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精選優質文檔-傾情為你奉上精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業專心-專注-專業精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業醫療機構分類登記審批表編號： 一、醫療機構名稱北京景賀微美醫療美容診所二、執業許可證登記號（由登記機關填寫）三、法定代表人（主要負責人）法定代表人：左君主要負責人：李翔四、服務對象社會 內部 社會境外五、設置單位或設置人（注）左君、高艷、陳寰、李翔六、申明性質非營利性 營利性七、注冊資金總額、投資渠道來源和性質。（注）100萬元 股東投資八、收支結余的使用去向或盈余分配方式。 擴大業務、更新設備、股東分紅。九、其他需要說明的情況。 十、申請單位蓋章單位法定代表人或主要負責人（簽名）: 日期：2013年 6月15日單位（蓋章）填表說明：注：指政府機關、事業單位、企業、社會團體和其他社會組織及個人；注：投資渠道來源指政府機關、事業單位、企業、社會團體和其他社會組織及個人。資金性質指財政投入、法人和個人投資、社會捐贈、貸款等。*以上內容由申請單位填寫，以下內容由被申請機關填寫*十一、設置審批的衛生行政部門或上級主管部門核定意見經辦人： 單位（蓋章）： 年 月 日十二、執業登記的衛生行政部門審

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