1、 第四章 重 癥 監(jiān) 護(hù)1概 述 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ICU，特別是綜合ICU,正在逐漸建立。ICU是一個危重病密集、病情多變、危象叢生的場所，也是急救知識密集、高醫(yī)療技術(shù)密集、人才密集的地方。要求既有廣泛的基本基礎(chǔ)知識，又要有專業(yè)知識；既要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，又要數(shù)量掌握多種操作技能。在ICU監(jiān)護(hù)是手段，治療才是目的。 ICU的發(fā)展史： 1860年，F(xiàn)lorence Nightingle 術(shù)后復(fù)蘇室 ICU先驅(qū) 1923年，美國，神經(jīng)外科術(shù)后ICU 1942年，波士頓麻省總醫(yī)院，外科ICU，收治大批大火燒傷病人 1951年，美國，心臟術(shù)后ICU 50年代，英國也建立了RICU 1959年，美國南加

2、州大學(xué)，休克監(jiān)護(hù)病房 60年代，美國堪薩斯市，CCU，各種搶救設(shè)備儀器不斷出現(xiàn) 60年代末，分科愈細(xì)，CCU、SICU、RICU、CSICU、NSICU、PICU、MICU等 美國已有7434個ICU，我國在70年代起開始設(shè)置CCU、SICU、RICU，差距巨大。2 第一節(jié) ICU的設(shè)置與管理一、ICU設(shè)置：（一）ICU模式：1、?？艻CU：二級科室設(shè)立，如CCU2、部分綜合ICU：一級科室設(shè)立，如SICU3、綜合ICU：院級獨(dú)立科室，代表醫(yī)院最高水平ICU 綜合性ICU CCU 冠心病ICURICU 呼吸ICU EICU 急診ICUNICU 神經(jīng)科ICU PICU 兒科ICU SICU 外科

3、ICU（心外、腦外）3 第一節(jié) ICU的設(shè)置與管理一、ICU設(shè)置：（二）ICU規(guī)模1、床位設(shè)置：2、監(jiān)護(hù)站設(shè)置3、人員編制4、ICU裝備5、其它12張。床位空間：開放式14-18m2，私人式18-23m2，獨(dú)立封閉式20m2左右。病床離開墻壁，形成“生命島”。所有的線路、管道、設(shè)備全部集中于吊塔、吊梁或功能柱上。面積：2-3倍的床旁空間，以支持運(yùn)作。如以上述12張床icu計(jì)算，床旁空間需220m2，支持空間需440-660m2 ?？偯娣e應(yīng)660-880m2。溫度和濕度的控制：溫度22-26，濕度60%。4 第一節(jié) ICU的設(shè)置與管理一、ICU設(shè)置：（二）ICU規(guī)模1、床位設(shè)置：2、監(jiān)護(hù)站設(shè)置3

4、、人員編制4、ICU裝備5、其它原則：病房中央，可觀察到所有病床，相關(guān)設(shè)備齊全。5 第一節(jié) ICU的設(shè)置與管理一、ICU設(shè)置：（二）ICU規(guī)模1、床位設(shè)置2、監(jiān)護(hù)站設(shè)置3、人員編制：4、ICU裝備5、其它1、醫(yī)師：科主任一名，主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師1-2名，主治醫(yī)師2-3名，高年住院醫(yī)師4-5名，與其他?？漆t(yī)師合作良好，以保證患者的總體治療；2、護(hù)士：與床位比為3-4:1，與病人比為2-3:l ，護(hù)士長1-2名，一對一進(jìn)行治療護(hù)理，必要時可兩名護(hù)士對一名患者。6 第一節(jié) ICU的設(shè)置與管理一、ICU設(shè)置：（二）ICU規(guī)模1、床位設(shè)置2、監(jiān)護(hù)站設(shè)置3、人員編制4、ICU裝備5、其它基本設(shè)備：中心供

