1、泌尿系損傷1.腎損傷分類：腎挫傷、腎部傷、全層裂傷、腎蒂損傷晚期并發(fā)癥：尿囊腫、腎積水、動(dòng)靜脈瘺、腎性高血壓、繼發(fā)治療：1、緊急治療：輸血復(fù)蘇 2、保守治療：1 絕對(duì)臥床 2-4 周，無(wú)血尿可下床，2 密切觀察血壓、心率，3 早期應(yīng)用抗生素，4 及時(shí)補(bǔ)充液體能量，5 止血藥物2、輸尿管損傷原因：開(kāi)放性手術(shù)損傷、腔內(nèi)器械損傷、放射性損傷、外傷并發(fā)癥：尿性腹膜炎、腎積水、尿瘺：術(shù)中靜脈注射靛胭脂/鑒別輸尿管瘺還是瘺導(dǎo)尿管注入美藍(lán)治療：鉗夾傷或小穿孔，雙 J 管留置一周；被結(jié)扎，端端吻合，留置輸尿管支架管 34周；斷離、部分缺損，端端吻合或者輸尿管與對(duì)側(cè)、與不能解除，腎造瘺吻合、皮膚造口，完全性梗阻

2、暫3、損傷分類：挫傷、破裂臨表：腹痛、血尿、排尿區(qū)別腹膜外型或腹膜內(nèi)型：外型：多前壁內(nèi)型：多后壁、頂壁恥骨上壓痛全腹劇痛直腸指診觸及前壁飽滿感移動(dòng)性濁音：導(dǎo)尿試驗(yàn) 順利/200ml造影 15%的泛影葡胺 300ml空氣造影治療：挫傷或造影時(shí)少量外滲導(dǎo)尿 恥骨上造瘺 抗生素4、前陰修補(bǔ)后損傷損傷：騎跨傷球部淺袋，、陰囊、腫脹 蝶形血腫經(jīng)會(huì)損傷：骨盆骨折膜部恥骨后、周圍DRE 可觸及直腸前方柔軟、會(huì)師復(fù)位壓痛血腫，尖部可浮動(dòng)造瘺、癌1 直腸指檢（digital rectal examination，DRE） 大多數(shù)癌于的外周帶增大、表面光滑、質(zhì)韌、有彈性、邊界清、溝變淺BPHCa有結(jié)節(jié)、質(zhì)硬原因：

3、1、機(jī)械性梗阻（擠壓后）2、動(dòng)力性梗阻(a 受體)3、繼發(fā)性功能2特異性抗原（prose-specific antigen，PSA）檢查（1）影響PSA。直腸指檢會(huì)引起 PSA 的升高，但是這種升高似乎并不影響前列的。（1 天、1 周、1 月，2 天、2 無(wú)）PSA 檢查應(yīng)列腺后 1 周，鏡檢查、導(dǎo)尿等操作 48 小時(shí)后，24 小時(shí)后，穿刺 1 個(gè)月后進(jìn)行。PSA 檢測(cè)時(shí)應(yīng)無(wú)急性（2）PSA 結(jié)果的判定：炎、尿潴留等疾病?？?PSA（tPSA）4.0ng/ml 為異常。當(dāng) tPSA 介于 410ng/ml 時(shí)，發(fā)生癌的可能性大約 25%左右（3）游離 PSA (fPSA)：和 tPSA 作為常

4、規(guī)同時(shí)檢測(cè)，提高 tPSA 水平處于灰區(qū)的癌檢出率。當(dāng)tPSA 介于 410ng/ml 時(shí)，fPSA 水平與癌的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。國(guó)內(nèi)fPSA/tPSA0.16 為正常參考值(或臨界值)（4）PSA 密度 (PSA density，PSAD)：即總 PSA 值與體積的比值。PSAD 有助于區(qū)分PSAD 正常值0.15增生癥和癌造成的 PSA 升高3 經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultrasonography, TRUS） 外周帶的低回聲結(jié)節(jié)。4（1）（2）穿刺活檢穿刺時(shí)機(jī)：穿刺指征應(yīng)在 MRI 之后1) 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)B 超發(fā)現(xiàn)PSA10ng/ml低回聲結(jié)節(jié)或 MRI 發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)

5、4) PSA 410ng/ml，f/t PSA 異?；?PSAD 值異常。（3）穿刺針數(shù)：10 針以上穿刺（4）重復(fù)穿刺：第一次要重復(fù)穿刺58-59：結(jié)果，在以下 1)4)情況需第一次穿刺病理發(fā)現(xiàn)PSA10ng/ml型性增生或高級(jí)別 PINPSA 410ng/ml，復(fù)查 f/t PSA 或 PSAD 值異常，或直腸指檢或影像學(xué)異常。PSA 410ng/ml，復(fù)查 f/t PSA、PSAD、直腸指檢、影像學(xué)均正常。嚴(yán)密隨訪，每 3 個(gè)月復(fù)查 PSA。如 PSA 連續(xù) 2 次10ng/ml 或 PSAV0.75/ml/年，應(yīng)再穿刺。（5）重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)：間隔 13 個(gè)月5、放射性核素骨掃描6病理分

6、級(jí)Gleason 評(píng)分系統(tǒng)癌組織分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)，每區(qū)的 Gleason 分值為 15，Gleason 評(píng)分是把主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)的 Gleason 分值相加，形成癌組織分級(jí)常數(shù)。病理分級(jí)GX 病理分級(jí)不能評(píng)價(jià)G1 分化良好（輕度異形）（Gleason 2-4）G2 分化中等（中度異形）（Gleason 5-6）G3-4 分化差或未分化（重度異形）（Gleason 7-10）癌分期腫瘤不能評(píng)價(jià)腫瘤7.Tx T0 T1無(wú)不能被捫及和影像發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿腫瘤T1a 偶發(fā)腫瘤體積所切除組織體積的 5%T1c 穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如由于 PSA 升高）局限于內(nèi)的腫瘤T2T2a 腫瘤限于單葉

