1、兒童哮喘表型和治療演示文稿第一頁，共五十九頁。優選兒童哮喘表型和治療第二頁，共五十九頁。目錄哮喘的定義和表型喘息/哮喘分型的重要性和依據基于表型的治療策略病毒誘發哮喘運動誘發哮喘第三頁，共五十九頁。哮喘的定義哮喘是一種復雜的慢性氣道炎癥性（病理特點）疾病，具有可逆性氣流受限（病理生理特征）和反復發作性（臨床特征）Global Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2009（update）Fajt M,Petrov A.Asthma phenotypes in adults and c

2、linical implications. Expert Rev Respir Med.2009 Dec;3(6):607-25第四頁，共五十九頁。哮喘表型哮喘的氣道炎癥、病理、病理生理及臨床上有多種表現形式，發病機制復雜多樣，具有明顯的異質性在試圖描述這些不同機制的過程中命名了哮喘表型“表型”是指生物體的可觀察特征，是基因型和環境因素相互作用的結果哮喘表型是基因與環境因素相互作用下所表現的臨床特點第五頁，共五十九頁。目錄哮喘的定義和表型喘息/哮喘分型的重要性和依據基于表型的治療策略病毒誘發哮喘運動誘發哮喘第六頁，共五十九頁。哮喘表型已受到普遍關注年相關論文數Spycher BD,et al.

3、 Clin Exp Allergy,2010;40:1130第七頁，共五十九頁。喘息/哮喘表型的重要性 有助于更好的認識哮喘異質性的本質如果不能清楚的區分哮喘的不同的表型，哮喘就達不到最優的臨床有效控制有助于制定個體化的治療方案，改善哮喘患者的預后 Handoyo Steve; Rosenwasser Lanny J.Asthma phenotypes. Current allergy and asthma reports 2009;9(6):439-45 Global Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Management an

4、d Prevention 2009（update）第八頁，共五十九頁。喘息/哮喘分型的主要依據觸發因素長期預后特應性嚴重度Spycher BD,et al. Clin Exp Allergy,2010;40:1130第九頁，共五十九頁。10指南推薦的喘息/哮喘分型依據上述分型依據， PRACTALL將喘息/哮喘分為以下類型：Transient wheeze早期暫時性喘息 3歲前發生并停止發作，常與早產及父母吸煙有關。Persistent wheeze持續喘息 3歲前起病，持續至6歲以后，常與病毒感染（RSV或其它病毒）有關。Late-onset wheeze遲發性喘息（哮喘） 3歲后開始喘息。

5、 （接下）Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.第十頁，共五十九頁。Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.2歲患兒在發作間期是否完全緩解是是否感冒是否是最常見的加重因素？否運動是否是最常見的加重因素？否患兒是否有臨床相關的過敏性致敏？病毒誘發的哮喘*運動誘發的哮喘*過敏原誘發的哮喘原因未明的哮喘*#是是是否每種表型均應評價嚴重程度；表型之間常常有重疊*兒童很可能也存在過敏；#不同的病原學，包括刺激性暴露以及尚未證實的過敏原2 歲以上兒童哮喘

6、表型（接上）第十一頁，共五十九頁。目錄哮喘的定義和表型喘息/哮喘分型的重要性和依據基于表型的治療策略病毒誘發哮喘運動誘發哮喘第十二頁，共五十九頁。13治療原則去除病因，避免觸發因素選擇合適的控制藥物控制急性發作健康教育第十三頁，共五十九頁。02歲兒童的藥物控制治療 如果在過去6個月中發生3次以上可逆性支氣管阻塞，應考慮哮喘的診斷 間斷給予2激動劑是首選治療（美國為霧化吸入制劑，歐洲為口服制劑），雖然尚存爭議霧化或吸入定量吸入器（MDI）和儲霧罐糖皮質激素可作為持續性哮喘的日常控制藥物，尤其是重癥或需要頻繁口服糖皮質激素治療的患者如有過敏證據則可放寬使用ICS的標準，ICS可作為一線治療藥物 對

