1、第二章 呼吸衰竭的病理生理呼吸機(jī)醫(yī)治主要用于各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或呼吸功能不全，為了正確和有效地應(yīng)用呼吸機(jī)，有必要了解呼吸衰竭的病理生理第一節(jié) 呼吸衰竭的定義為呼吸衰竭下一個(gè)總確實(shí)切的定義是困難的一般臨床所指的呼吸衰竭可概括為：由于呼吸系統(tǒng)或其他疾患引起的呼吸障礙，導(dǎo)致機(jī)體缺O(jiān)2并CO2潴留而產(chǎn)生的一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征一般認(rèn)為，當(dāng)患者位于海平面，靜息狀態(tài)吸入空氣時(shí)，無心內(nèi)右向左分流疾病，而PO2低于60mmHg，PoCO2高于50mmHg，即為呼吸衰竭對于在靜息時(shí)PoCO2仍在正常范圍，僅在活動時(shí)發(fā)生不同程度的異常，并表現(xiàn)為呼吸困難的病人，并不是呼吸衰竭，而是呼吸

2、功能不全有呼吸功能不全的患者簡單發(fā)生呼吸衰竭第二節(jié) 呼吸衰竭的分類和病因一般認(rèn)為呼吸衰竭可分為中樞性呼吸衰竭和外周性呼吸衰竭兩大類，一、中樞性呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭的常見病因育以下數(shù)種：1缺O(jiān)，性腦損害：循環(huán)驟停、嚴(yán)峻長時(shí)間休克、一氧化碳中毒等一嚴(yán)峻缺O(jiān)2導(dǎo)致呼吸中樞受損2顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、自發(fā)性或外傷性顱內(nèi)血腫、腦膿腫等，血接壓迫呼吸中樞和神經(jīng)或顱內(nèi)壓升高、腦血流減少使呼吸中樞受損3，中樞感染：病毒性腦炎、細(xì)茁性腦炎、延髓及脊髓灰質(zhì)炎等4藥物或毒物的影響：大劑量冷靜、催眠、安定、麻醉藥，有機(jī)磷中毒等一抑制呼吸中樞5脊髓病變：脊髓腫瘤、脊髓灰質(zhì)炎、外傷、高位截罐、肌萎縮性側(cè)索硬化癥等一

3、阻斷呼吸中樞與外界呼吸器官的聯(lián)系二、外周性呼吸衰竭由于周圍性神經(jīng)、肌肉、胸部、肺、氣道等功能障礙導(dǎo)致的呼吸衰竭，稱為外周性或周圍器官性呼吸衰竭1，周圍神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸肌病變；感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎(格林巴利綜合征)、多發(fā)性肌炎、肌營養(yǎng)不良癥、肌強(qiáng)血、破傷風(fēng)、重癥肌無力、隔肌運(yùn)動障礙、箭毒中毒、肉毒中毒等。3胸部病變；多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑亍⒋罅啃厍环e液、放開性胸部外傷等。4肺部病變：肺泡、肺間質(zhì)和肺血管病變、廣泛性肺部感染、肺不張、肺纖維化、肺硬變、肺水腫、肺堵塞，肺閉塞性血管炎，新生兒透明膜形成，呼吸窘迫綜合征、化學(xué)性肺毒害(氯、二氧化硫等)、全肺或肺葉切除、堵塞性肺疾患(支氣管炎，哮喘延續(xù)狀態(tài)

4、，堵塞性肺氣腫等)等病變。5. 上呼吸道梗阻：急性喉炎，喉痙攣、氣道異物等關(guān)于呼吸衰竭的分類，還有以下的分法；1按病變所累及的功能部位不同，可分為泵衰竭和肺衰竭，前者指因呼吸驅(qū)動缺乏或呼吸運(yùn)動受限制而引起的呼吸衰竭：后者是指因氣道堵塞、肺本身或肺循環(huán)病變引起的呼吸衰竭2按呼吸功能障礙是偏重于通氣功能不全或是氧合功能不全分為通氣衰竭和氧和衰竭兩類3按起病的緩急分為急性和慢性呼吸衰竭前者在數(shù)小時(shí)乃至數(shù)天內(nèi)開展起來，后者經(jīng)過長期過程逐漸開展起來慢性呼吸衰竭又可固某些原因而急性發(fā)作第三節(jié) 呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)理呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)理可以歸納為：由于呼吸中樞的病變或和外周性呼吸器官的病導(dǎo)致肺泡通氣量缺乏，肺氣體