7、的 1/2（1/2）T2b 腫瘤超過(guò)單葉的 1/2 但限于該單葉T2c 腫瘤腫瘤突破兩葉包膜T3T3a 腫瘤包膜外（單側(cè)或雙側(cè)）T3b 腫瘤T4 腫瘤固定或肌和/或盆壁除外的其它組織結(jié)構(gòu)，如頸、外括約肌、直腸、肛提癌根治性手術(shù)治療手術(shù)范圍：完整的、雙側(cè)和雙側(cè)段、頸部。1、手術(shù)癥（1）（2）（3）（4）患有顯著增加手術(shù)性的疾病，如嚴(yán)重的心疾病、肺功能不良等。患有嚴(yán)重已有遠(yuǎn)處淋預(yù)期傾向或血液凝固性疾病。轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移。10 年。2、適應(yīng)癥：需綜合考慮臨床分期 T1-T2c，對(duì)于 cT3 的患者尚有爭(zhēng)議，有主張新輔助治療后根治術(shù)）、預(yù)期治療10 年、健康狀況內(nèi)目的：降低體內(nèi)雄激素濃度、抑制腎上腺來(lái)源雄

8、激素的、抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮或阻斷雄激素與其受體的結(jié)合，以抑制或控制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。方法：去勢(shì)和抗雄（阻斷雄激素與其受體的結(jié)合）治療。治療方案：?jiǎn)渭內(nèi)?shì)（手術(shù)或藥物去勢(shì)）；最大限度雄激素阻斷；間歇內(nèi)治療；根治性治療前新助內(nèi)治療；輔助內(nèi)治療。2去勢(shì)治療(castration)手術(shù)去勢(shì)：首先考慮藥物去勢(shì)。藥物去勢(shì)：亮丙瑞林（leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（triptorelin）。生成素激素 類似物（LHRH-a）至 34 周時(shí)可達(dá)到去勢(shì)水平。LHRH-a 已成為雄激素去除的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。由于初次注射 LHRH-a 時(shí)有睪酮一過(guò)性升高，故應(yīng)在注射前 2 周或

9、當(dāng)日開(kāi)始, 給予抗雄激素藥物至注射后 2 周，以對(duì)抗睪酮一過(guò)性升高所導(dǎo)致的病情加?。╢lare-up）。(3) 雌激素： 最常見(jiàn)的雌激素是己烯雌酚，可以達(dá)到與去勢(shì)相同的效果，但心不良反應(yīng)發(fā)生率較高3、單一抗雄激素治療方面的比卡魯胺 150mg 口服 4、最大限度雄激素阻斷（ (1)目的：同時(shí)去除或阻斷一次al androgen blockade, MAB）來(lái)源和腎上腺來(lái)源的雄激素。(2)方法：常用的方法為去勢(shì)加抗雄激素藥物?？剐奂に厮幬镏饕袃纱箢悾阂活愂穷惞檀碱愃幬?，其代表為醋酸甲地孕酮；一類是非類固醇類藥物，主要有比卡魯胺(bicalutamide)5 間歇內(nèi)治療（ ermittent h

10、ormonal therapy, IHT）在雄激素缺如或低水平狀態(tài)下，能夠存活的癌細(xì)胞通過(guò)補(bǔ)充的雄激素獲得抗凋亡潛能而繼續(xù)生長(zhǎng)，從而延長(zhǎng)腫瘤進(jìn)展到激素非依賴期的時(shí)間。IHT 的優(yōu)點(diǎn)包括提高患者生活質(zhì)量，降低治療成本，可能延長(zhǎng)腫瘤對(duì)雄激素依賴的時(shí)間，與傳統(tǒng)內(nèi)治療相比可能有生存優(yōu)勢(shì)。6AHT 是指癌的輔助內(nèi)治療(adjuvant hormonal therapy,AHT)癌根治性切除術(shù)后或根治性放療后，輔以內(nèi)治療。目的是治療切緣殘余病灶、殘余的陽(yáng)性淋、微小轉(zhuǎn)移病灶，提高長(zhǎng)期存活率。(1)適應(yīng)證：根治術(shù)后病理切緣陽(yáng)性； 術(shù)后病理淋陽(yáng)性(pN+)； 術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)3 期(pT3)或T2 期但伴高危(

11、Gleason7，PSA20ng/ml)； 局限性癌若伴有以下高危(Gleason7，PSA20ng/ml)，在根治性放療后可進(jìn)行 AHT； 局部晚期的前列放療后可進(jìn)行 AHT。方式： 最大限度雄激素阻斷（ MAB ）； 藥物或手術(shù)去勢(shì)； 抗雄激素治療（anti-androgens）：包括甾體類和非甾體類。時(shí)機(jī)：多數(shù)主張術(shù)后或放療后即刻開(kāi)始?？傊?，AHT 治療主要針對(duì)切緣陽(yáng)性，pT3，pN+及pT2 期伴高危的患者尿石癥腎絞痛藥物治療（1） 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）它們能夠抑制體內(nèi)程度的鎮(zhèn)痛作用。素的生物，降低痛覺(jué)神經(jīng)末梢對(duì)致痛物質(zhì)的敏感性，具有中等雙氯芬

12、酸鈉還能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛復(fù)發(fā)率，常用方法為 50mg ，肌肉注射。（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥：為阿片受體激動(dòng)劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，能緩解疼痛感，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和作用，常用藥物有哌替啶（50100mg， 肌肉注射）、強(qiáng)痛定（50100mg，肌肉注射）和曲馬朵（100mg，肌肉注射）等。阿片類藥物在治療腎絞痛時(shí)不應(yīng)單獨(dú)使用，一般需要配合阿托品、654-2 等解痙類藥物一起使用。（3）解痙藥：M 型膽堿受體阻斷劑，常用藥物有硫酸阿托品和 654-2，可以松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣。通常劑量為 20 mg，肌肉注射；酮可以抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對(duì)止痛和排石有一定的療效； ；鈣離子阻

