1、 愈合過程(四個階段)一、拔牙創出血及血凝塊形成二、血塊機化、肉芽組織形成三、上皮覆蓋拔牙創四、骨組織的修復第三節 拔牙創的愈合第四節 牙拔除術的并發癥一、牙拔除術中的并發癥（一）軟組織損傷（二）骨組織損傷（三）口腔上頜竇交通（四）下頜骨骨折（五）顳下頜關節脫位（六）鄰牙或對頜牙損傷（七）神經損傷（八）斷根或牙移位（九）術中出血（十）拔錯牙二、牙拔除術術后的并發癥（一）拔牙術后出血（二）拔牙術后感染（三）拔牙后疼痛（四）腫脹反應（五）拔牙術后開口困難 （六）干槽癥（七）皮下氣腫口腔頜面外科 王振岸第三節 拔牙創的愈合一、拔牙創出血及血凝塊形成 拔牙后，約15分鐘即可形成血凝塊將創口封閉。血凝塊

2、有保護創口、防止感染、促進創口愈合的功能。脫落/質量不佳拔牙創感染/疼痛二、血塊機化、肉芽組織形成拔牙后數小時，牙齦組織收縮、拔牙創變小24h成纖維細胞長入及形成血管芽1w后有肉芽組織形成最終約20 d完成。第三節 拔牙創的愈合三、上皮覆蓋拔牙創拔牙后34天，牙齦上皮開始自周圍向血凝塊表面生長，但其完全覆蓋拔牙創的時間，差異頗大。最早第8天見上皮愈合完成，最遲28天仍有未完全愈合者。 3-4 d開始8-28 d完成，變異較大。4w內上皮愈合完成第三節 拔牙創的愈合四、骨組織的修復 新骨最早58天出現。4周末時，充滿拔牙創。3個月后才能完全形成。36個月后局部牙槽骨的重建過程完成。X線片上出現正

3、常的骨結構。 6d開始形成新骨 4w后新骨充滿拔牙創 3m后定型第三節 拔牙創的愈合臨床上 1w牙槽窩內形成肉芽組織 1-2m牙槽窩平復,有新骨形成 3-6m重建過程完成,正常骨結構第三節 拔牙創的愈合一、拔牙創出血及血塊形成二、血塊機化、肉芽組織形成三、上皮覆蓋拔牙創四、骨組織的修復第三節 拔牙創的愈合作為一種手術，牙拔除術可能在術中和術后發生并發癥。解決并發癥的最好途徑是預防其發生。要求術前仔細、全面的檢查，了解所拔牙及周圍組織情況清醒判斷可能出現的問題，制定詳細的手術方案。術中堅持外科原則，以敏銳的觀察和感覺及時發現并盡量減少可能出現的并發癥。如已發生并發癥，應及時完善處理，將病情盡量控

4、制在易于處理的范圍內。第四節 牙拔除術的并發癥口腔頜面外科 王振岸為減少并發癥產生，術者應對自己的能力有清醒的判斷，絕不應做力所不及的手術。手術計劃應充分考慮全身狀況對手術的影響。必要的輔助檢查。術前賦予患者和家屬充分的知情權詳盡解釋手術過程、可能發生的問題。術中出現的變化及時通報。對已發生的并發癥應本著積極誠懇的態度告之患者。最終取得家屬和患者的理解和配合。第四節 牙拔除術的并發癥口腔頜面外科 王振岸醫師應清楚，即使進行了充分的準備、負責細心的手術并發癥仍可能發生。在做好預防的基礎上，應對各種并發癥的診斷和處理全面掌握。第四節 牙拔除術的并發癥口腔頜面外科 王振岸第四節 牙拔除術的并發癥一、