7、急性和頻繁復發的支氣管阻塞性發作，應考慮口服糖皮質激素（如強地松12 mg/kg）35天已證實LTRA可減少25歲以及2歲兒童的哮喘發作次數 應當采用LTRA做為病毒誘發哮喘的日?？刂扑幬铮ㄩL期或短期治療）Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.第十四頁，共五十九頁。適時降階梯治療ICS (200 ug BDP等效劑量 )或LTRA*(根據年齡調整劑量 )上調ICS劑量(400 ug BDP等效劑量 )或在LTRA基礎上加用ICS控制不佳*上調ICS劑量(800 ug BDP等效劑量 )或在ICS基礎上加用LTRA或加

8、用LABA控制不佳*控制不佳*考慮其他治療選擇：茶堿或口服糖皮質激素循序漸進，控制病情適時降階梯治療2 歲兒童的藥物控制治療*如果患者同時有鼻炎，LTRA尤其有效；*核查依從性、避免過敏原、再次對診斷進行評估*核查依從性、考慮專家會診；ICS:吸入性糖皮質激素；BDP:二丙酸倍氯米松；LTRA:白三烯受體拮抗劑；LABA:長效2激動劑第十五頁，共五十九頁。Phenotype-Based Approaches基于哮喘表型的治療是最佳解決方案!Personalizing childhood asthma management:第十六頁，共五十九頁。吸入型糖皮質激素在哮喘中治療持續哮喘的一線藥可明顯

9、減少頻度與嚴重度如病人控制不佳，應作為起始維持治療（200ugBDP或等價藥）特應性和肺功能差者ICS反應較好如低劑量1-2個月仍控制不佳，應首先尋找原因，如需要可加大劑量或加LTRA或LABA年長兒ICS的作用隨用藥停止而消失新證據不支持學齡前兒童ICS停藥后可改變疾病進程Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.第十七頁，共五十九頁。白三烯受體拮抗劑在哮喘中的治療持續哮喘的一線藥運動性哮喘的首選用藥證據支持其作為輕度哮喘兒童的初始控制用藥年幼（10歲）及高水平尿白三烯者預示反應較好無法或不愿用ICS者用藥LTRA與I

10、CS的聯合治療有效用于病毒誘發性喘息，可減少2-5歲年幼兒惡化頻度年幼到6月齡的兒童有效Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.第十八頁，共五十九頁。目錄哮喘的定義和表型喘息/哮喘分型的重要性和依據基于表型的治療策略病毒誘發哮喘運動誘發哮喘第十九頁，共五十九頁。呼吸道病毒感染與兒童哮喘臨床和流行病學觀察資料顯示，多達85%的兒童哮喘急性加重病例與病毒感染有關(Johnston et al. BMJ 1995)未檢測到病毒病毒檢測陽性檢測到的病毒中2/3為鼻病毒(Reviewed in Contoli, Johnston

11、, Papi et al Clin Exp Allergy 2005 )第二十頁，共五十九頁。與兒童病毒誘發哮喘有關的病毒普通感冒 最常見的呼吸道病毒感染由RV、冠狀病毒、RSV、其他病毒引起由下列病毒引起的下呼吸道病毒感染 流感病毒ABC PIV 腺病毒 麻疹病毒 水痘帶狀皰疹病毒宿主年齡不同，報告的病毒流行病學和病毒誘發的哮喘加重譜有所不同Peter W et al. J Allergy Clin Immunol; 2004:114(2):239-247第二十一頁，共五十九頁。Peter W et al. J Allergy Clin Immunol; 2004:114(2):239-24

12、7不同年齡喘息患者的病毒檢測陽性率RSV流感病毒 A或B鼻病毒其他病毒96%88%70%68%50%年齡15 ppb - 哮喘家族史Straub et al, Eur Respir J 2005; 25: 289294第三十九頁，共五十九頁。研究設計篩選期治療期訪問次數12個月Week 0Week 4Visit 1Visit 2安慰劑孟魯司特4mg，每日一次Straub et al, Eur Respir J 2005; 25: 289294第四十頁，共五十九頁。研究結果-肺功能經過4周治療，孟魯司特組FEV0.5有顯著改善（p=0.038）。Visit 1Visit 2P值孟魯司特189.0

13、 37.8 214.444.90.038安慰劑161.044.0166.636.00.26Straub et al, Eur Respir J 2005; 25: 289294第四十一頁，共五十九頁。研究結果-FeNOVisit 1Visit 2P值孟魯司特29.8 10.019.08.50.01安慰劑33.49.434.58.30.25經過4周治療，孟魯司特組FeNO有顯著改善（p=0.01）組間相比也有顯著差異（p=0.04）Straub et al, Eur Respir J 2005; 25: 289294第四十二頁，共五十九頁。結論雖然大多數針對嬰幼兒反復喘息的抗哮喘治療未顯示或只顯