13、滯劑，硝苯地平 10 mg 口服或舌下含化，對(duì)緩解腎絞痛有一定的作用；受體阻滯劑（坦索羅辛），近期國(guó)內(nèi)外的一些臨床示，受體阻滯劑在緩解輸尿管平滑肌痙攣，治療腎絞痛中具有一定的效果。顯對(duì)首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開(kāi)始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。當(dāng)預(yù)計(jì)輸尿管的可能時(shí)，可給予雙氯芬酸鈉片劑或栓劑 50mg，2 次/d，310 天。有自行排出排石治療臨的絕大多數(shù)可以通過(guò)微創(chuàng)的治療方法將并排出體外數(shù)比較小可以選擇藥物排石。1. 排石治療的適應(yīng)證（1）（2）（3）（4）直徑小于 0.6 cm；表面光滑；以下未引起無(wú)梗阻；完全梗阻，停留于局部

14、少于 2 周；（5）特殊成分的，對(duì)尿酸和胱氨酸采用排石療法；（6）經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及 ESWL 術(shù)后的輔助治療。2. 排石方法：沖/溶/擴(kuò)管（1）沖飲水 20003000 ml，晝夜均勻。（2）擴(kuò)管雙氯芬酸鈉栓劑肛塞：雙氯芬酸鈉能夠減輕輸尿管水腫，促進(jìn)排出。擴(kuò)管口服-受體阻滯劑（坦索羅辛）: 坦索羅辛是一種高選擇性-腎上腺素能受體阻滯劑，使輸尿管下段平滑肌松弛，促進(jìn)輸尿管排出。中醫(yī)中藥：（5）溶溶石療法：應(yīng)用于尿酸和胱氨酸。尿酸：口服別嘌呤醇，根據(jù)血、尿的尿酸值調(diào)整藥量；口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液維持尿液。胱氨酸：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液，維持尿液 pH 值

15、在 7.0以上。（6）適度運(yùn)動(dòng)：ESWL1、適應(yīng)癥：最大徑265umol/l、急性3、治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間：、遠(yuǎn)端梗阻ESWL 治療次數(shù)不超過(guò) 35 次，否則，應(yīng)該選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。治療的間隔以 1014 天為宜。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy, PNL）1、適應(yīng)證：2、常見(jiàn)并發(fā)癥：鹿角、胱氨酸、2 cm 的腎、多發(fā)性及腎周臟器損傷。輸尿管鏡取石術(shù)適應(yīng)證中下段輸尿管ESWL 術(shù)后所致的石街。3) X 線腎4) 因肥胖、硬、停留時(shí)間長(zhǎng)而用 ESWL者。雙側(cè)上1、 雙側(cè)輸尿管的處理原則：，先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允同時(shí)取出雙側(cè)2、 一側(cè)腎3、 雙側(cè)腎，另

16、一側(cè)輸尿管，先處理輸尿管，根據(jù)腎及腎功能情況決定。原則是盡可能保留腎，先處理易于取出且安全側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身狀況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。改善后處理4、 孤立腎上或雙側(cè)上引起急性完全性梗阻無(wú)尿時(shí)，若全身狀況可，及時(shí)手術(shù)治療。若全身狀況差，可試行輸尿管插管，若能通過(guò)，可留置導(dǎo)管皮腎造瘺。癌，或改行經(jīng)分類一： 上皮腫瘤分為： 低度惡性傾向上皮狀腫瘤（ papillary urothelial neoplasms of low malignantpotential, PUNLMP）低分級(jí)高分級(jí)上皮癌上皮癌低度惡性傾向上皮狀腫瘤 PUNLMP定義為上皮狀腫瘤，其細(xì)胞形態(tài)正常，無(wú)的細(xì)胞學(xué)特征。

17、雖然此種上皮腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)很小，但不完全屬于良變，仍有復(fù)發(fā)的可能。癌(Tis, Ta, T1)癌(T2 以上)。分類二：癌可分為非肌層浸潤(rùn)性肌層浸潤(rùn)性原位癌雖然也屬于非肌層浸潤(rùn)性癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤(rùn)性進(jìn)展的幾率要高得多。因此，應(yīng)將原位癌與問(wèn)答題：區(qū)別是？1 期癌加以區(qū)別。癌分期T (腫瘤)腫瘤無(wú)法評(píng)估腫瘤TxT0 無(wú)Ta 非浸潤(rùn)性狀癌Tis 原位癌(扁平癌)，多為分化差的癌細(xì)胞局限T1 腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織上皮內(nèi)生長(zhǎng)T2 腫瘤 T2a 腫瘤 T2b 腫瘤 T3 腫瘤肌層淺肌層 (內(nèi)側(cè)半)深肌層 (外側(cè)半)周圍組織T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤T3b 肉眼可見(jiàn)腫瘤周圍組織

18、周圍組織或組織，如或T4 腫瘤 T4a 腫瘤 T4b 腫瘤N (區(qū)域淋 Nx 區(qū)域淋以下任一、 盆壁或腹壁)無(wú)法評(píng)估、盆壁和腹壁N0 無(wú)區(qū)域淋轉(zhuǎn)移N1 真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）單個(gè)淋 N2 真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）多個(gè)淋 N3 髂總淋 轉(zhuǎn)移M (遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌分級(jí)狀瘤轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移低度惡性傾向上皮狀瘤狀狀上皮癌，低分級(jí)上皮癌，高分級(jí)尿細(xì)胞學(xué)檢測(cè)尿細(xì)胞學(xué)檢測(cè)癌的敏感性為 13%75%，特異性為 85%100%。敏感性與癌細(xì)胞惡性分級(jí)密切相關(guān)，分級(jí)低的癌敏感性較低：一方面是由于腫瘤細(xì)胞分化較好，其特征與正常細(xì)胞相似，不易鑒別，另一