5、彌散功能障礙、通氣血流比值失調(diào)，使機(jī)體發(fā)生缺氧cO2潴留的一系列病理生理改變(圖21)神經(jīng)麻痹等維化、肺正、化學(xué)喘延續(xù)狀第四節(jié)呼吸衰竭的診斷依據(jù)病史、病癥，體征和動脈血?dú)夥治霾浑y做出呼吸衰竭的診斷。呼吸衰竭的病癥和體征多由于低氧血癥和高碳酸血癥引起一、低氧血癥的臨床表現(xiàn)(一) 、紫紺 低氧血癥和紫紺有肯定的關(guān)系，但并不可靠這是因?yàn)椋?、在正常Hb時(shí)，輕度低氧血癥紫紺不明顯，需待SaO2低于75、PaO2低于40mmHg時(shí)才能肯定2、 紫紺的程度取決血中復(fù)原Hb的濃度假設(shè)復(fù)原Hb5g，即使SaO2正常，也可出現(xiàn)紫紺3、伴有嚴(yán)峻貧血時(shí)因血紅蛋白量缺乏，即使有嚴(yán)峻缺氧，但復(fù)原Hb5%，紫紺也不明顯4

6、、皮膚粘膜的色素、光線等都可影響對紫紺程度的推斷5、休克時(shí)，因皮下血管收縮，氧含量很少皮膚粘膜呈蒼白色直至嚴(yán)峻缺氧、組織壞死，也可不出現(xiàn)紫紺6、氰化物、一氧化碳中毒時(shí)血液呈鮮紅色，卻發(fā)生嚴(yán)峻的組織缺氧7、肺原性心臟病或高原地區(qū)居民因長期低氧，繼發(fā)Hb增多，較多出現(xiàn)紫紺8、因嚴(yán)寒或神經(jīng)血管因素，使皮下小動脈收縮、毛細(xì)血管血流速度緩慢單位體積血液被攝去更多的氧，也可使局部皮膚呈青紫色，但實(shí)際上井無低氧血癥發(fā)生(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變1、缺氧早期，腦血管自主調(diào)節(jié)，使腦血管擴(kuò)張，腦血流CBF增加，顱內(nèi)壓(ICP)升高，出現(xiàn)頭痛、注意力不集中，智力減退等2、缺氧加重，抑制細(xì)胞膜鈉泵功能，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Na+升

7、高H20、CI-進(jìn)入細(xì)胞，引起膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞內(nèi)水腫，ICP進(jìn)一步升高，出現(xiàn)神志恍惚、譫妄、面肌抽搐等3、缺氧進(jìn)一步加重，腦血管通透性增加，血腦屏障破壞，毛細(xì)血管內(nèi)皮受損脫落，以致堵塞血管，血流不通，腦間質(zhì)水腫，ICP進(jìn)一步加重，出現(xiàn)腦疝、昏迷、瞳孔散大、驚厥、呼吸停止等(三)呼吸的改變當(dāng)SaO2低于92、PaO2心肌細(xì)胞肝細(xì)胞。當(dāng)Pa0250mmHg時(shí)血清中SGPT，SGOT、LDH等均升高(六)泌尿系統(tǒng)的改變 PaO2下降早期，腎血流量腎小球?yàn)V過率增加，尿量，尿鈉均增多當(dāng)Pa0260mmHg時(shí)，腎血管痙攣一腎血流、腎小球?yàn)V過率下降，尿量減少4由于酸中毒、應(yīng)激反響、少尿等原

8、因血鉀升高，一高血鉀三、動脈血?dú)夥治?：動脈血?dú)夥治鍪窃\斷呼吸衰竭的主要依據(jù)在有引起呼吸衰竭病因存在的患者出現(xiàn)失眠、精神高興、頭痛、煩燥等病癥或睡眠規(guī)律改變(表現(xiàn)為夜間煩躁高興，白天嗜睡不醒)時(shí)，可能為呼吸衰竭的先兆要及時(shí)做動脈血?dú)夥治鰷y定以明確診斷一般認(rèn)為，在海平面呼吸空氣時(shí)，且無心內(nèi)右至左分流狀態(tài)下，當(dāng)PaO250mmHg，即為呼吸衰竭但在診斷時(shí),應(yīng)注意以下幾種情況:l.如原無呼吸系統(tǒng)疾病，PaO2在短時(shí)間內(nèi)下降到60mmHg以下，或PaCO2升高到50mmHg以上，則可診斷為急性呼吸衰竭2如患者原有呼吸系統(tǒng)疾病低于50mmHg或出現(xiàn)失代償性或代償不完全的呼吸性酸中毒，才能診斷為急性呼吸衰