14、示很小的抗炎效果，但是該研究顯示，孟魯司特對特定亞組的嬰幼兒喘息是有抗炎效果的，如： - 反復發作的喘息 - 有哮喘家族史 - FeNO水平升高 - 過敏試驗陽性Straub et al, Eur Respir J 2005; 25: 289294第四十三頁，共五十九頁。目錄哮喘的定義和表型喘息/哮喘分型的重要性和依據基于表型的治療策略病毒誘發哮喘運動誘發哮喘第四十四頁，共五十九頁。運動常見誘因多達80的哮喘患兒患有運動誘發性哮喘Woolcock AJ. Asthma. In: Murry, JF, Nadel, JA, eds. Textbool of Respiratory exercis

15、e-induced bronchoconstriction in 6-to14-year-old children with asthma 運動誘發的支氣管收縮的流行病學：普通人群的發生率是5.6-30%(12-15%) 哮喘患者70-90% 會存在運動誘發的支氣管收縮過敏的人群中有40%會發生運動誘發的支氣管收縮沒有哮喘和過敏的普通人群發生率是3-10%第四十五頁，共五十九頁。運動誘發哮喘的臨床特點刺激物或冷空氣吸入后咳嗽，喘息，胸痛或胸悶，運動后氣急，癥狀與季節以及周圍的溫濕度有關運動時持續性改變耐力下降或受限溫濕的環境如游泳可以改善以往有過敏如吸入過敏或藥物過敏，患過風疹等第四十六頁，共

16、五十九頁。運動后肺功能的改變運動誘發的哮喘(EIA) : 運動后尤其是在干冷空氣的條件下導致的氣道阻力短暫髙的現象 EIB與肺功能的基礎值、氣道反應性和哮喘的急性發次數不相關第四十七頁，共五十九頁。氣道水分丟失粘膜脫水Na+, Cl-, Ca2+, K+增加滲透性增加各種介質釋放氣道平滑肌收縮運動誘發支氣管收縮 (EIB)Anderson SD, JACI 2000發病機制第四十八頁，共五十九頁。運動誘發支氣管收縮氣道的免疫病理學改變氣道上皮細胞損傷氣道嗜酸細胞增加CysLTs表達增高PGE2產生減少Davis MS et al. Med Sci Sports Exerc 2003;35:60

17、8-16 Before Dry Air ChallengeAfter Dry Air Challenge第四十九頁，共五十九頁。運動誘發哮喘患者的嗜酸細胞嗜酸細胞與運動誘發哮喘的嚴重程度相關(Yoshikawa T et al. ERJ 1998;12:879-84 )第五十頁，共五十九頁。嗜酸細胞在EIA發病中的重要作用P= .01Nonatopic asthmaTEC(/ml)EIB0100200300400PositiveNegativeTEC：嗜酸細胞總數Lee SY, Hong SJ et al. Chest 2005 submitted第五十一頁，共五十九頁。哮喘和EIB患兒的難題

18、對治療藥物反應各異綜合考慮!ICS安全性現場給藥激發因素(病毒)LTRALABA年齡療效控制癥狀減輕炎癥反應第五十二頁，共五十九頁。非藥物治療-積極參加體能活動第五十三頁，共五十九頁。非藥物治療-積極參加體能活動第五十四頁，共五十九頁。治療-非藥物治療第五十五頁，共五十九頁。PRACTALL 共識報告運動誘發兒童哮喘的治療摘自Sinha et al.第五十六頁，共五十九頁。藥 物 治 療第五十七頁，共五十九頁。運動誘發支氣管收縮患者的CysLTs 釋放增加Carraro S et al. JACI 2005;115:764-70 Hallstrand TS et al. JACI 2005;116:586-93誘導痰液中呼出冷凝物第五十八頁，共五十九頁。運動誘發支氣管收縮時的半胱胺酰白三烯 運動誘發的支氣管收縮患者誘導痰液和呼出冷凝物中CysLTs增加 運動誘發的支氣管收