1、 藥事管理處方管理辦法實施細則一、醫院醫師、藥師應當嚴格執行衛生部處方管理辦法。二、處方是由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱“醫師”）在診療活動中為患者開具的、由藥學專業技術人員審核、調配、核對， 并作為發藥憑證的醫療用藥的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。三、處方藥必須憑醫師處方銷售、調劑和使用。醫師處方和藥學專業技術人員調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。四、經注冊的執業醫師經醫務部考核合格后取得相應的處方權。注冊的執業助理醫師在我 院開具的處方，應當經執業醫師簽名后方有效。在我院具有處方權的醫師須在醫務部、藥學部簽名留樣備案后方可開具處方。在我院注冊的執業助理醫師開具的

2、處方須經擁有處方權的執業醫師簽字后有效。未取得執業醫師資格的本院醫師、研究生、進修生開具的處方，須經我院有處方權的執業醫師審核并簽名后有效。醫師被責令暫停執業、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊銷執業證書后，其處方權即被取消。五、醫師應當根據醫療、預防、保健霈要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精 神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規和規章的規 定。六、處方為開具當日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。七、處方格式由三部分組成： 1、前記：

3、包括醫療機構名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住 院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊要求 的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。 2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法、用量。 3、后記：醫師簽名，藥品金額以及審核、調配、核對、發藥的藥學專業技術人員簽名。八、處方由醫院按規定的格式統一印制。麻醉藥品處方和第一類精神藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方和第二類精神藥品處方 的印刷用紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色，并在處方右上角以

4、文字注明。處方書寫必須符合下列規則： 1、處方記載的患者一般（項目）情況、臨床診斷應清晰、完整，并與病歷記載相一致。 2、每張處（萬）方只限于一名患者的用藥。 3、處方字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。 4、處方藥品名稱一律用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱 書寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、 用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但 不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。 5、年齡必須寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼（，JL）兒要注明體重。 6、西

5、藥、中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具 處方。 7、西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張處方不得超過五種藥品。 8、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調劑、煎煮的特殊 要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對（藥物）飲片的產地、 炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。 9、用量：一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應 注明原因并再次簽名。 10、除特殊情況外必須注明臨床診斷。需要保密的臨床診斷名稱要用規范英文縮寫名 稱替代的，由臨床科室提出申請，由藥事管理委員會討論確定備案后方可使用，其 余（吖）

6、“臨床診斷”均要使用規范中文書寫。 11、開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。 12、處方醫師的簽名式樣必須與在醫務部、藥學部留樣備查的式樣相一致，不得任意 改動，否則應重新登記留樣備案。 13、電子處方應嚴格按照我院電子處方管理制度的要求開具。十、醫院應當按照經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名 稱藥品不細分規格和劑型，不分制劑和對藥效無影響的鹽根、酸根，注射劑型和口服 劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑l2種。因特殊診療需要使用其他劑 型和劑量規格藥品的情況除外，如小兒用藥、輸液等可根據實際情況特殊選擇，但（） 一定要有科學的臨床依據，須由臨床科室

7、提出申請，并經醫療機構藥事管理與藥物治療 學委員會討論通過后列入處方集和本機構基本用藥供應目錄，要保存完整記錄備查。十一、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克(g)、 毫克(mg)、微克(u g)、納克(ng)為單位；容量以升(L)、毫升(ml)為單位；國際單位(IU)、單位(U)；中藥飲片以克(g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分 別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位； 注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。十二、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老 年病或特殊情況

8、，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、 醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執行國家有關規定。十三、藥劑人員打印標簽，核對藥品和標簽無誤后方可發藥。十四、藥學專業技術人員應按操作規程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，（五） 正確書寫藥袋或粘貼標簽，包裝；向患者交付處方藥品時，應當對患者進行用藥交待； 指導。十五、藥學專業技術人員須憑醫師處方調劑處方藥品，非經醫師處方不得調劑。十六、取得藥學專業技術資格人員方可從事處方調劑、調配工作。非藥學專業技術人員不 得從事處方調劑、調配工作。具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格的人員負責處 方審核、評估、核對、發藥以