5、牙拔除術中的并發癥（一）軟組織損傷（二）骨組織損傷（三）口腔上頜竇交通（四）下頜骨骨折（五）顳下頜關節脫位（六）鄰牙或對頜牙損傷（七）神經損傷（八）斷根或牙移位（九）術中出血（十）拔錯牙二、牙拔除術術后的并發癥（一）拔牙術后出血（二）拔牙術后感染（三）拔牙后疼痛（四）腫脹反應（五）拔牙術后開口困難 （六）干槽癥（七）皮下氣腫口腔頜面外科 王振岸一、牙拔除術中的并發癥（一）軟組織損傷牙齦撕裂最常見,其次為唇頰舌口底原因：牙齦分離不徹底；牙鉗夾住；牙挺無保護（1）口腔黏膜損傷多由未控制力所致。（2）牙齦撕裂傷 常由分離牙齦不徹底、牙鉗夾持在牙齦上、牙挺滑脫刺傷引起。后果: 術后出血。處理: 及時發

6、現,再分離。 將撕裂的牙齦復位縫合。口腔頜面外科 王振岸（一）軟組織損傷（3）下唇損傷（4）粘骨膜瓣撕裂傷常為切口過小所致。處理：復位縫合。（5）軟組織刺傷（6）用鉆去骨或分冠拔牙時將鄰近軟組織卷入口腔頜面外科 王振岸（二）骨組織損傷原因：骨板薄，病理性，操作不當 牙槽骨頰側骨板較薄，可隨牙一并拔除。常見上、下頜尖牙或上頜第一、第三磨牙拔除時。老年人極易發生。處理：積極預防，復位、摘除。如骨板折斷后一半以上已無骨膜附著-最好去除如折斷骨片大部分有骨膜膜附著可將其復合-使其愈合（三）口腔上頜竇交通原因：解剖原因：竇過大；位置低；牙根位于上頜竇內；操作不當：用力過大或牙挺放于斷根面上拔除上頜磨牙時

7、偶發上頜竇穿孔。后果：斷根誤入上頜竇，口腔上頜竇交通可使上頜竇感染，形成口腔上頜竇瘺。（三）口腔上頜竇交通口腔與上頜竇相通的臨床表現 從口腔創面探入深且為空腔 捏緊鼻鼓氣口腔內有氣流感 飲水時鼻腔內有水溢出 X線片（三）口腔上頜竇交通處理預防為主。上頜磨牙拔除困難時,用翻瓣去骨及分根法拔除.已有交通時。2mm，拔牙術后常規，忌口鼻腔壓力不平衡。26mm時，應8字形縫合。6mm時，須行口腔上頜竇瘺修補術。保護好血凝塊 二周內不能鼓氣（四）下頜骨骨折原因：用力不當劈牙方向或位置錯誤；病理性 ；牙位置過深下頜骨骨折 極為罕見。多發于下頜第三磨牙拔除時，常由挺牙時用力粗暴引起，低位下頜第三磨牙，此區域

8、骨質薄弱。其他骨質改變。處理同下頜骨骨折。（五）顳下頜關節脫位原因：有習慣性脫位史、用力不當習慣性顳下頜關節脫位常見。防治：左手支持，正確操作；復位。（六）鄰牙或對頜牙損傷原因： 鄰牙損傷常由置鉗不當、牙挺支點不當和對鄰牙缺少保護引起。 鄰牙大面積齲壞,修復體-術前解釋 對頜牙損傷系牽引脫位力不當、缺少保護所致。處理：牙冠根牙折，按折斷情況進行修復； 牙松動松-牙固定牙脫位-再植。（七）神經損傷拔牙時損傷的神經：下牙槽神經、舌神經、頰神經、頦神經、鼻腭神經。鼻腭神經、頰神經、頦神經損傷是在翻瓣手術時被切斷。舌神經損傷是在下頜阻生第三磨牙拔除時，舌側骨板斷裂，遠中切口偏舌側。 國內少見，國外較常