9、竭而某些患嚴(yán)峻慢性堵塞性肺唐變患者，雖然PaO2長時(shí)間低于50mmHg，機(jī)體并沒有失代償?shù)谋憩F(xiàn)則仍屬慢性呼吸衰竭3如果PaC02在短時(shí)間內(nèi)從正常范圍升高到525mmHg以上，則為急性通氣衰竭4無論何種原因，病程呈慢性經(jīng)過PAO2逐漸下降到60mmHg以下或PaCO2上升到50mmHg以上，都可診斷為慢性呼吸衰竭在診斷呼吸衰竭時(shí)，對于年輕人Pa02標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)提高，面對于老年人則應(yīng)從嚴(yán)掌6從圖21可以看出，發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)，肺部的主要變化為；肺泡通氣量減少：通氣血流比率失調(diào)或彌散障礙，3肺內(nèi)右至左分流增加三者可同時(shí)存在并有所側(cè)重，也可以單獨(dú)存在而逐漸開展早期推斷三種不同情況有助于正確醫(yī)治血?dú)夥治?/p>

10、和肺泡動脈血氧分壓差可作為推斷三種情況的有用要表現(xiàn)為進(jìn)行性缺氧、進(jìn)行性呼吸性酸中毒、氣體交換障礙在吸入氧濃度到達(dá)60的條件下，Pa02仍低于60mmHg或PaC02大干45mmHgpH小于7.3，應(yīng)開始機(jī)械通氣醫(yī)治。4由冷靜劑過量、腦外傷，腦水腫等所致的中樞性呼吸衰竭，在呼吸中樞抑制尚不嚴(yán)峻時(shí)，為減少呼吸功消耗預(yù)防呼吸突然停止，應(yīng)積極保證呼吸道通暢，早期開始呼吸機(jī)通氣。 5慢性堵塞性肺疾患(COPD)或慢性神經(jīng)肌肉疾患所致的急性呼吸衰竭惡化時(shí)，主要表現(xiàn)為缺氧、呼吸性酸中毒、意識障礙在吸氧過程中如出現(xiàn)呼吸性酸中毒進(jìn)行性加重，PAO2仍30次分，或pH7.25應(yīng)開始機(jī)械通氣6神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸

11、衰竭，主要特點(diǎn)為呼吸驅(qū)動力缺乏如最大吸氣負(fù)壓不足25cmH2O或肺活30次min，均應(yīng)開始用呼吸機(jī)第四節(jié) 呼吸機(jī)醫(yī)治的相對禁忌證但凡病人出現(xiàn)了呼吸衰竭，都應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣嚴(yán)格地說用呼吸機(jī)醫(yī)治沒有絕對的禁忌癥但對于一些特別疾患，應(yīng)采取一些必要的處理才能進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣或者采取特別的通氣方法，否則將給病人帶來不利(一)大咯血或嚴(yán)峻誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 大咯血或嚴(yán)峻誤吸引起的窒息，不宜馬上用呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣因?yàn)闅獾辣谎獕K或誤吸物堵塞正壓通氣可能把血塊、誤吸物壓入小支氣管而發(fā)生堵塞性肺不張給以后的醫(yī)治及病人的恢復(fù)帶來不利應(yīng)首先采取措施吸出血液或誤吸物后再正壓通氣但也不能長時(shí)間抽吸而加重缺氧，可以

12、在開放氣道后抽吸5lOS，用簡易呼吸器緩慢、低壓通氣幾次后再抽吸對于肺、氣道延續(xù)出血者，可以采納頭低位通氣，以防血液流入小支氣管另一種方法可以在采納高頻通氣的同時(shí)進(jìn)行氣道抽吸總的原則是努力做到既預(yù)防或減少氣道堵塞又能盡可能保證通氣量供應(yīng)(二)伴有肺大泡的呼吸衰竭 伴有肺大泡的病人，機(jī)械正壓通氣可使大泡內(nèi)壓增高引起破裂而發(fā)生自發(fā)性張力氣胸這類病人用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：L用呼吸機(jī)前盡量弄清楚肺大泡的程度、范圍、有無自發(fā)性氣胸的病史及平常咳嗽的程度2用正壓通氣時(shí)，應(yīng)適當(dāng)降低正壓，井將壓力限制適當(dāng)調(diào)低3用正壓通氣過程中要嚴(yán)密觀察胸廓的起伏和病情的變化尤其是要經(jīng)常聽診雙側(cè)呼吸音，以及早發(fā)覺氣胸的發(fā)生如果發(fā)生氣胸，應(yīng)盡快進(jìn)行閉式胸腔引流4可以采納高頻通氣，以減少氣胸發(fā)生的可能5預(yù)防使用呼氣末正壓(PEEP)(三)，張力性氣胸病人 已有肺破裂張力性氣胸的病人，肯定要先采取閉式胸腔引流后再進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣，否則將加重氣胸的程度假