9、及安全用藥指導。藥士從事處方調配工作；確因工作需 要，經培訓考核合格后，也可以承擔相應的藥品調劑工作。藥學專業技術人員簽名式 樣應在醫務部、藥學部留樣備查。藥學專業技術人員調離我院后，其處方調劑權即被 取消。十七、藥學專業技術人員應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整， 并確認處方的合法性。十八、藥學專業技術人員應當對處方用藥適宜性進行審核。包括下列內容： 1、規定必須做過敏試驗的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定； 2、處方用藥與臨（廉）床診斷的相符性； 3、劑量、用法的正確性； 4、劑型與給藥途徑的合理性； 5、是否有重復給藥現象；6、是否有潛在臨床意義的藥物相互作

10、用和配伍禁忌。7、其它用藥不適宜情況。十九、藥學專業技術人員經處方審核后，認為存在用藥安全問題時，應告知處方醫師，（詐）請其確認或重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，（易） 及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告醫務部。二十、藥學專業技術人員調劑處方時必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、（每） 年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥（雀）合理性，對臨床診斷。發出的藥品應注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量并向患者（司）或其家屬進行相應的用藥交待與指導。二十一、藥學專業技術人員在完成處方調劑后，應當在處方上簽名。

11、二十二、藥學專業技術人員對于不規范處方或不能判定其合法性的處方，不得調劑。二十三、處方由（藥學部）調劑處方藥品的醫療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫療用毒性藥 品、第二類精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品和第一類精神處方保留3年。處方保存期滿后，經醫院主管領導批準、登記備案后，方可銷毀。二十四、除醫療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品和兒科處方外，醫院不得限制就診人員持（赴）處方到（其他醫療、預防、保健機構或）藥品零售企業購藥。二十五、藥學專業技術人員是應具有相應藥學專業技術職務任職資格和資質的人員。電子處方管理制度一、醫院電子處方的開具，藥品的調劑等相關人員必須嚴格執

12、行我院處方管理辦法相 關內容的規定。二、取得處方權的醫師相應獲得使用電子處方開具權。醫務部、信息科負責給每位具有處 方權及調劑資格的醫師、藥劑人員辦理key盤。處方醫師、藥師妥善保管個人key盤， 和登陸密碼等信息，嚴禁將個人key盤、登錄信息泄漏給他人。三、醫院為每位就診患者建立就診卡，就診卡要求如實詳細地將患者個人信息錄入，不得 采用冒名頂替的錄入。四、具有電子處方權醫師必須使用自己的key盤、 密碼登陸電子處方系統開具處方。開具 處方時，認真核對患者信息，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、 用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具的電子處方與門診病歷用 藥記錄

13、相一致時方可確認錄入計算機。五、收費員必須按醫師電子處方的醫囑進行收費，不得擅自更改或手工錄入其他收費項目。 收費員收費后打印發票、填寫“患者取藥窗口提示條”交與患者，如患者要求打印藥 品清單，應告知患者可以打印藥品清單的收費窗口。六、藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合 法性。藥（卿）師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理 性，對臨床診斷。七、藥師應當按照操作規程調劑處方藥品：認真審核打印的標簽，準確調配藥品，正確粘 貼標簽，標簽最少應包括以下內容：患者

14、姓名和藥品名稱、規格、數量、用法、用量 等。負責核對的藥師核對標簽和藥品后將藥品發給患者，同時應按照藥品說明書或者 處方用法，進行用藥交待與指導。八、（兒）藥師對處方有質疑時，應以電話或書面通知形式向開具醫師詢問、核實，無誤后方可發藥。九、麻醉藥品、第一類精神藥品應使用紙質處方開具，不得使用電子處方。十、嚴禁使用他人key盤和密碼登陸開具電子處方或調劑處方。造成不良后果的，按有關 規定進行處理。電子處方由信息科負責以數據庫形式按有關規定保存備查。醫院用藥管理制度一、總則 1、醫院用藥管理必須遵守中華人民共和國藥品管理法、 中華人民共和國藥品 管理法實施條例、處方管理辦法、 醫療機構藥事管理規定

15、、（麻醉藥 品管理辦法、 精神藥品管理辦法、）麻醉藥品和精神藥品管理條例 、 放射性藥品管理辦法、 醫療用毒性藥品管理辦法等法律法規和相關規章制度。 2、本院藥事管理組織為藥事管理與藥物治療學委員會，按其職責和工作制度行使職 能。 3、本制度包括醫院基本用藥供應目錄管理、新藥申請程序、藥品供應管理和藥品價 格管理。二、基本用藥供應目錄管理 1、按照國家有關法律法規及本院用藥實際，藥事管理與藥物治療學委員會制定、批 準本院基本用藥供應目錄，并按照新藥引進和藥品淘汰定期增減目錄。 2、（藥學部）藥劑科負責醫院基本用藥供應目錄的編制，并根據藥事管理與藥物治療學委員會的決定及時增減基本用藥供應目錄中的