9、見 去除舌側骨板時造成下牙槽神經損傷以下頜8常見：牙根推入下牙槽N管內或機械損傷；下唇麻木。攝X線片。下頜阻生第三磨牙根尖距下頜管很近，對低位阻生牙，術前觀察X線片，了解牙根與下頜神經管的關系，一旦牙根進入下頜管，應及時翻瓣擴大牙槽窩取出。處理：給予預防水腫、擴血管及神經營養藥。（l）地塞米松，510mg，每日1次，口服1周。（2）地巴唑，1020mg，每日3次，口服2周。（3）維生素B類，每日3次，口服1個月。（八）斷根或牙移位1.斷根：拔牙術中的常見并發癥。斷根可進入上頜竇和下頜神經管。2.阻生上頜第三磨牙可進入顳上頜間隙，取出不易。6周后,牙可被纖維組織包繞而相對穩定。此時再進行手術（八

10、）斷根或牙移位3.阻生下頜第三磨牙可進入下頜骨舌側骨膜下、舌側間隙或頜下間隙。 在骨膜下，手指壓回牙槽窩內取出 在骨膜下，手指固定，止血鉗鉗取 進入間隙內，6周后再取4.上頜阻生前牙拔除時可進入鼻腔。（九）術中出血預 防1.病史了解出血史家族史了解病員藥物使用情況5A藥物了解可能引起出血的一些全身疾病2.實驗室檢查3.把握拔牙適應征（九）術中出血5 A阿司匹林(Aspirin)：影響血小板,使它在小動脈中的聚集及堵塞功能降低. 抗凝劑(Anticoagulants)：多用于有心肌梗塞或腦梗塞的病患.廣譜抗生素(Antibiotic)：可抑制腸道菌叢,使維生素 K生成減少,進而使依賴維生素K而產

11、生的凝血因子減少.酒精(Alcohol)：長期大量飲酒容易產生肝硬化,從而使依賴肝臟合成的凝血因子減少.抗癌藥(Anticancel)：抑制骨髓,使血小板生成減少.（九）術中出血處 理 （ l ）全身因素引起者較少見，主要為出血性疾病。一旦發生，相關科室醫生協同處理。（2）局部因素引起的出血較多見：創傷過大、軟組織撕裂、牙槽骨骨折、牙槽窩內炎性肉芽組織未徹底刮凈所致。對癥處理為主，壓迫結扎（十）拔錯牙第四節 牙拔除術的并發癥一、牙拔除術中的并發癥（一）軟組織損傷（二）骨組織損傷（三）口腔上頜竇交通（四）下頜骨骨折（五）顳下頜關節脫位（六）鄰牙或對頜牙損傷（七）神經損傷（八）斷根或牙移位（九）術

12、中出血（十）拔錯牙二、牙拔除術術后的并發癥（一）拔牙術后出血（二）拔牙術后感染（三）拔牙后疼痛（四）腫脹反應（五）拔牙術后開口困難 （六）干槽癥（七）皮下氣腫口腔頜面外科 王振岸二、牙拔除術術后并發癥（一）拔牙術后出血牙拔除后半小時，如仍有明顯出血時，稱拔牙后出血。 （一）拔牙術后出血 原因：局部性；全身性 全身性血液系統疾病，術前嚴格檢查 局部性：最常見 殘留肉芽或異物 軟組織損傷 血塊保護不當，牙槽骨內小A出血 感染，血塊分解后產生的出血，多發生在拔牙48小時以后，稱為繼發性出血 偶見血管瘤 清除血塊重新咬紗布 詢問全身情況，安慰患者 排除全身性原因 進一步檢查局部情況 針對出血原因處理

13、經處理后仍出血；碘仿紗條 填塞再縫合 針對全身情況用藥處 理（二）拔牙術后感染 手術創傷過大、消毒不嚴、急性炎癥期拔牙等原因造成。臨床上以預防為主。處理：可參照口腔頜面間隙感染。1.徹底清創,去除異物,沖洗創口2.減少損傷,采取預防感染的措施3.拔除下頜阻生智齒后，可伴發咽峽前間隙感染，主要癥狀為開口困難及吞咽疼痛。穿刺有膿后，即應從口內切開引流，切開時應注意避免舌神經的損傷。原因：拔牙時對硬組織的損傷拔牙時對軟組織的創傷處理：一般牙拔除術后，常無疼痛或僅有輕度疼痛，通常不使用止痛劑。創傷較大的拔牙術后，如翻瓣去骨取根術或下頜阻生智齒的拔除,術后應給予鎮痛劑。術后反應性疼痛主要與干槽癥鑒別。（

