1、分化型甲狀腺癌的治療進(jìn)展普外一科童鐘概 述分化型甲狀腺癌（DTC）來源于甲狀腺濾泡細(xì)胞：乳頭狀癌（包括乳頭狀濾泡狀混合性癌）和乳頭狀癌的濾泡狀變異型濾泡狀癌和Hrthle細(xì)胞癌AJCC對(duì)甲狀腺癌的分期分期乳頭狀癌和濾泡狀癌髓樣癌未分化癌年齡45歲年齡45歲M0T1T1_M1T2T3T2T4_T4或N1N1_M1M1全部TX:原發(fā)腫瘤無法評(píng)估; T0:無原發(fā)腫瘤證據(jù); T1:腫瘤最大徑1cm,局限于甲狀腺內(nèi); T2:腫瘤最大徑1cm,但4cm,局限于甲狀腺內(nèi); T3:腫瘤最大徑4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或任何腫瘤伴有最小限度的甲狀腺外侵犯(如:胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織);T4a:任何大小的腫瘤擴(kuò)

2、展出甲狀腺包膜侵犯皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng); T4b:腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動(dòng)脈或縱隔血管。 區(qū)域淋巴結(jié)為頸部正中、頸側(cè)和上縱隔淋巴結(jié)。NX:區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估; N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; N1a:同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; N1b:雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)、頸部中線淋巴結(jié)或縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MX:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估; M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床癥狀甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)質(zhì)地硬而固定、表面不平的腫塊。特別是：兒童期或男性成年人發(fā)現(xiàn)的單發(fā)結(jié)節(jié)；有頸部放射線照射史和甲狀腺癌家族史；甲狀腺結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增長(zhǎng),質(zhì)硬、固定；臨床癥狀壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞，壓迫氣管引起呼吸困難

3、的；出現(xiàn)質(zhì)硬、固定的區(qū)域性淋巴結(jié)腫大；甲狀腺手術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)。體征甲狀腺節(jié)結(jié)的形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬或吞咽時(shí)上下移動(dòng)度差而固定，病變同側(cè)有質(zhì)硬、腫大的頸淋巴結(jié)；在發(fā)現(xiàn)頸側(cè)淋巴結(jié)腫大而未捫及甲狀腺節(jié)結(jié)時(shí)，如淋巴結(jié)穿刺有草黃色清亮液體，多為甲狀腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。生化檢查有助于甲狀腺癌的診斷及術(shù)后隨訪：甲狀腺球蛋白（TG）測(cè)定彩超臨床診斷工作中已列為首選檢查。分化型甲狀腺癌多為實(shí)質(zhì)性和混合性腫塊,但少數(shù)乳頭狀癌可呈囊性表現(xiàn)。彩 超如下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮分化型甲狀腺癌: 不均勻低回聲單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié),縱徑大于橫徑,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清楚,無完整包膜,無暈環(huán)。結(jié)節(jié)有偽足、蟹足樣改變或毛刺狀外突,或有腫大淋巴結(jié)。結(jié)節(jié)中有砂粒

4、樣或粗糙不規(guī)則鈣化強(qiáng)回聲及后方聲衰減。結(jié)節(jié)邊緣模糊,出現(xiàn)高速血流,血流信號(hào)增加或血流流向紊亂。 彩超但甲狀腺微小癌(直徑1cm)邊緣可以清晰,回聲可以均勻,亦有少數(shù)癌腫可伴暈環(huán)。因此,對(duì)無明顯聲像圖特征性表現(xiàn)而高度懷疑癌變的結(jié)節(jié),應(yīng)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查( FNAC) ,以免漏診。CT甲狀腺腫大,邊界不清,腫瘤呈形態(tài)不規(guī)則的低密度區(qū),密度不均,界限不清,向四周侵犯,伴有鈣化和淋巴結(jié)腫大。病變中心區(qū)可出現(xiàn)壞死或囊性變,囊壁厚薄不均,內(nèi)壁不光滑,可有瘤結(jié)節(jié)。增強(qiáng)后只有囊壁和瘤結(jié)節(jié)增強(qiáng),呈現(xiàn)“靶眼征”。CT有無淋巴結(jié)腫大是鑒別良惡性的重要參考依據(jù)；診斷標(biāo)準(zhǔn):只要掃描發(fā)現(xiàn)氣管食管溝淋巴結(jié)應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移；頸部