16、藥物品種。 3、（藥學部）藥劑科采購和配備的藥品應與醫院基本用藥供應目錄中藥品相一致。 4、如果醫療急救、突發事件或特殊需要使用基本用藥供應目錄以外的一次性購入的 藥品，臨床醫師申請填寫“緊急外購藥品申請表”，經臨床科主任簽字，（藥學部）藥劑科 主任同意，醫務部批準，必要時經主管院長批準，由藥庫按申請表的申請量購買， 5、（藥學部）藥劑科負責定期編寫醫院藥品處方集，藥事管理與藥物治療學委員會審核通過后，在醫院內使用。 6、藥事管理與藥物治療學委員會負責對醫院基本用藥供應目錄和全院藥物使用情況 進行監督。三、新藥申請程序 1、新藥是指本院基本用藥供應目錄以外的藥品。 2、醫院基本用藥供應目錄每年

17、增減調整藥品率5%。 3、新藥加入醫院基本用藥供應目錄之前，按以下程序提出申請： 1)申請由具有高級職稱的臨床專業醫師提出，并按規定格式填寫新藥使用申請單， 科室討論初審、臨床專業科室主任簽字后，遞交（藥學部）藥劑科。 2)（藥學部）藥劑科匯總所有新藥相關資料，由（藥學部）藥劑科主任、（副主任）、臨床藥師初審后，提交藥事管理與藥物治療學委員會。 3)藥事管理與藥物治療學委員會召開新藥評審會。評審會上申請科室主任陳述 申請理由、答疑。（一）終審為專家投票表決形式，以三分之二以上多數票通過后， 歸入本院基本用藥供應目錄，準許藥品在全院范圍內使用。 4)經藥事管理與藥物治療學委員會同意批準的新藥，由

18、藥庫采購入庫，輸入電腦， 保證臨床使用。 5)藥事管理與藥物治療學委員會對批準購入的新藥，（藥學部）藥劑科編寫臨床應用的資料 和注意事項，（通過）及時發放給醫師和各護理單元。 6)藥事管理與藥物治療學委員會批準購入的新藥，在開始使用的半年內由提出申 請的臨床專業科室及時反饋藥品的臨床療效、不良反應等，報藥事管理與藥物 治療學委員會。四、藥品供應管理 1、藥庫采購藥品以藥事管理與藥物治療學委員會審核制定的“醫院基本用藥供應目 錄”為依據，按藥品采購管理制度執行。 2、新藥的引進和采購由藥事管理與藥物治療學委員會統一管理，并按醫院有關規定 執行。 3、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品

19、和易燃易爆等危險性藥品， 嚴格按國家有關法律法規采購、驗收、儲存保管、調劑和使用。 4、藥庫應建立藥品入庫驗收管理制度，憑實物和原始單據登記入帳，做到收發有據， 賬物相符。每月（庶）底將藥品發票及入庫驗收明細、藥品送貨清單等交財務科，由財 物相關人員與各發生業務的商業公司結算應付款項。 5、庫存藥品應建電腦流水賬冊，實庫存管理，每月一次定期盤點。 6、藥品的儲存按藥品儲存管理制度的有關規定執行。 7、藥品出庫以先產先出、先進先出、易變先出、近效期先出為原則，建立“效期藥 品管理制度”。 8、對質量合格但長期不用的藥品，整理資料定期向臨床科室征求意見，將結果提交 藥事管理與藥物治療學委員會討論是

20、否淘汰。 9、（藥學部）藥劑科調劑部門按藥品庫存并結合臨床用量情況填寫領藥申請單，藥庫按領藥申請單核對實物，確認無誤后發出。 10、（藥學部）藥劑科調劑部門按國家處方管理辦法規定、按本部門調劑有關制度和操作程序審核、調配、核對、發放藥品。 11、（藥學部）藥劑科必須保障各臨床科室的治療用藥，各臨床科室和護理單元可根據各自用藥特點和實際需要制定備用藥品清單（原則上以搶救藥品為主），由護士長和值班 護士負責保管、按護理部要求定期檢查效期、核對數量和檢查質量。（藥學部）藥劑科、護理部每半年進行一次聯合監督檢查。 12、損耗藥品，由相關部門負責人填寫“藥品報損單”，報科主任批準后，按醫院 藥品報損的有