14、三）拔牙后反應性疼痛臨床特點：開始-1224h；消退35d，組織松軟有彈性，皮膚可捏起與炎癥鑒別 產生機理：與組織滲出液沿頰溝向前擴散有關。影響因素：個人體質差異(明顯有關)；瓣切口過低以及翻瓣時的創傷；縫合過嚴。預防：縫合不過密 冷敷 加壓包扎處理：抗生素預防感染，激素，早期冷敷，3日后熱敷，理療（四）拔牙術后腫脹反應（五）拔牙術后開口困難 術后單純反應性開口困難 拔下頜阻生牙時，顳肌深部肌腱下段和翼內肌前部受創傷及創傷性炎癥激惹反射性肌痙攣。 注意與術后感染、手術致顳頜關節病發作鑒別。用去骨法拔牙時，切口及翻瓣大小適度，減輕磨牙后區創傷。熱含漱或理療。（六）干槽癥 干槽癥（dry sock

15、et）纖維溶解性牙槽炎.發生率：國外1030%，國內14.1%好發牙位：下頜智齒下頜第一磨牙下頜第二磨牙干槽癥1 . 組織病理學表現：局限性骨髓炎。2 . 病因：感染、創傷、解剖因素、纖維蛋白溶解、其它。創傷學說:創傷和感染為主要病因；纖維蛋白溶解學說:創傷或感染可引起纖維蛋白溶解，從而血凝塊被破壞，激肽形成，產生劇烈疼痛。 干槽癥3 . 臨床表現：分為腐敗型與非腐敗型兩類，前者更嚴重而多見 （1）23d后劇痛，可向耳顳部,下頜下區周圍放射；（2）一般鎮痛藥無效；（3）拔牙窩內空虛，有腐敗變性的血凝塊，有腥臭味。骨壁觸痛明顯。偶發張口受限、低熱、全身不適 4 . 治療原則：目的迅速止痛關鍵徹底

16、清除，并隔絕外界對牙槽骨的刺激,促進肉芽組織生長。 5 .方法步驟:麻醉 擦拭 沖洗 填碘條 固定6. 預防：減少損傷，縮小創面。干槽癥（七）皮下氣腫原因：1. 反復牽拉已翻開組織瓣，氣體進入組織；2. 高速渦輪機噴射的氣體進入組織；3. 患者反復漱口、咳嗽或吹奏樂器，口腔內正負氣壓變化，氣體進入傷口，氣腫產生。表現：局部腫脹，無壓痛，可有捻發音。頰部、下頜下及頦部較多。預防：避免過大翻瓣。使用渦輪機時，應使組織瓣敞開。術后患者避免做鼓氣等造成口腔壓力加大的動作。1拔牙后出血的原因分析。2試述干槽癥的臨床表現？思考題Thank you!山東大學口腔醫學院 王振岸常見運動損傷的急救 運動損傷急救

17、概念 針對在體育運動中造成的肌體傷害,為了傷病員的生命安全，避免再度傷害，減輕痛苦，預防并發癥，并為傷員轉運和進一步治療創造條件而進行的緊急臨時性的處理。常見運動損傷的急救運動損傷的分類運動損傷的原因運動損傷的急救原則軟組織損傷的處理運動損傷的分類 1按損傷組織的種類 2按運動損傷的輕重程度 3按損傷組織是否有創口與外界相通程度 按損傷組織分類分為肌肉韌帶的損傷及撕裂，挫傷，四肢骨折，顱骨骨折，脊柱骨折，關節脫位，腦震蕩，內臟破裂，凍傷，積水等。 下頁下頁下頁按運動損傷的輕重程度 傷后不損失工作能力的輕傷；傷后失去工作能力 24h 以上，需要在門診治療的中等傷；傷后需要長期住院治療的重傷。 傷