19、方面由于癌細(xì)胞之間黏結(jié)相對(duì)緊密，沒(méi)有足夠多的癌細(xì)胞脫落到尿中而被檢測(cè)到所以尿細(xì)胞學(xué)并不能排除低級(jí)別上皮癌的存在；相反，分級(jí)高的癌或原位癌，敏感性和特異性均較高。尿液癌標(biāo)記物FDA 已經(jīng)批準(zhǔn)將 BTAs、Brak、NMP22、FDP、ImmunoCyt 和 FISH 用于癌的檢測(cè)。雖然大部分尿液癌標(biāo)記物顯示出了較高的敏感性，但是其特異性卻普遍低于尿細(xì)胞學(xué)檢查，到目前為止，仍然沒(méi)有一種理想的標(biāo)記物能夠取代、治療、術(shù)后隨診和預(yù)后等方面做出足夠的判斷。鏡檢查和活檢鏡和尿細(xì)胞學(xué)檢查而對(duì)癌的鏡檢查和活檢是癌最可靠的方法性經(jīng)電切術(shù)（TUR）如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)有非肌層浸潤(rùn)的腫瘤占位病變，可以省略鏡檢查，直接

20、行和分級(jí)、分期，為T(mén)UR。這樣可以達(dá)到兩個(gè)目的，一是切除腫瘤，二是明確腫瘤的病理進(jìn)一步治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。TUR 方法：如果腫瘤較小（小于 1cm），可以將腫瘤與其基底的部分檢查；壁一起切除送病理如果腫瘤較大，則行分步驟切除，先將腫瘤的突起部分切除，然后切除腫瘤的基底部分，基底部分應(yīng)包含理檢查。壁肌層，最后切除腫瘤的周邊區(qū)域，將這三部分標(biāo)本分別送病二次經(jīng)電切術(shù)（ReTUR）1、原因：非肌層浸潤(rùn)性是中、高分級(jí)的 T1 期癌電切術(shù)后，相當(dāng)多的腫瘤復(fù)發(fā)是由于腫瘤殘余造成的，特別癌，首次電切術(shù)后腫瘤殘余率可以達(dá)到 33.8%36%，此外，由于電切技術(shù)和送檢腫瘤標(biāo)本質(zhì)量問(wèn)題，首次電切還可以造成一部

21、分腫瘤的病理分期偏差。2、目的：對(duì)非肌層浸潤(rùn)性癌在首次電切術(shù)后短期內(nèi)進(jìn)行 ReTUR，特別是對(duì)那些高風(fēng)險(xiǎn)的 T1 期癌，可以降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率，并且可以獲得更準(zhǔn)確的腫瘤病理分期。首次電切術(shù)后何時(shí)進(jìn)行 ReTUR，建議在首次電切術(shù)后 26 周內(nèi)進(jìn)行。非肌層浸潤(rùn)性（一）經(jīng)癌的治療腫瘤切除術(shù)兩個(gè)目的：一是切除肉眼可見(jiàn)的全部腫瘤，二是切除組織進(jìn)行病理分級(jí)和分期。要求：1、TUR-BT 術(shù)應(yīng)將腫瘤完全切除直至露出正常的壁肌層。腫瘤切除后，建議進(jìn)行基底部組織活檢，便于病理分期和下一步治療方案的確定2、對(duì)于腫瘤切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無(wú)肌層、高級(jí)別腫瘤和 T1 期腫瘤，建議術(shù)后26 周再次行 TUR-BT

22、，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率（二）術(shù)后輔助治療1術(shù)后灌注化療單純 TUR-BT 術(shù)不能解決術(shù)后高復(fù)發(fā)和進(jìn)展問(wèn)題，因此建議所有的非肌層浸潤(rùn)性癌患者術(shù)后均進(jìn)行輔助性灌注治療。TUR-BT 術(shù)后有 10%67%的患者會(huì)在 12 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。非肌層浸潤(rùn)性癌 TUR-BT 術(shù)后復(fù)發(fā)有兩個(gè)期，分別為術(shù)后的 100200 天和術(shù)后的 600 天。術(shù)后復(fù)發(fā)的第一個(gè)期同術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)，而術(shù)后灌注治療可以大大降低由于腫瘤細(xì)胞播散而引起的復(fù)發(fā)。盡管在理論上 TUR-BT 術(shù)可以完全切除非肌層浸潤(rùn)的癌，但在臨床治療中仍有很高的復(fù)發(fā)概率，而且有些病例會(huì)發(fā)展為肌層浸潤(rùn)性癌。（1）TUR-BT 術(shù)后即刻灌注化療：TUR-B

23、T 術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成表柔比星（rubicin）、吡柔比星（THP）或絲裂霉素（mitomycin）等灌注化療可以使腫瘤復(fù)發(fā)率降低 39%，因此所有的非肌層浸潤(rùn)性癌患者 TUR-BT 術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)均進(jìn)行灌注化療，但術(shù)中有穿孔或術(shù)后明顯血尿時(shí)不宜采用。TUR-BT 術(shù)后即刻灌注化療對(duì)單發(fā)和多發(fā)膀胱癌均有效。低危非肌層浸潤(rùn)性癌術(shù)后即刻灌注后，腫瘤復(fù)發(fā)的概率很低，因此即刻灌注后可以不再繼續(xù)進(jìn)行灌注治療。（2）術(shù)后早期灌注化療及維持灌注化療：對(duì)于中危和高危的非肌層浸潤(rùn)性癌，術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)即刻灌注治療后，建議繼續(xù)膀胱灌注化療，每周 1 次，共 8 周，隨后進(jìn)行維持灌注化療，每月 1 次，共