5、其他區(qū)域以淋巴結(jié)最大橫徑大于或等于5mm,縱隔以淋巴結(jié)最大橫徑大于或等于15mm為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)中央有壞死為轉(zhuǎn)移。CT甲狀腺癌好發(fā)的轉(zhuǎn)移部位為頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié),其中頸下深組最多,頸上中深組次之；CT甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)為:淋巴結(jié)邊緣大多整齊,可明顯強(qiáng)化,略低于或與正常甲狀腺密度一致；淋巴結(jié)囊性變及壁內(nèi)明顯強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)是甲狀腺乳頭狀癌的特征；淋巴結(jié)內(nèi)可有鈣化灶,以細(xì)顆粒狀鈣化多見。FNACFNAC作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前的定性診斷,被認(rèn)為是最精確可靠的檢查方法。臨床上懷疑為癌,細(xì)針穿刺活檢陰性者亦可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行FNAC，能將細(xì)胞病理學(xué)的無法診斷率由15%降低到3%左右,已成為提高

6、FNAC準(zhǔn)確性的主要手段,尤其適用于直徑小于1.5 cm或臨床上不易觸及的結(jié)節(jié)。冰凍切片診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95% ,該法對(duì)乳頭狀癌的診斷符合率幾乎可達(dá)100% 。但對(duì)區(qū)分大多數(shù)濾泡樣腫瘤不能提供有價(jià)值的信息。外科治療原則期分化型甲狀腺癌德國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（CAEK）的治療指南推薦：全甲狀腺切除術(shù)是分化型甲狀腺癌的主要手術(shù)方式。論點(diǎn)全甲狀腺切除術(shù)后使用放射性碘治療有利于降低復(fù)發(fā)率和死亡率；有助于利用發(fā)射性碘掃描和甲狀腺球蛋白監(jiān)測(cè)甲狀腺癌復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移；可改善高危組群患者的生存期，降低死亡率；論點(diǎn)降低所有患者的復(fù)發(fā)率；降低肺轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性；可一次性解決多灶性腫瘤；并發(fā)癥發(fā)生率問題；退行分化。爭(zhēng)議甲狀

7、腺切除多少？40年的大樣本隨訪顯示：腺葉全切術(shù)和全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)在生存率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表1分化型甲狀腺癌患者危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)(MSKCC) 特征 低度 中度 中度 高度 年齡(歲) 45 4 cm) (4 cm) (4 cm) 分型和分級(jí) 乳頭狀 濾泡狀 乳頭狀 濾泡狀 高度分級(jí) 高度分級(jí) 5年生存率 100% 96% 96% 72% 20年生存率 99% 85% 85% 57%臨床醫(yī)師可根據(jù)這些預(yù)后因子來分析分化型甲狀腺癌的生物學(xué)特性,從而提出個(gè)體化的手術(shù)方式： 一般認(rèn)為,腫塊單純切除或部分切除不可取，低危組患者可考慮采用甲狀腺全切或患側(cè)腺葉切除加對(duì)側(cè)次全切除,而高危組則應(yīng)行甲