18、口是否和外界接觸 可分為開放性損傷與閉合性損傷。此外，根據發病的緩急，還可以急性損傷和慢性損傷；根據病因，又可分為原發性和繼發性損傷等。 運動損傷的原因 可以分為基本原因與間接原因兩方面。 基本原因 包括以下7條。1 、思想因素 事實證明，運動損傷的發生，常與體育教師，教練員和體育鍛煉參加者對預防損傷的意義認識不足有關。 下頁2 準備活動中的缺點 據國內調查統計資料表明，缺乏準備活動或準備活動不正確，是造成運動損傷的首要原因。在準備活動上常存在的缺點有： 不做準備活動 或者準備活動不充分 準備活動的內容與體育課或訓練課的內容 結合得不好，或者缺乏專項準備活動 。 準備活動的量過大下頁基本原因3

19、 技術上的缺點和錯誤 由于技術上的缺點和錯誤，違反了人體結構的特點和各器官的系統功能活動的規律，以及運動時的力學原理，也易引起機體組織損傷。 4. 運動量（尤其是局部負擔量）過大 安排運動量時，沒有充分考慮到體育鍛煉者的生理特點，運動量超過了鍛煉者可能承受的生理負擔，尤其是局部負擔量過大，這常是運動訓練特別是專項訓練中造成運動損傷的主要原因。 下頁5. 身體的功能狀況不良 在睡眠或休息不好，患病帶傷或傷病初愈階段，以及疲勞時，生理功能和運動能力相對下降，在這種情況下若參加劇烈的運動，將會因肌肉力量較弱，反應較遲鈍，身體協調性較差等導致損傷。下頁6. 場地設施運動環境的缺點 : 1、運動場地不平

20、，有碎石或雜物；跑道硬滑，沙坑太硬或有小石，坑沿高出地面，踏板與地面不平齊。 2、器械年久失修維護不良，表面生銹，不光滑或有裂痕；器械安裝不牢固或安放位置不妥當。 3、運動時的服裝和鞋襪不符合體育衛生的要求等，這些都能成為受傷的原因。 下頁7氣象因素的影響 氣溫過高，易發生中暑和疲勞；氣溫過低，易發生凍傷或出現肌肉僵硬，身體協調性下降而引起肌肉拉傷；潮濕高溫的氣候使人容易大量出汗，影響體內水鹽代謝，可發生肌肉痙攣或虛脫;光線不良影響視力，使鍛煉者在運動中反映遲鈍。下頁間接原因-誘因1. 各項運動的技術特點 由于各運動項目都有自己的技術特點人體各部位的負擔量不同。 因此，各運動項目都有它的易傷部

21、位。 籃球的膝關節，網球運動的肘關節，乒乓球運動的肩關節下頁2. 人體解剖和運動生理特點 某些組織所處的特殊的解剖位置，在運動中承受力不夠.1、如肩袖；在結構上較為薄弱，抗拉或抗折能力相對較差，在一定外力作用下易發生損害.2、如骺軟骨板；關節在一定的屈曲角度時，關節穩定性下降，易發生“不合槽”的活動。3、如膝關節半蹲位“發力”；或某些關節在運動時，關節面承受到幾個不同方面的應力。4、如肱橈關節在運動過程中，關節面既有滑動又有旋轉摩動；或運動中由于相互間力學關系的改變，而導致負擔最大的組織發生損傷。運動損傷的急救 做好現場急救的目的: 保護傷病員的生命安全，避免再度傷害，減輕痛苦，預防并發癥，并

22、為傷員轉運和進一步治療創造條件。因此，無論何種急性損傷，及時而正確的急救都是很重要的。 下頁 急救的原則和注意事項 急救原則是抓住主要矛盾，救命在先，防止休克。 下頁 一、出血的急救 成年人失血20%(約800ml)即休克； 失血40%（約1600ml）即會死亡。 主要矛盾是：失血止血 止血的方法 ： 在運動損傷急救中，外出血的止血方法 常用繃帶加壓包扎。 包扎法、指壓法和止血帶法近心端加壓包扎三種。 下頁二、骨折的急救 骨折的急救 凡骨或骨小梁的連續性發生斷裂，則統稱為骨折。骨折是較嚴重的一種運動損傷，但發病率較低，約占整個運動損傷的 1.5 。 骨折的征象 疼痛 腫脹和皮下瘀血 、功能障礙