21、關規定執行。 -五、藥品價格管理 1、藥品價格必須嚴格按照自治區物價局、自治區醫療機構藥品集中采購方案的有關 規定執行，不得擅自更改和無依據作價。 2、新藥引進時，藥庫做帳人員和藥品會計必須確認價格來源，準確無誤后驗收入庫。 3、遇到藥品調價，按醫院藥品調價管理制度的有關規定執行。六、處方和醫囑管理 1、處方必須是由本院經注冊的執業醫師開具，由取得藥學專業技術職務任職資格的人 員審核。 2、處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限， 但有效期最長不得超過3天。 3、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、 老年病或特殊情況，處方用

22、量可適當延長，但醫師應當注明理由。醫療用毒性藥品、 放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規定執行。藥品用法用量應當按照藥 品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并 再次簽名。 4、處方書寫規則遵照國家處方管理辦法要求。 5、麻醉藥品和精神藥品處方和醫囑管理遵照國家處方管理辦法及相關規定執行。 6、處方（白）由調劑處方藥品的醫療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和 第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經醫療機構主要負責人 批準、登記備案，方可銷毀。 電子處方由信息科

23、負責以數據庫形式保存。七、給藥管理 1、給患者用藥前，應核對患者姓名（住院患者尚需核對住院號）、藥物名稱、給藥時 間、劑量、途徑，了解患者對該藥物過敏史，需做皮試的藥物必須查看皮試結果。 2、給藥應做好就診日期，患者疾病描述、診斷、藥品名稱、規格、數量、用法用量等 的記錄。八、用藥監測 l、新增藥品應由申請該新藥的臨床專家或臨床科室提供該藥的新藥評價小結，客觀評 價其療效和不良反應。（藥學部）藥劑科負責提供該新藥的質量報告。 2、醫務部會同醫院感染管理科、門診辦、（藥學部）藥劑科負責全院抗菌藥物的監督管理和療效評價工作。 3、藥品不良反應監測小組負責全院藥品不良反應監測工作。 4、藥物使用過程

24、中出現處方、醫囑、醫囑轉錄、配發、給藥等錯誤時，應填寫給藥錯誤報告表，上報醫務部或護理部。5、（藥學部）藥劑科定期監測全院藥品使用動態，對不合理用藥情況上報相關職能部門進行干預，提高全院合理用藥水平。嚴格按照本院處方點評管理規范，開展處方點評工作。基本藥物優先合理使用實施辦法一、基本藥物指的是能夠滿足基本醫療衛生需求，劑型適宜、保證供應、基層能夠配備， 國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。本實施辦法中所指 基本藥物包括國家基本藥物和省增補藥物。二、組織領導及職責 1、醫院成立基本藥物優先合理使用領導小組，人員由藥事管理與藥物治療學委員會委員兼任。 2、職責及分工 (1)基

25、本藥物優先合理使用領導小組負責建立健全基本藥物的引進、使用、評價及 監管等各項制度； (2)醫務部負責組織基本藥物優先合理使用的宣傳、培訓及監管； （藥學部）藥劑科提供技術支持，負責基本藥物的供應、處方專項點評及基本藥物臨床應用指南、基本藥物處方集等相關知識的資料收集。三、基本藥物的配備及引進 l、新品種的引進：（藥學部）藥劑科根據臨床需求、國家基本藥物政策等相關要求擬定需要增補的基本藥物品種、品規目錄，報藥事管理與藥物治療學委員會審核，然后按照衛生 廳基本藥物中標廠家進行引進。 2、現有品種的調整：我院現有基本藥物品種予以保留，按照衛生廳基本藥物中標廠家 進行購進。 3、（藥學部）藥劑科每季

26、度將基本藥物的調整情況報藥事管理與藥物治療學委員會備案。四、基本藥物優先合理使用相關措施 1、加強基本藥物優先合理使用的培訓。藥學部收集國家及省增補基本藥物目錄、基本 藥物、處方集及基本藥物臨床應用指南等相關材料，由醫務部采用網上學習、下發 資料或分級集中培訓等方式，對全院醫師進行培訓。 2、臨床科室基本藥物使用實行科主任責任制，各科制定本科室常用基本藥物目錄報醫 務部備案，臨床用藥需將基本藥物作為首選。 3、醫院將基本藥物使用金額的比例分解到每個臨床科室，原則上臨床科室基本藥物使 用金額占全部藥品總金額的比例不低于30%，特殊情況下無法達到此比例的科室應 書面向醫務部說明理由，經醫務部論證后