8、狀腺全切除術(shù)。大宗臨床資料表明,約80%的分化型甲狀腺癌患者僅行一側(cè)腺體切除已足夠;約5%的患者由于其腫瘤的進(jìn)展特性,無論何種術(shù)式預(yù)后均差;另外約15%的患者則需要行全甲狀腺切除和輔助放射碘療。甲狀腺濾泡狀癌通常單發(fā)；侵犯血管或包膜；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，血運(yùn)轉(zhuǎn)移常見。 更多專家傾向采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)術(shù)前不能確診 術(shù)后確診者如患者屬于低危組群，對(duì)側(cè)腺葉正常，組織學(xué)證實(shí)無包膜和血管侵犯或僅有極少侵犯，則不需再次手術(shù)；如包膜或血管有廣泛侵犯，應(yīng)至少完整切除該患葉，再根據(jù)對(duì)側(cè)腺葉情況決定是作次全切除還是全葉切除。爭(zhēng) 論是否行區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃？甲狀腺癌分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)的處理： CN

9、0者 僅行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù) CN1者 應(yīng)行功能性或改良性淋巴結(jié)清掃術(shù)期分化型甲狀腺癌力求徹底；行全切或近全切，加同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，可連同頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一并切除；如對(duì)側(cè)淋巴結(jié)證實(shí)有轉(zhuǎn)移，也應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；如侵犯氣管、食管或血管可一并切除。期分化型甲狀腺癌趨向于積極手術(shù)行全切，加雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；如有孤立轉(zhuǎn)移可一并切除，如多處轉(zhuǎn)移，則在切除甲狀腺后予以放射性碘輔助治療。促甲狀腺素抑制療法指征年齡65歲，無心血管疾病的DTC，尤其是高危組及絕經(jīng)期前婦女；DTC作全甲狀腺切除術(shù)后，特別是容易復(fù)發(fā)的術(shù)后5年內(nèi)。制劑的選擇左旋甲狀腺素片（L-T4）；甲狀腺素片；甲狀腺素片40mg相當(dāng)于L-

10、T4100g 。劑量根據(jù)高免法測(cè)得血清中TSH（S-TSH）濃度及T3、T4、FT3，特別是FT4的濃度決定；要求S-TSH降到一定的值（全抑制法控制在正常值以下；部分抑制法控制在正常低值范圍內(nèi)），而T3、T4、FT3及FT4維持在正常范圍內(nèi)。治療時(shí)限單側(cè)甲狀腺切除術(shù)后3周起，雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)后2周起給予抑制療法；高危組病人最好終生服用。低危組術(shù)后5年施行全抑制，并隨訪，無復(fù)發(fā)，5年后可作部分抑制治療或不治療；如轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)可再作手術(shù)或其他非手術(shù)治療。不良反應(yīng)甲狀腺功能亢進(jìn)；骨質(zhì)疏松；心肌耗氧量增加，促發(fā)心絞痛，甚至心肌梗死。甲狀腺微小癌 (thyroid microcarcinoma，TMC)

11、 認(rèn)識(shí)過程1928年Graham首次報(bào)告靜息性甲狀腺癌。1906年Schrager提出側(cè)生異位甲狀腺，用以描述占據(jù)同側(cè)頸部深組淋巴結(jié)的甲狀腺組織。Wohl(1917年)和Ebert(1923年)提出，所謂的“側(cè)生的異位甲狀腺腫瘤”是原發(fā)甲狀腺乳頭狀腺癌的轉(zhuǎn)移病灶。“側(cè)生的異位甲狀腺腫瘤”概念被“甲狀腺隱匿性癌”取代。 認(rèn)識(shí)過程1988年WHO限定腫瘤直徑1.0 cm的甲狀腺癌結(jié)節(jié)為甲狀腺微小癌。由于TMC的組織學(xué)類型以乳頭狀癌為主,所以又稱其為甲狀腺乳頭狀微小癌(papillary thyroidmicrocarcinoma,PTMC) 病理特點(diǎn)Baudin報(bào)道TMC的組織學(xué)類型絕大部分為乳頭

