCP技術總例數(shù)年培訓內(nèi)鏡醫(yī)師/護士總?cè)藬?shù)近3年舉辦的主要學術會議（包括消化內(nèi)鏡培訓班和各類繼續(xù)教育項目）會議級別會議時間會議名稱參加人數(shù)三、申報ERCP技術培訓基地現(xiàn)有專用設備及相關設備儀器及名稱型號規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)廠家購買年月金額（萬）運行情況X光機

3、主 機內(nèi) 鏡IDUS碎石 設備SpyglassESWL其他設備總值（萬）四、申報基地現(xiàn)已開展的診療項目診療項目名稱開展時間近5年完成例數(shù)近5年年均完成例數(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術內(nèi)鏡下膽管括約肌切開術內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術內(nèi)鏡下壺腹氣囊成型術內(nèi)鏡下膽管結石取石術內(nèi)鏡下胰管結石取石術內(nèi)鏡下膽管結石機械碎石術內(nèi)鏡下膽管結石激光碎石術內(nèi)鏡下膽管結石液電碎石術內(nèi)鏡下膽管擴張術內(nèi)鏡下胰管擴張術 內(nèi)鏡下膽管支架植入術內(nèi)鏡下胰管支架植入術內(nèi)鏡下副乳頭括約肌切開術內(nèi)鏡下副乳頭支架植入術內(nèi)鏡下鼻膽管引流術內(nèi)鏡下鼻胰管引流術內(nèi)鏡下胰管內(nèi)超聲檢查術內(nèi)鏡下膽管射頻消融術內(nèi)鏡下胰管射頻消融術內(nèi)鏡下膽管

4、內(nèi)超聲檢查術五、申報ERCP技術培訓基地診療技術隊伍（一）技術團隊整體實力說明（500字以內(nèi)）（二）學科帶頭人姓名性別出生年月畢業(yè)學校畢業(yè)時間學歷職稱是否研究生導師是否碩導博導學位所學專業(yè)從事本專業(yè)年限專長是否院士是否外語語種熟練程度電子郵件第二外語語種熟練程度聯(lián)系電話（辦）：（手機）：1.省級以上學術團體及國家級專業(yè)雜志任職情況2.介入治療工作情況（500字以內(nèi)）3.科研教學情況（承擔科研項目、獲獎情況、專利、發(fā)表論著、專著、指導研究生情況等）（三）基地骨干一覽表（申報ERCP技術培訓基地理論和操作教學的指導教師）姓名性別出生年月學歷專業(yè)技術職務碩導/博導內(nèi)鏡臨床工作年限帶住院及進修醫(yī)師經(jīng)歷內(nèi)鏡診療項目特長發(fā)表論文數(shù)近3年實施ERCP手術例數(shù)年限人次注：近3年發(fā)表的醫(yī)學核心期刊論文數(shù)（四）科室人員近3年發(fā)表的ERCP技術相關學術論文（五）科室人員近3年作為主編、副主編、參編編寫的與內(nèi)鏡相關專著（六）基地隊伍年齡結構人員類別總計人數(shù)年齡結構 30歲以下 3050歲 5060歲醫(yī)師護士技術員（七）基地隊伍職稱結構人員類別總計人數(shù)職稱結構正高副高中級初級醫(yī)師護士技術員（八）基地隊伍學歷結構人員類別總計人數(shù)學歷結