27、確定其基本藥物使用金額比例。五、監督管理 建立基本藥物優先合理使用的長效機制， 由藥學部負責每月對各臨床科室基本藥物使 用指標的執行情況進行追蹤檢查及統計分析，并將結果定期反饋，推動醫師優先、合 理使用基本藥物。藥品質量監督管理制度一、醫院藥品質量監督管理工作是醫院醫療質量管理體系的重要組成部分，是保證醫院用藥安全、有效的基礎。二、由藥事管理與藥物治療學委員會組成的醫院藥品質量監督領導小組一（藥學部）藥劑科質量管理小組一各科室質量與安全管理小組組成醫院藥品質量監督管理體系。三、醫院藥品質量監督領導小組是全院藥品質量監督管理的領導機構，由藥事管理與藥物治療學委員會成員組成并對之負責。1、藥品質量

28、監督領導小組的人員組成及任職資格應符合醫院相關規定。2、藥品質量監督領導小組的職責 1)建立醫院藥品質量管理體系，組織實施藥品質量管理相關規定。 2)保證質量管理人員依照相關規定行使質量管理職權。 3)協助藥事管理與藥物治療學委員會，對全院范圍內使用的藥品質量進行監督檢 查，發現問題及時向藥事管理與藥物治療學委員會報告，并做出相應的處理決 定，確保患者用藥安全。3、藥品質量監督領導小組應定期召開會議，研究、解決藥品質量問題，安排質量保證 和質量改進工作并進行檢查，做出與藥品質量監督管理工作有關的決定。4、藥品質量監督領導小組每年度對醫院藥品質量管埋體系進行評審，發現問題，持續 改進，并做出有關

29、的獎懲決定。四、（藥學部）藥劑科質量領導小組是（藥學部）藥劑科藥品質量監督管理的領導機構，負責（藥學部）藥劑科藥品及藥事質量工作的領導和決策。五、（藥學部）藥劑科質量管理小組是（藥學部）藥劑科藥品及藥事質量管理工作的執行、監督、指導及管理部門，受質量領導小組領導，具體負責藥品質量監督管理工作。六、（藥學部）藥劑科質量管理員負責（藥學部）藥劑科藥品及藥事質量工作的檢查、監督和指導。質量管理員工作具有獨立性，在（藥學部）藥劑科內享有對質量的裁決權。七、（藥學部）藥劑科質量管理小組、質量管理員的組成、成員的任職資格、職責和任務符合相關規定。八、各科室質量與安全管理小組應承擔自己所負有的質量責任，并接

30、受上級質量監督管理人員的監督、檢查和指導。抗菌藥物臨床應用管理辦法抗菌藥物臨床應用管理是指以促進抗菌藥物安全、有效、經濟使用為目的，對醫院抗菌藥物的采購供應、處方開具、藥品調劑、臨床應用和監測等全過程所開展的各種監督管理、教育培訓、技術支持與持續改進工作。抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經濟的原則。 制定抗菌藥物臨床應用管理實施細則，對臨床應用的抗菌藥物實行分級管理，建立抗菌藥物臨床應用評估與持續改進制度。臨床醫師應用抗菌藥物時需按醫院抗菌藥物分級管理辦法有關規定，嚴格按照處方權限應用抗菌藥物。 抓好抗菌藥物臨床應用相關學科的建設，建立專業人才培養和考核制度，充分發揮相 關專業技術人員在抗

31、菌藥物臨床應用管理工作中的作用。 建立并完善抗菌藥物管理組織。在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作組，由醫務部、（藥學部）藥劑科、感染性疾病科、臨床微生物、護理部、醫院感染管理科等部門負責人和具有高級專業技術職務任職資格的人員組成。日常工作由（醫院感染管理科）醫務、藥學等部門共同負責。臨床醫師應嚴格按照（匱）醫院抗菌藥物臨床應用基本原則、 醫院圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則有關規定，合理應用抗菌藥物。 按照衛生部及省級抗菌藥物臨床應用監測網有關要求，開展抗菌藥物臨床應用監測工作，分析本院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。對本院抗菌藥物使用的趨勢進行分析