24、 10 個(gè)月。灌注期間出現(xiàn)嚴(yán)重的刺激癥狀時(shí)，應(yīng)延遲或停止灌注治療，以免繼發(fā)攣縮。（3）灌注化療的藥物：藥物：表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羥基喜樹(shù)堿等。方法：通過(guò)導(dǎo)尿管灌入，并保留 1 小時(shí)，定時(shí)變換。注意：灌注前不要大量飲水，避免尿液將藥物稀釋。劑量：表柔比星的常用劑量為 5080mg，絲裂霉素為 2060mg，吡柔比星為 30mg，羥基喜樹(shù)堿為 1020mg。主要副作用：化學(xué)性炎2術(shù)后灌注免疫治療（1）卡介苗（BCG）：1、指征：1、BCG 適合于高危非肌層浸潤(rùn)性癌的治療，可以預(yù)防腫瘤的進(jìn)展。2、BCG 不能改變低危非肌層浸潤(rùn)性癌的病程，而且由于 BCG 灌注的副作用發(fā)生率較高，對(duì)

25、于低危非肌層浸潤(rùn)性上皮癌不建議行 BCG 灌注治療。3、中危非肌層浸潤(rùn)上皮癌灌注的主要目的是防止腫瘤復(fù)發(fā)，一般建議采用灌注化療。4、對(duì)頻繁復(fù)發(fā)和多發(fā)者，建議行 BCG 灌注治療。2、應(yīng)用時(shí)機(jī)及次數(shù)：1、由于術(shù)后有創(chuàng)面，因此術(shù)后即刻灌注治療應(yīng)避免采用 BCG，以免引起嚴(yán)重的副作用。2、BCG 灌注一般在 TUR-BT 術(shù)后 2 周開(kāi)始。3、BCG 治療一般采用 6 周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，再加 3 周的灌注強(qiáng)化以維持良好的免疫反應(yīng)3、灌注的劑量：1、用于治療高危非肌層浸潤(rùn)2、BCG 用于預(yù)防非肌層浸潤(rùn)上皮癌時(shí)，一般采用常規(guī)劑量（120150mg）；上皮癌復(fù)發(fā)時(shí)，一般采用低劑量（6075mg）。4、灌

26、注副作用：刺激癥狀和全身流感樣癥狀，少見(jiàn)的副作用包括結(jié)核敗血癥、炎、炎、肝炎等。因此，TUR-BT 術(shù)后有開(kāi)放創(chuàng)面或有肉眼血尿等情況下，不能進(jìn)行 BCG灌注。原位癌的治療原位癌的治療方案是行徹底的 TUR-BT 術(shù)，術(shù)后行 BCG灌注治療。BCG 灌注每周 1 次，每 6 周為 1 個(gè)周期，1 個(gè)周期后有 70%完全緩解。休息 6 周后，進(jìn)行鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果陽(yáng)性者再進(jìn)行 1 個(gè)周期，共 6 周的灌注治療。另有15%的病例獲得緩解。休息 6 周后，重復(fù)鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，若結(jié)果仍為陽(yáng)性，建議行根治性切除術(shù)及根治性切除術(shù)。肌層浸潤(rùn)性癌的治療1 根治性切除術(shù)的指征：基本手術(shù)指征 T2

27、-T4a,N0-X, M0 浸潤(rùn)性癌，T1其他指征還包危非肌層浸潤(rùn)性癌 T1G3 腫瘤，TisBCG 治療無(wú)效的 Tis，多反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性癌，多單靠 TUR 或腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法控制的廣泛狀病變等；不可控尿流改道（noncontinent diver）1、輸尿管皮膚造口術(shù)(cutaneous ureterostomy)并發(fā)癥輸尿管皮膚吻合口狹窄和泌適用癥預(yù)期短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、性全切、腸道疾患無(wú)法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受手術(shù)者。2、回腸術(shù)(bricker operation)并發(fā)癥、腎盂腎炎、吻合口漏或狹窄和上的功能和形態(tài)學(xué)上的改變伴有短腸綜合征、小腸炎性疾病、回腸受到廣泛射線照射

28、的患者不適于此術(shù)式。3、乙狀結(jié)腸術(shù)（sigmoid bladder）非上皮癌的治療原則是選擇根治性切除術(shù)。過(guò)度活動(dòng)癥(overactive Bladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的征候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為尿肌過(guò)度活動(dòng)，也可為其他形式的功能。OAB 無(wú)明確的病因，不包括由急性或其他形式的局部病變所致的癥狀。尿急是指一種突發(fā)、排尿，且很難被抑制而延遲排尿；尿頻：成人排尿次數(shù)達(dá)到晝夜8 次，夜間2 次，平均每次尿量200ml 時(shí)考慮為尿頻。靜脈造影（IVU）其價(jià)值：了解的解剖，確定在的位置，發(fā)現(xiàn)平片上不能顯示的 X 線，鑒別平片上可疑的鈣化灶

29、。此外，還可以了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度。1、 在一側(cè)腎臟功能嚴(yán)重受損或者使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的情況下，采用加大造影劑劑量（雙劑量或大劑量）或者延遲拍片的方法往往可以達(dá)到腎臟顯影的目的。2、 腎絞痛發(fā)作時(shí)，由于急性斷會(huì)帶來(lái)。梗阻往往會(huì)導(dǎo)致不顯影或顯影不良，因此對(duì)的診腎癌分期T0 無(wú)腫瘤的T1 腫瘤局限于腎臟，最大徑 7cmT1a 腫瘤最大徑 4cmT1b 4cm腫瘤最大徑 7cmT2 腫瘤局限于腎臟，最大徑7cmT2a 7cm腫瘤最大徑10cmT2b 腫瘤局限于腎臟，最大徑10cmT3 腫瘤侵及腎靜脈 或除同側(cè)腎上腺外的腎周圍組織，但未超過(guò)腎周圍筋膜T3a 腫瘤侵及腎靜脈或侵