5、氧，中心負(fù)壓，中心正壓，足夠強(qiáng)大的穩(wěn)壓器，多功能病床，足夠的多功能插座，微量輸液泵，微量注射泵，輸液瓶懸吊裝置，多參數(shù)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，氣管插管箱（喉鏡、插管嵌、硅油、各種型號的氣管插管、手套等），手動輔助換氣囊，呼吸機(jī)（包括轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)），霧化系統(tǒng)，監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，心電圖機(jī)，電復(fù)律器，臨時起搏器（血管鞘，臨時起搏電極），纖維支氣管鏡，冰機(jī)，CRRT系統(tǒng)。特殊設(shè)備：IABP，小C臂，B超，NO吸入裝置，血透機(jī)，CT機(jī)7二、ICU管理：（一）ICU的基本功能（二）ICU服務(wù)對象（三）組織領(lǐng)導(dǎo)（四）規(guī)章制度 重癥監(jiān)護(hù)病房的收治對象： （1） 嚴(yán)重創(chuàng)傷； （2） 呼吸衰竭及需要嚴(yán)密呼吸支持者； （3） 急性心力衰竭

6、（包括心肌梗死）； （4） 急性腎衰竭； （5） 肝功能衰竭； （6） 心肺復(fù)蘇后（包括腦功能衰竭）； （7） 休克； （8） 敗血癥及中毒病人； （9） 昏迷 （10）嚴(yán)重心律失常。8三、ICU感染控制1、空氣凈化2、限制人員出入3、無菌要求： 工作服，器械 醫(yī)療無菌操作4、室內(nèi)消毒5、嚴(yán)重感染可隔離9 第二節(jié) 危重病人監(jiān)護(hù)一、ICU收治1、收治程序：申請會診轉(zhuǎn)入ICU 下病危通知2、治療原則：ICU醫(yī)師穩(wěn)定病人生命體征； ?？漆t(yī)師原發(fā)病處理； 病情穩(wěn)定后，及時轉(zhuǎn)回原病區(qū)。10 第二節(jié) 危重病人監(jiān)護(hù)一、ICU收治二、監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級（見下表）一級監(jiān)護(hù)二級監(jiān)護(hù)三級監(jiān)護(hù)DCG，ABPMCVP/

7、24hDCG，ABPMCVP/24hDCG，ABPMR/1h，SpO2監(jiān)測，動脈血?dú)?46hR/1h，SpO2監(jiān)測，動脈血?dú)?8hR/12h，動脈血?dú)?24h尿量及比重/1h，出入量/46h尿量及比重/2h，出入量/8h尿量及比重/1h，出入量/24h12h查血生化、血常規(guī)及肝腎功能每日查血生化、血常規(guī)及肝腎功能46h測體溫 8h測體溫11 第三節(jié) 監(jiān)測技術(shù)一、血流動力學(xué)監(jiān)測：（一）心率監(jiān)測（二）動脈壓監(jiān)測（三）中心靜脈壓監(jiān)測（四）肺動脈壓監(jiān)測（五）心排出量監(jiān)測12 第三節(jié) 監(jiān)測技術(shù)一、血流動力學(xué)監(jiān)測：（一）心率監(jiān)測（二）動脈壓監(jiān)測（三）中心靜脈壓監(jiān)測（四）肺動脈壓監(jiān)測（五）心排出量監(jiān)測1、判

8、斷心輸出量：CO=SVHR注：HR160次/分2、求算休克指數(shù)：SI=HR/SBP注： SI=0.58為正常,表示血容量正常；SI1為輕度休克，失血2030；1 SI 12000，心肌耗氧增加。13 第三節(jié) 監(jiān)測技術(shù)一、血流動力學(xué)監(jiān)測：（一）心率監(jiān)測（二）動脈壓監(jiān)測（三）中心靜脈壓監(jiān)測（四）肺動脈壓監(jiān)測（五）心排出量監(jiān)測1、SBP可克服各臟器CCP維持臟器血供：如腎CCP為70mmHg；2、DBP維持冠脈壓(CPP)：CPP=DBP-LVEDP；3、MAP反映各臟器的血流灌注情況：MAP=DBP+1/3脈壓=(2DBP+SBP)/3； 臨界關(guān)閉壓（CCP）隨著灌注壓進(jìn)行性降低，直至血流停止，血