32、研究，對抗菌藥物不合理使用現象應當及時采取有效的干預措施。按照衛生部及省級細菌耐藥監測網有關要求，開展細菌耐藥監測工作，對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。 按照醫院藥品用量動態監測和超常預警制度對抗菌藥物用量進行動態監測及超常預警，對符合停用條件的抗菌藥物進行停用。充分發揮醫院藥事管理與藥物治療學委員會、抗菌藥物管理工作組的作用，對全院抗菌藥物的合理應用進行管理與督查；組織抗菌藥物合理應用的培訓、教育與考核；每個月對醫院抗菌藥物的應用情況進行分析、研究、總結，對抗菌藥物的合理應用及停用提出建議。對抗菌藥物臨

33、床應用監測結果予以院內通報。 建立抗菌藥物臨床應用排序、公示、誡勉談話、和獎懲制度。對醫院、科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排序，科室指標超過核定指標的，按照興安縣人民醫院抗菌藥物臨床應用獎懲管理辦法（試行）進行處罰。 抗菌藥物分級管理制度根據衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則、 抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛生部令第84號）等有關文件精神，結合我院實際情況，修訂抗菌藥物分級管理制度如下：抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：1、非限制使用級抗菌藥物：是指經長期臨床應

34、用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物； 2、限制使用級抗菌藥物：是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物； 3、特殊使用級抗菌藥物：是指具有以下情形之一的抗菌藥物：(1)具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物； (2)需要嚴格控制使用，避免細菌（道）過快產生耐藥的抗菌藥物； (3)療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； (4)價格昂貴的抗菌藥物。 （醫院感染管理科）醫務科負責組織對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培 訓。醫師經考核合格由醫務部授予相應級別的抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后獲得抗菌藥

35、物調劑資格。凡具有初級專業技術職務任職資格的執業醫師均可根據診斷和患者病情選用非限制使用抗菌藥物；限制使用抗菌藥物由主治醫師及以上專業技術職務任職資格的人員同意并簽名后方可使用；（特殊使用抗菌藥物臨床應用應嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管 并簽名后方可使用；）特殊使用抗菌藥物臨床應用應嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管 理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有高級專業技術職務任職資格醫師開 具；我院指定的特殊使用級抗菌藥物會診人員為感染性疾病科、呼吸內科、重癥醫學科、醫院感染管理科、（藥學部）藥劑科中具有副高以上專業職稱的醫師及藥師。醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療

36、輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。因搶救生命（壬）垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。我院抗菌藥物分級管理目錄由醫院感染管理科負責結合區衛生廳分級目錄標準修定，提交醫院感染管理委員會討論通過后，全院下發執行并按規定備案抗菌藥物臨床應用管理實施細則一、抗菌藥物臨床應用管理是指以促進抗菌藥物安全、有效、經濟使用為目的，對醫療機

37、 構抗菌藥物的采購供應、處方開具、藥品調劑、臨床應用和監測等全過程所開展的各 種監督管理、教育培訓、技術支持與持續改進工作。二、（抗菌藥物管理工作組的）組織機構及職責組織機構：為加強抗菌藥物臨床應用管理，在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作組，由醫務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫院感染管理等部門負責人和具有高級專業技術職務任職資格的人員組成，日常工作由（醫院染管理科、）醫務科、（藥學部）藥劑科共同負責；抗菌藥物管理工作組成員另外行文。 抗菌藥物管理工作組職責： 1、貫徹執行抗菌藥物使用管理相關的法律、法規、規章。制定我院抗菌藥物管理制度， 并監督實施。 2、制訂我院抗菌

38、藥物供應目錄、抗菌藥物臨床應用相關文件并組織實施。 3、對我院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據，提 出干預和改進措施； 4、對醫務人員進行有關抗菌藥物管理法律、法規、規章制度和技術規范的教育培訓， 組織合理使用抗菌藥物知識的公眾宣傳教育工作。三、各部門職責 1、醫務部： (1)負責并組織專家對抗菌藥物合理應用的會診指導與監督管理工作。 (2)組織對全院醫務人員抗菌藥物舍理應用相關知識的學習、培訓和考核。 (3)組織檢查和評價臨床抗菌藥物的使用情況。 2、（藥學部）藥劑科： (1)積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床應用和管理工作。 (2)及時為臨床醫務人員提供