23、 、畸形 、異常活動伴有骨擦音。 下頁 骨折急救的主要矛盾：救命在先，防止休克 。 嚴重骨折，多發性骨折，或同時有其他并發癥的傷員，易引起休克。 早期就地固定 ：骨折的及時固定，可避免骨折斷端的移動，防止加重損傷；固定后肢體較為穩定和安靜，以減輕疼痛，而且便于傷員的轉運。因此未經制動固定的傷員，不可任意移動，在沒有把握或條件不充分的情況下，應禁止做任何試圖復位的動作，以免發生休克和增加傷員的痛苦。 注意：開放性的骨折要先止血再包扎固定。下頁三、 關節脫位的急救 凡相鄰兩骨之間失去正常的聯接關系，即稱為關節脫位。主要矛盾：疼痛或者由疼痛引起的并發癥。 脫位征象 疼痛與壓痛 ，腫脹、畸形 ，關節活

24、動功能喪失 。下頁下頁關節脫位急救原則：抗休克 關節脫位，尤其是大關節脫位或合并其他損傷時，傷員常會發生休克。急救時要注意預防休克。急救處理：固定 用夾板或三角巾固定傷肢后，應盡快將傷員送往醫院，爭取早期復位。因此，沒有整復技術和經驗的救護者，不可隨意做試圖復位的動作，以免加重傷情，影響功能恢復。軟組織損傷的處理 開放性軟組織損傷 閉合性軟組織損傷 軟組織損傷的處理原則 股四頭肌挫傷 踝關節外側韌帶損傷 開放性軟組織損傷擦傷 擦傷是皮膚受到外力摩擦所致，皮膚組織被磨破出血或有組織液溢出。創口較淺，面積較小的擦傷，可用生理鹽水洗凈創口，創口周圍用 75 的酒精棉球消毒，局部擦以紅汞或紫藥水，無需

25、包扎，讓其暴露在空氣中待干后即可。 閉合性軟組織損傷局部皮膚或粘膜完整，無裂口與外界相通，損傷時的出血積聚在組織內。這種損傷在體育運動中最為多見。常見閉合性軟組織損傷的種類 挫傷 由鈍力直接作用于身體某部所致 , 如運動中相互沖撞，或被踢打，或身體撞擊在器械上引起皮下組織（如肌肉，韌帶等）挫傷。在體育運動中比較常見的是股四頭肌和小腿前部挫傷。 下頁肌肉肌腱拉傷 由于肌肉主動的猛烈收縮或者伸展時，其收縮力超過了肌肉本身所承擔的能力。 關節韌帶扭傷 在外力作用下，關節發生超常范圍的活動而造成損傷。輕者發生韌帶部分的撕裂，重者韌帶纖維完全斷裂，引起關節半脫位或完全脫位。同時引發關節囊滑膜和軟骨損傷。 軟組織損傷的處理原則 冷敷，加壓包扎并抬高傷肢。這種方法應在傷后立刻使用，有制動，止血，止痛及防止或減輕腫脹的作用冷敷一般使用氯乙烷或冰袋，而后用適當厚度的棉花或海綿置于傷部，立即用繃帶稍加壓力進行包扎。 24h 后拆除包扎固定，根據傷情再進一步處理 股四頭肌挫傷 股四頭肌挫傷是由外力沖撞所致，常見于足球、籃球運動中。不過這種外力沖撞僅引起肌肉的損害，其功能不致于完全喪失。 主要矛盾：股四頭肌挫傷后，往往傷后第 2 天晨才發現明顯腫脹，約 48h 后癥狀才完全趨于穩定；嚴重的股四頭肌挫傷，常可繼發骨化