30、及腎靜脈分支的腎段靜脈（含肌層的靜脈）或腎周圍脂肪和/或腎竇脂肪（腎盂旁脂肪），但是未超過(guò)腎周圍筋膜T3b 腫瘤侵及橫膈膜下的下腔靜脈T3c 腫瘤侵及橫膈膜上的下腔靜脈或侵及下腔靜脈壁T4 腫瘤侵透腎周筋膜，包括侵及鄰近腫瘤的同側(cè)腎上腺：t1、t2 看局限于腎臟，7cm 是個(gè)坎；t3、 t4:看腎周筋膜、腎上腺區(qū)域淋(N)NX區(qū)域淋無(wú)法評(píng)估N0沒(méi)有區(qū)域淋轉(zhuǎn)移N1單個(gè)區(qū)域淋轉(zhuǎn)移N2一個(gè)以上的區(qū)域淋轉(zhuǎn)移腎下垂nephroptosis 直立位時(shí)，腎下移超過(guò) 24cm 即一個(gè)椎體分度：一度，腎盂降至第 3 腰椎水平二度，腎盂降至第 4 腰椎水平三度，腎盂降至第 5 腰椎水平四度，腎盂降至第 5 腰椎以

31、下Dietl 危象：腎蒂突然受牽拉或輸尿管成角發(fā)生急性梗阻所致，伴有、脈搏快等癥狀。靜脈曲張varicocele 因陰囊內(nèi)蔓狀靜脈叢異常迂曲、擴(kuò)張、伸長(zhǎng)所致。蔓狀靜脈由內(nèi)靜脈外靜脈和輸尿管靜脈組成。其中主要為內(nèi)靜脈，左側(cè)好發(fā)。三度：輕度，局部觸不到曲張靜脈，作 Valsalva 試驗(yàn)可觸及中度，正常站立位可觸及陰囊曲張靜脈，但表面看不到曲張靜脈重度，陰囊部可見(jiàn)曲張靜脈間質(zhì)性炎:常發(fā)生于中年婦女，其特點(diǎn)是脹痛為主要癥狀。壁的化，伴有容量減少，以尿頻、尿急、區(qū)：必須根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、鏡及病理結(jié)合。臨床標(biāo)準(zhǔn)：1、白天尿5 次，夜尿2 次 2、癥狀持續(xù) 1 年 3、尿動(dòng)力未發(fā)現(xiàn)尿肌不穩(wěn)定 4、容量小

32、于 400ml5、尿急 6、ner 潰瘍鑒別：1、急性炎，尿檢大量白細(xì)胞，尿培養(yǎng)有細(xì)菌2、腺性炎，都有尿頻、尿急、，但 B 超顯示壁增厚，鏡可見(jiàn)狀物。3、結(jié)核，潰瘍累及輸尿管口，膿尿、造影可見(jiàn)腎結(jié)核表現(xiàn)。血尿的鑒別：1、 非特異性炎：發(fā)病突然，血尿與刺激征同時(shí)，抗生素有效2、 結(jié)核性炎：尿頻開(kāi)始，刺激征逐漸加重，血尿在刺激征之后出現(xiàn)，為終末血尿3、 泌尿腫瘤：全程無(wú)痛性肉眼血尿4、 輸尿管：常伴腎絞痛5、：排尿中斷，抗結(jié)核治療：劇痛1、 適用：早期腎結(jié)核：2、 首選：吡嗪酰胺、異煙肼、利福平、鏈霉素3、 療程：69 個(gè)月 每月查尿常規(guī)及尿找抗酸桿菌4、 效果：持續(xù)半年未找到結(jié)核桿菌為轉(zhuǎn)陰，5

33、年不復(fù)發(fā)為治愈。5、 手術(shù)：藥物治療 69 個(gè)月無(wú)效的，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下手術(shù)治療。術(shù)前抗結(jié)核治療不少于 2 周。病理腎結(jié)核、臨床腎結(jié)核區(qū)別1、 病理：雙側(cè)皮質(zhì) 、多發(fā) 、免疫好、血運(yùn)豐富 、自行愈合2、 臨床：髓質(zhì) 、單側(cè) 、免疫低、血循差、穿破到達(dá)腎盞，出現(xiàn)影像學(xué)改變順序：早期腎盞蟲(chóng)蛀狀腎盞頸壞，無(wú)功能，不顯影化狹窄，可見(jiàn)空洞顯影不全或不顯影腎廣泛破一側(cè)腎結(jié)核、對(duì)側(cè)腎積水?dāng)伩s contracted bladder：結(jié)核結(jié)節(jié)相互融合，形成潰瘍、化和瘢痕收縮，失去伸張能力，容量減少。肉芽腫，病變愈合致使壁腎結(jié)核晚期并發(fā)癥：1、-2、-腎結(jié)核臨床表現(xiàn)：腎上游下游全身腎癌與腎盂