39、抗菌藥物臨床應用和管理的有關信息。 (3)提供醫院單品種用藥總量監控公示情況、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價的 相關數據及分析報告。 (4)設置兩個以上抗感染專業臨床藥師，組織臨床藥師參與臨床合理使用抗菌藥物 的相關工作，對抗菌藥物臨床應用情況提出書面反饋意見。 (5)每月（季）負責對以下工作內容上報工作： 1)全院抗菌藥物臨床使用情況分析； 2)門診處方使用抗菌藥物的點評及情況分析； 3)住院用藥醫囑中使用抗菌藥物的點評及情況分析； 3、檢驗科： (1)每月將各臨床科室標本送檢率、院內感染的病原菌分布及藥敏情況報送醫院感 染管理科、（藥學部）藥劑科。 (2)對住院患者的細菌培養及耐藥情況按月

40、、季做詳細監測分析，并將常見致病菌 的耐藥情況及時報告給醫務部、醫院感染管理科。每季度進行病原學標本分析 并書面向全院公示。 4、醫院感染管理科： (1)定期通過醫院信息系統或到檢驗科了解細菌培養、醫院感染病原學的變遷情況， 發生病原學感染菌譜重大變化或出現新的病原學種屬時及時向臨床科室和全院反饋。 (2)每季度根據檢驗科提供的醫院病原學監測和耐藥情況資料，提出對抗菌藥物應 用品種的干預措施及可能發生多重耐藥菌感染播散或醫院感染暴發的防控預警信息。 5、臨床科室： 各臨床科室成立由科主任負責的抗菌藥物管理小組，科主任及醫療組長定期檢查本 科、本組使用抗菌藥物的醫囑，及時發現抗菌藥物使用不合理之

41、處，予以指導和組織 整改。四、加強抗菌藥物遴選、購用的管理 1、嚴格執行（聯）處方管理辦法、醫療機構藥事管理規定、抗菌藥物臨床應用 指導原則、中國國家處方集、臨床診療指南、臨床路徑等規章、規范性文件與技術規范，加強對抗菌藥物遴選、采購的管理。 2、抗菌藥物由（藥學部）藥劑科統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動，不得在臨床使用非（藥學部）藥劑科采購供應的抗菌藥物。 3、按照經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。優先選用國家處 方集、國家基本藥物目錄和國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目 錄收錄的抗菌藥物品種。 4、醫院對抗菌藥物供應目錄進行動態管理，

42、清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴 重、性價比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。清退或者更換的抗菌藥物品種或 品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。 5、嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。抗菌藥物品種原則上不超過（50）35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2 種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；（硪）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；

43、深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。 6、建立抗菌藥物遴選制度。 (1)根據臨床需要，需變更已列入醫院采購目錄以內抗菌藥物品種、品規和生產企 業者，由臨床科室提交申請報告，經（藥學部）藥劑科提出意見后，報醫院抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組2/3以上成員審議同意后，提交藥事管理與 藥物治療學委員會審核，經藥事管理與藥物治療學委員會2/3以上委員審核同 意后方可列入采購供應目錄。但要保持采購供應目錄內的抗菌藥物總品種數不 變。 (2)因臨床特殊需要，需長期應用的抗菌藥物品種、規格超出醫院抗菌藥物采購供 應目錄者，由抗菌藥物管理工作組進行論證、報藥事管理與藥物治療學委員會 審核同意，并向

44、衛生廳提出申請，經衛生廳核準同意后，按遴選程序引進。 (3)因特殊感染患者治療需要而臨時使用醫院采購目錄以外抗菌藥物的，啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑 型、規格、數量、使用對象和使用理由，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會 抗菌藥物管理工作組討論通過后，由(藥學部)藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名稱抗菌藥物品種啟動（愉）臨時采購程序次數不超過5次。如果超過5次，要討論是否列入醫院抗菌藥物采購目錄內。但要保持采購供應目錄內的抗菌藥物總品種數不變。 (4)嚴格控制申請臨時采購抗菌藥物的品種和數量，對同一臨床科室在1個月內連 續2次以上申請臨時采購同一

45、品種抗菌藥物時，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，決定是否同意繼續臨時采購或者列入常規藥品采購程序。嚴格落實抗菌藥物分級管理制度 1、根據抗菌藥物臨床應用管理辦法規定，制定我院的抗菌藥物分級目錄。對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，各級別醫師需經過抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核合格后，方可授予相應級別的抗菌藥物處方權。凡具有初級專業技術職務任職資格的執業醫師均可根據診斷和患者病情選用非限制使用抗菌藥物；限制使用抗菌藥物由主治醫師及以上專業技術職務任職資格的人員同意并簽名后方可使用；特殊使用抗菌藥物臨床應用應嚴格掌握用藥指證，經抗菌 藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，