12、狀癌（87.9），少數(shù)為濾泡狀癌（12.1）。文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)性TMC的發(fā)生率為9.540。 病理分型1985年Yamashita等首先根據(jù)有無包膜將TMC分為有包膜或無包膜，根據(jù)瘤內(nèi)間質(zhì)纖維量的多少分為硬化型或非硬化型。硬化型大多數(shù)可終生維持原狀;非硬化型可能發(fā)展成為進(jìn)展性癌。死于TMC的患者均為無包膜型浸潤(rùn)性生長(zhǎng);所有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶均有包膜外浸潤(rùn)。 臨床分型有的學(xué)者將TMC分為兩型:型為早期癌，為良性生物學(xué)行為，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無包膜及無血管浸潤(rùn)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;型為進(jìn)展期癌，原發(fā)病灶微小在0.21.0cm之間，大部分在0.5cm以下，常以區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)，屬惡性生物學(xué)

13、行為。 轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā) TMC的區(qū)域復(fù)發(fā)率平均為011。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多數(shù)為同側(cè)轉(zhuǎn)移，偶有雙側(cè)或?qū)?cè)轉(zhuǎn)移。Sampson報(bào)道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于有多發(fā)灶側(cè)以及血管和包膜有浸潤(rùn)的患者中。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的報(bào)告極少。診 斷 病灶微小、隱匿，常在治療甲狀腺其他疾病才被發(fā)現(xiàn)。B超檢查：圖像特征有: 結(jié)節(jié)為實(shí)質(zhì)性, 多為低回聲型, 多無包膜, 內(nèi)有細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn), 甚至有較大的鈣化灶。尤其發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)有細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn), 應(yīng)高度懷疑甲狀腺乳頭狀腺癌的可能, 診 斷 針吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)：主要對(duì)2個(gè)部位的結(jié)節(jié)有診斷意義，一個(gè)是頸部淋巴結(jié)，對(duì)于頸部淋巴結(jié)腫大可通過FNAC證實(shí)TMC的存在。二是對(duì)于靠近包膜、體表可觸及的結(jié)節(jié)，經(jīng)

14、FNAC可鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)。 診 斷 頸淋巴結(jié)活組織檢查:伴有頸淋巴結(jié)腫大的疑為TMC，應(yīng)積極行頸淋巴結(jié)活檢。對(duì)于甲狀腺原發(fā)病灶過小者，應(yīng)行甲狀腺全切除及峽部切除術(shù)，術(shù)后甲狀腺組織應(yīng)需連續(xù)切片，才能檢出癌灶。診 斷 在行甲狀腺良性病變手術(shù)時(shí)，也應(yīng)仔細(xì)、全面探查，若發(fā)現(xiàn)甲狀腺體內(nèi)存在米粒至黃豆大的質(zhì)硬、灰白色結(jié)節(jié)，應(yīng)高度懷疑TMC，術(shù)中應(yīng)行快速冷凍病理切片，以期早期發(fā)現(xiàn)TMC；診 斷 免疫組織化學(xué)檢查:TMC病例均有甲狀腺球蛋白的表達(dá)，但甲狀腺球蛋白的表達(dá)對(duì)檢測(cè)甲狀腺癌并無特異性。上皮膜抗原和細(xì)胞角蛋白的表達(dá)，對(duì)甲狀腺癌的診斷有較高的特異性，但尚未應(yīng)用于臨床。 爭(zhēng) 論要不要治療？爭(zhēng) 論 點(diǎn) 絕大多數(shù)TMC可能長(zhǎng)期不進(jìn)展，甚至消退，因此，對(duì)于無轉(zhuǎn)移的TMC不必施以任何治療，只需觀察。盡管TMC預(yù)后良好，但并一定都終生不進(jìn)展。即使原發(fā)病灶大小不變，也可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起死亡。特別是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。 治 療術(shù)前或術(shù)中已確診TMC并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可行患側(cè)葉甲狀腺全切除加峽部切除術(shù)，對(duì)側(cè)甲狀腺大部或次全切除術(shù)，同時(shí)行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或改良清掃術(shù),輔以抑制促甲狀腺激素（TSH）治療。 治 療術(shù)前未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，但甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已確診(經(jīng)頸淋巴結(jié)活組織檢查)，應(yīng)行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移側(cè)腺葉全切除術(shù)加峽部切除和對(duì)側(cè)腺葉