9、管內(nèi)壓仍大于靜脈血壓。血流停止時的灌注壓稱為臨界關(guān)閉壓或零流壓。 14 第三節(jié) 監(jiān)測技術(shù)一、血流動力學(xué)監(jiān)測：（一）心率監(jiān)測（二）動脈壓監(jiān)測（三）中心靜脈壓監(jiān)測（四）肺動脈壓監(jiān)測（五）心排出量監(jiān)測 CVP反映右心室前負(fù)荷和血容量。CVP的正常值是5-12cmH2O。若CVP在2-5cmH2O，表示右心房充盈欠佳或血容量不足；若CVP在1520cmH2O，表示右心功能不良。15 第三節(jié) 監(jiān)測技術(shù)一、血流動力學(xué)監(jiān)測：（一）心率監(jiān)測（二）動脈壓監(jiān)測（三）中心靜脈壓監(jiān)測（四）肺動脈壓監(jiān)測（五）心排出量監(jiān)測心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣均關(guān)閉，而二尖瓣開放形成液流內(nèi)腔。心室舒張末壓(LVDEP)=肺動脈

10、舒張壓(PADP)=肺小動脈楔壓(PAWP)=肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 。臨床意義：估價左右心室功能；區(qū)別心源性和非心源性肺水腫；指導(dǎo)治療；選擇最佳PEEP；確定漂浮導(dǎo)管位置16 第三節(jié) 監(jiān)測技術(shù)一、血流動力學(xué)監(jiān)測：（一）心率監(jiān)測（二）動脈壓監(jiān)測（三）中心靜脈壓監(jiān)測（四）肺動脈壓監(jiān)測（五）心排出量監(jiān)測心功能曲線正常值48L/min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。CO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管熱稀釋法測定心排血量，脈動脈與右心房的血液溫度差值與時間、流量有關(guān)，據(jù)此即可計(jì)算出心排出量。 17二、心電圖監(jiān)測：應(yīng)用范圍:心臟病人心臟或非心

11、臟手術(shù)各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預(yù)激綜合征、病竇綜合征嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、COPD呼吸衰竭18ECG臨床意義：及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能DP-2.0型手持式心電圖分析儀(三導(dǎo)聯(lián)）19ECG監(jiān)測的方法心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)動態(tài)心電監(jiān)測(Holter)遙測心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇20三、呼吸功能的監(jiān)測：床旁觀察既簡單又實(shí)用。一般觀察:意識狀態(tài)，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運(yùn)動，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。簡易測定法:1、屏氣試驗(yàn):囑患者平靜吸氣后屏氣

12、,正常30s；20s提示顯著肺功能不全(受過訓(xùn)練者除外)。 2、吹氣試驗(yàn):深吸氣后用力呼氣,呼氣時間5s示存在呼吸功能減低. 21呼吸運(yùn)動的觀察：呼吸頻率(RR)正常成人RR為10-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=潮氣量(VT)死腔量(VD)RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點(diǎn)頭式呼吸、潮式呼吸22呼吸功能測定：肺容量測定潮氣量(tidal volume,VT)補(bǔ)吸氣量(inspiratory reserve volume,IRV)深吸氣量(inspiratory capacity,IC)補(bǔ)呼氣量(expiratory reserve vo

13、lume,ERV)殘氣量(residual volume,RV)功能殘氣量(functional residual capacity,FRC)肺活量(vital capacity,VC)肺總量(total lung capacity,TLC)23潮氣量(tidal volume,VT)指平靜呼或吸的氣體量。成人約400500ml(57ml/kg)。用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測儀測定。VT:中樞神經(jīng)疾病或酸血癥致過度通氣。VT:間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。24肺活量(vital capacity,VC)指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹

14、度。用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測儀或肺活量計(jì)測定。正常值3070ml/kg。15ml/kg 為氣管插管或呼吸機(jī)指征。15ml/kg為撤掉呼吸機(jī)指標(biāo)。25肺通氣量(VA) 通氣量中進(jìn)入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或稱有效通氣量。功能殘氣量(functional residual capacity,FRC)是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。 FRC減補(bǔ)呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。26通氣功能測定：每分通氣量(minute ventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分鐘肺泡通氣量(alveolar ventilation,VA)VA = (VTVD) RR，正常值70ml/s最大通氣量(maximal ventilation volume,MVV)單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成年男性104L，女性82.5L。時間肺活量(TVC)也稱用力呼氣量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通氣量(volmne of dead space,VD)VD /VT正常值0.20.35。VD /VT 增加，肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無效通氣量增加。27脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。 SpO2監(jiān)測的影