46、由具有高級專業技術職務任職資格醫師開具；我院指定的特殊使用級抗菌藥物會診人員為感染性疾病科、呼吸內科、 重癥醫學科、醫院感染管理科、（藥學部）藥劑科中具有副高以上專業職稱的醫（卿）師及藥師。 門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。六、加強氟喹諾酮類藥物的臨床應用管理 1、須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于 腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治 療要在病情和條件許可的情況下，逐步

47、實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌 耐藥監測結果選用該類藥物。 2、嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。 3、對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問 題。有中樞神經系統疾病、顱腦損傷、腦血管意外、高齡等患者，應慎重考慮使用 氟喹諾酮類藥物，如必須應用時應嚴密觀察其中樞神經系統癥狀，如：頭痛、興奮、 瞻妄、失眠、癲癇發作、嗜睡或昏迷等。 4、18歲以下少年兒童禁用氟喹諾酮類藥物。七、加強對執業醫師和藥師進行規范化管理相關文件要求內容和抗菌藥物使用知識的培訓。 執業醫師經考核合格后方能取得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后方能取得抗菌藥 物調劑資格。

48、抗菌藥物使用知識和規范化管理培訓和考核內容應至少包括： 1、藥品管理法、執業醫師法、抗菌藥物臨床應用管理辦法、處方管理辦法、 醫療機構藥事管理規定、抗菌藥物臨床應用指導原則、國家基本藥物處方集、中國國家處方集和醫院處方點評管理規范（試行）等相關法律、法規、規章和規范性文件； 2、抗菌藥物臨床使用及管理制度； 3、（抗菌藥物臨床應用指導原則）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項； 4、常見細菌耐藥趨勢與控制方法（抗菌藥物相互作用）； 5、抗菌藥物不良反應的防治。八、嚴格控制抗菌藥物使用率和使用強度 1、住院患者的抗菌藥物使用率不超過60%，嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物 比例，門診患者的抗菌

49、藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超 過（50%）40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。 2、住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除 外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比 例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、（平）甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。九、定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估

50、工作 根據醫院工作實際，（藥學部）藥劑科負責每季度進行一次抗菌藥物臨床應用監測。分析我院抗 菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對使 用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應癥超劑量使用、以及頻繁 發生藥物嚴重不良反應的抗菌藥物，醫院采取通報、停用、清理等措施進行干預。十、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制 檢驗科至少每季度向全院公布一次臨床常見分離菌株及藥敏情況，包括全院及重點部 門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等，及時按規定向全國細菌耐藥監測網報送 耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。各臨床醫師應根據公布的我院耐

51、藥菌群變遷情況 進行抗菌藥物選用： 1、對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。 2、對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。 3、對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，由醫院感染管理委員會會議討論確定 后暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其 臨床應用。十一、落實抗菌藥物處方點評制度 醫務部、醫院感染管理科、門診部、（藥學部）藥劑科負責抗菌藥物處方、醫囑專項點評工作。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的（赴）處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、呼吸內科、重癥醫學科、外

52、科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。根據處方點評結果，嚴格按照（桂林醫學院附屬）興安縣人民醫院抗菌藥物臨床應用獎懲辦法（試行）進行處理。十二、加強臨床藥師制試點工作 臨床藥師要根據衛生部相關文件要求參加臨床科室日常性醫療查房和會診工作，參與 臨床藥物治療和圍手術期的抗菌藥物預防性應用指導，審核用藥醫囑或處方，協助臨 床醫師做好藥物鑒別遴選工作。十三、利用醫院信息化建設平臺，加強抗菌藥物應用信息化管理 信息科負責配合醫院感染管理科、門診部、醫務部、（藥學部）藥劑科實現抗菌藥物臨床應用管理的信息化支持。十四、建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度 根據衛生部相關文件要求，對臨床科室抗菌

53、藥物的使用量、使用率和使用強度進行排 序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，由第一責任人（院長）或指定分管院長召集科主任進行誡勉談話，并將有關結果予以通報。圍手術期預防應用抗菌藥物管理規定一、外科手術預防用藥的目的 預防手術后切口感染，以及清潔一污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的 全身性感染。二、外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。 1、清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥： (1)手術范圍大、時間長、污染機會增加； (2)手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、 眼內手術等； (3)異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置