34、癌1、病理類型：2、癥狀：3、影像：透明細(xì)胞癌（腎小管上皮細(xì)胞）移行細(xì)胞癌早期無(wú)癥狀，晚期間歇無(wú)痛血尿、疼痛、腫塊 /早期出現(xiàn)簡(jiǎn)介無(wú)痛血尿CT 腎實(shí)質(zhì)占位，平掃不均質(zhì)與正常相似，增強(qiáng)不明顯 造影可見(jiàn)腎盂充盈缺損、腎盞積水4、治療：腎腎+輸尿管全長(zhǎng)+開(kāi)口部位壁膽胰疾病的思路1、 首先得把炎癥和分清吧2、 引起黃疸的腫瘤：膽囊癌、肝門(mén)膽管癌、胰頭癌、部癌、肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌沒(méi)有黃疸、沒(méi)有寒戰(zhàn)和高熱（39 度）引起的腹痛，考慮膽源性胰腺炎。出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)、黃疸，考慮膽管炎，出現(xiàn)腹痛、黃疸、消瘦，考?jí)匾阮^癌/腹周圍癌（癌、膽總管下端癌、十二指腸），鑒別ERCP。3、 淀粉酶 1、時(shí)間：血，數(shù)小時(shí)升高，

35、24 小時(shí)，4-5至正常，尿，24h 升高，48 小時(shí)，1-2 周恢復(fù)2、數(shù)值：正常 40-180u/dl，超過(guò) 500 有價(jià)值4、性腹腔穿刺？：5、 腹部 B 超：均勻低回聲粗大強(qiáng)回聲6、 重癥急性胰腺炎：血糖升高11.1，血鈣降低3cm，伴息肉1cm，壁增厚，鈣化或瓷性膽囊，合并開(kāi)腹，合并，兒童，10 年以上，偏遠(yuǎn)，心肺）膽囊息肉切除膽囊：一五一十直徑1cm，50 歲，單發(fā)，逐漸增大，合并膽囊2、 膽囊癌的分期，Nevin 分期：I 期，粘膜內(nèi)原位癌；II 期，粘膜和肌層；III 期，或轉(zhuǎn)移至肝及其他臟器。膽囊壁全層，IV 期，3、 轉(zhuǎn)移途徑：膽囊淋膽囊壁全層及周圍淋；V 期，-胰頭后淋-

36、膽總管淋-胰上淋-腸系膜上動(dòng)脈淋-極少逆行轉(zhuǎn)移至肝門(mén)淋：CA-199、。4、超聲：壁增厚不均勻，腔內(nèi)有位置及形態(tài)固定的腫物，回聲不均勻，不伴聲影5、 治療原則：1、膽囊單純切除術(shù)2、根治性切除術(shù)：Nevin I 期Nevin 2、3、4 期，膽囊+膽囊床 2cm 的肝楔形切除+區(qū)域淋清掃3、擴(kuò)大根治術(shù)：Nevin 3、4 期，根治術(shù)+右半肝4、：N5 期的膽管癌1、 肝門(mén)部膽管癌 klatskin 瘤：2、 分型 I 型：腫瘤位于肝總管，未左右肝管匯合部，ii 型，匯合部，但未左右肝管，iiia 型，右肝管，iiib 型左肝管，iv 型，左右肝管。3、 治療：1、2 型肝十二指腸韌帶脈絡(luò)化+肝

37、門(mén)膽管、膽囊、肝外膽管、膽管空腸吻合。型膽管癌切除+同側(cè)肝切除+對(duì)側(cè)膽管空腸吻合型膽道術(shù)胰分期Tx ：不能測(cè)到腫瘤。T0 ：無(wú)腫瘤的。Tis ：原位癌 M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。T1 ：腫瘤局限于胰腺，最大徑2cm*。T2 ：腫瘤局限于胰腺，最大徑2cm*。T3 ：腫瘤擴(kuò)展至胰腺外，但未累及腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈。T4 ：腫瘤腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈。（2）區(qū)域淋（N）。Nx ：不能測(cè)到區(qū)域淋。N0 : 無(wú)區(qū)域淋N1 ：區(qū)域淋轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移。（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）。Mx ：不能測(cè)到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0 ：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1 ：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 根治性手術(shù)切除（1）75 歲，全身狀況良好。臨床分期為期以下的胰無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移，無(wú)腹

38、水。術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi)，未無(wú)遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。腸系膜門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈等重要。胰瘺：凡術(shù)后 7 天仍出含淀粉酶的液體者應(yīng)考慮胰瘺的可能，Johns Hopkins的標(biāo)準(zhǔn)是腹腔液中的胰酶含量大于值的 3 倍，大于 50ml。胰瘺的處理主要是充分，營(yíng)養(yǎng)支持。WHO 實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解(CR)：腫瘤完全超過(guò) 1 個(gè)月。部分緩解(PR)：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá) 50%，其他病變無(wú)增大，持續(xù)超過(guò) 1 個(gè)月。病變穩(wěn)定(SD)：病變兩徑乘積縮小不超過(guò) 50%，增大不超過(guò) 25%，持續(xù)超過(guò) 1 個(gè)月。病變進(jìn)展(PD)：病變兩徑乘積增大超過(guò) 25%。性肝癌1、 肝癌亞臨床期(早

39、期)，瘤體約 35cm，大多數(shù)患者仍無(wú)典型癥狀， AFP 普查發(fā)現(xiàn)。仍較，多為2、 伴癌綜合征，即肝癌組織本身代謝異常或癌組織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)或代謝紊亂的癥候群。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常見(jiàn)的有自發(fā)性低血糖癥和紅細(xì)胞增多癥；其他有高脂血癥、高鈣血癥3、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移(1)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：易門(mén)靜脈及分支并形成瘤栓，脫在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如果門(mén)靜脈干支瘤栓阻塞，往往會(huì)引起或加重原有的門(mén)靜脈高壓。(2)肝外轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為多見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，以肝門(mén)淋植轉(zhuǎn)移。4、常見(jiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)種(1)上消化道：1、肝硬化背景伴有門(mén)靜脈高壓，門(mén)靜脈和肝靜脈癌栓可以進(jìn)一步加重門(mén)脈高壓，故常引起食管中下

40、段或胃底靜脈曲張裂破。2、膽管可致膽道、嘔血和黑便。3、胃腸黏膜糜爛、潰瘍和凝血功能而廣泛(2)肝病性腎病和肝性腦病(肝)：肝癌晚期，可以發(fā)生肝功能不全甚至衰竭，引起肝病性腎病，即肝腎綜合征(HRS)或功能性腎功能衰竭(FARF)，主要表現(xiàn)為顯著少尿，血壓降低，伴有低鈉血癥、低血鉀和氮質(zhì)血癥，往往呈進(jìn)行性發(fā)展。肝即肝性腦病(HE)，往往是肝癌終末期的表現(xiàn)，常因消化道、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂以及繼發(fā)(3)肝癌結(jié)節(jié)破裂等誘發(fā)。：為肝癌最緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥。癌灶晚期壞死液化可以發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力而破裂(4)繼發(fā)5、對(duì)于 AFP400ug/l 超過(guò) 1 個(gè)月，或200ug/l 持續(xù) 2 個(gè)月，排

41、除妊娠、胚胎瘤和，包括 Icc、活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌；尚有 30一 40的肝癌AFP 檢測(cè)呈高分化或低分化 Hcc 和 HcC 已壞死液化者，AFP 均可不增高。因此，僅依據(jù) AFP 不能所有的肝癌，AFP 對(duì)肝癌的陽(yáng)性率一般為 6070，6、Hcc 的影像學(xué)典型表現(xiàn)：在動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，在靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退，因此，具有高度特異性。(1)+(2)a 兩項(xiàng)或者(1)+(2)b+(3)三項(xiàng)時(shí)，可以確立 HCC 的臨床。(1)具有肝硬化以及 HBV 和或 HCV(HBV 和或 HCV 抗原陽(yáng)性)的；(2)典型的 HCC 影像學(xué)特征：CT 掃描和或增強(qiáng) MR

42、I 檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)強(qiáng)化(anerial hypervascularity)，而靜脈期或延遲期快速洗脫。a：如果肝臟占位直徑2cm，CT 和 MRI 兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可HcC；b：如果肝臟占位直徑為 l 一 2cm，則需要 CT 和 MRI 兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可HCC，以加強(qiáng)的特異性。(3)AFP400ugL 持續(xù) 1 個(gè)月或200ug/L 持續(xù) 2 個(gè)月。并能排除其他原因引起的 AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。對(duì)于有肝臟占位變，但是AFP 無(wú)升高，且影像學(xué)檢查無(wú)肝癌影

43、像學(xué)特征者，1、如果直徑lcm，可以嚴(yán)密觀察;2、如果占位逐漸增大，或直徑2cm，應(yīng)進(jìn)行 B 超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果，也不宜輕易否定腫瘤，要追蹤隨訪；應(yīng)每間隔 6 個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，直至該病灶、增大或呈現(xiàn) HCC特征鑒別AFP 陽(yáng)性時(shí)，HCC 應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別1(1)慢性肝?。焊尾』顒?dòng)時(shí) AFP 多與 ALT 同向活動(dòng)，一般不超過(guò) 400，時(shí)間也較短暫。如果AFP 與 ALT 兩者的曲線分離，則應(yīng)警惕 Hcc 的可能。(2)妊娠、或胚胎型等腫瘤(3)消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的也可引起AFP 升高，稱為肝樣有助于鑒別腫瘤的來(lái)源。(hepatoid ad

44、enocarcinoma)。鑒別時(shí)，測(cè)定AFP 異如胃肝樣時(shí)，AFP 以扁豆凝集素非結(jié)合型為主。2AFP時(shí)，HCC 應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別(1)繼發(fā)性肝癌：患者可以無(wú)肝病背景，有消化道腫瘤表現(xiàn)，道腫瘤標(biāo)志物可能升高。AFP 正常，而 CEA 等消化影像學(xué)檢查特點(diǎn)：常為多發(fā)性占位；典型的轉(zhuǎn)移瘤影像，可見(jiàn)“牛眼征”(腫物周邊有暈環(huán)，缺乏而呈低回聲或低密度)；增強(qiáng) CT 可見(jiàn)腫瘤較少，沒(méi)有 Hcc豐富；消化道內(nèi)鏡(2)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)：多無(wú)肝病背景，多數(shù) AFP 不高，而 CEA 和 CAl99 等腫瘤標(biāo)志物也可能升高。影像學(xué)檢查 CT 平掃表現(xiàn)常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區(qū)，密度不均

45、勻，邊緣一般模糊或不清楚，但最有意義的是，CT 增強(qiáng)掃描可見(jiàn)肝臟占位的不如 HCC 豐富，且成分較多，有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象，呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)。(3)肝肉瘤：常無(wú)肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為的 HCC 相鑒別。豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與 AFP(4)肝臟良變：包括：肝腺瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，常有口服史，與高分化的 HCC 不易鑒別，對(duì)鑒別較有意義的檢查是 Tc 核素掃描。肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性顯像；肝瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，CT 增強(qiáng)周邊開(kāi)始強(qiáng)化充填，呈“快進(jìn)慢出”， MRI 可見(jiàn)典型的“燈泡征”；肝膿腫肝包蟲(chóng)：大體分型：可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型對(duì)瘤體直徑10cm 稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié))稱為彌漫型肝癌。我國(guó)的小肝癌標(biāo)準(zhǔn)是：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑3cm；多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò) 2 個(gè)，其最大直徑總和3cm。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)較少見(jiàn)，于膽管二級(jí)分支以遠(yuǎn)肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，一般僅占肝癌的治療性肝癌的5。1、肝切除術(shù)的適應(yīng)證(1)患者的基本條件主要是：全身狀況可以耐受手術(shù)，肝臟病灶可以切除，預(yù)留肝臟功能可以充分代償。具體包括：一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)變；肝功能正常，或僅有輕度損害(childA 級(jí))，或肝功能分級(jí)屬 B 級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到 A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能(如 ICGRl5)基本在