1、操作表1 組織管理（基層醫療衛生機構，總分10分）鄉鎮/社區：代碼指標指標內容及要求考核記錄滿分得分扣分原因評分細則1.1組織保障1分制定切合自身的績效考核方案1=有方案且包含一三大類服務2=指標明確，可操作性強3=明確結果與資金掛鉤4=無考核方案0.5查閱文件。1+2+3得滿分；1、2、3缺1項扣0.2分；4不得分。有年度工作計劃和工作總結，計劃內容包括年度工作目標、內容、措施以及評價方法；總結內容包括全部基本公共衛生服務項目完成結果1=有計劃且完整2=有總結且完整3=無計劃4=無總結5=計劃和總結均無0.51+2得滿分；1+4或2+3得0.2分；5不得分。計劃和總結每少一項工作內容，扣0.

2、1分，扣完為止。1.2日常管理8分參加縣區級或縣區級以上的基本公共衛生服務項目相關技術培訓總次數：總人次：0.5查閱培訓通知、學習記錄、培訓證書等相關資料，4次/年且資料完整，得滿分；4次/年，得0.2分。未參加不得分。資料不全不得滿分。機構內部的基本公共衛生服務項目相關技術培訓總次數：總人次：0.5查閱培訓通知、簽到表、講義、照片（日期）、簡報等。4次/年且資料完整，得滿分；4次/年，得0.2分。未開展不得分。資料不全不得滿分。對村醫的基本公共衛生服務項目相關技術培訓總次數：總人次：0.5查閱培訓通知、簽到表、講義、照片（日期）、簡報等。4次/年且資料完整，得滿分；4次/年，得0.2分。未開

3、展不得分。資料不全不得滿分。接受上級基本公共衛生服務項目相關督導或指導總次數：0.5查閱通知、意見反饋表等。2次/年且資料完整，得滿分；2次/年，得0.2分；資料不全不得滿分。接受上級基本公共衛生服務項目績效考核總次數：0.5查閱通知、意見反饋表等。2次/年且資料完整，得滿分；2次/年，得0.2分；資料不全不得滿分。機構對村衛生室的基本公共衛生服務項目績效考核1=實際考核村衛生室個2=有過程記錄3=有考核報告且包含12大類服務4=考核結果與資金分配掛鉤0.5至少考核2次/年，缺1次扣0.25分；抽查1次考核過程記錄及考核結果，每缺1項服務內容扣0.1分；無過程記錄或考核結果未與資金分配掛鉤，不

4、得分。對上級督導、考核、指導發現的薄弱環節、突出問題或反饋意見是否及時整改1=整改有記錄2=整改無記錄3=未整改1查閱原始記錄及相關文件資料，要求有工作記錄、工作安排、相關措施落實記錄。1得滿分，2得0.5分，3不得分。抽查機構4名業務人員（管理慢病、兒保、婦保、重精的業務人員各1人）填寫試卷1；機構負責人1人填寫試卷2；機構財務人員1人填寫試卷3合格人數：人3使用試卷1：基本公共衛生服務專業人員試卷、試卷2：基層醫療機構負責人試卷和試卷3：基層醫療機構財務人員試卷（60分及以上為合格）每1人不合格扣0.5分，扣完為止。對村醫進行考核1=合格；2=不合格1使用試卷4：村醫試卷（60分及以上算合

5、格）1得滿分，2不得分。1.3項目宣傳1分宣傳活動開展情況1=貼發基本公共衛生服務宣傳畫2=制作基本公共衛生服務宣傳欄3=懸掛基本公共衛生服務宣傳標語4=建立基本公共衛生服務項目公眾溝通平臺0.8查閱相關文件及工作記錄、實物。1+2+3+4且資料完整,得滿分；缺任一項扣0.2分。在機構內部面向居民播放國家衛生計生委制作的國家基本公共衛生服務項目公益廣告1=播放；2=未播放0.2查閱相關文件或記錄。1得滿分，2不得分。1合計10考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期:2017年月日操作表2 資金管理（基層醫療衛生機構，總分10分）鄉鎮/社區：代碼指標指標內容及要求考核記錄滿分得分扣分原因評分細則2

6、.1資金使用10分是否將補助資金用于購置醫療儀器設備，房屋維修和改擴建，購置無形資產而發生的支出，滯納金、罰款、違約金、賠償金、各種贊助、捐贈等1=無違規支出2=購醫療儀器設備3=房屋維修、改擴建4=購置無形資產5=滯納金、罰款、違約金、賠償金等6=各種贊助、捐贈3查閱基層單位賬目。隨機抽查至少20張以上憑證。有任一違規支出，3分全扣。將違規支出登記在附1表中，并填寫附1表中的各項指標。是否設立了基本公共衛生服務項目專項補助資金專賬，進行專賬管理，確保專款專用；按要求對基本公衛經費進行核算，建立明細科目。注：是否嚴格執行四川省基本公共衛生服務項目管理手冊和成本核算指導意見相關政策1=是；2=否

7、2查閱基層單位賬目。1得滿分，2不得分。是否規范使用了四川省基本公共衛生服務項目物資出庫單和四川省基本公共衛生服務項目費用報銷審批單1=均規范使用2=規范使用出庫單3=規范使用審批單4=均未規范使用1查閱單位賬目明細科目。1得滿分，2或3得0.5分，4不得分。安排40%左右的基本公共衛生服務工作由村衛生室承擔，簽訂工作協議并對其進行考核，按考核結果發放相應的項目補助經費1=與組織管理協同查看與村醫的協議2=工作任務量的比例3=有績效考核方案和績效考核結果，及按績效考核結果分配的經費31得1分；235%得1分，30%不得分，30%35%之間得0.5分；3得1分，無考核不得分，未按考核結果分配不得

8、分。是否及時、規范的撥付了村醫的基本公共衛生服務經費績效考核后按考核結果及時、規范發放村醫應得經費1查閱相關文件及基層單位賬目。對村醫進行一對一的訪談，并填寫附2表的各項指標。不及時或不規范，均不得分。2合計10考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期：2017年月日操作表2資金管理附表1 違規資金記錄表（將違規支出逐筆記錄在下表中）考核機構：序號憑證號憑證摘要金額（元）違規問題描述（寫清事實、性質、金額、時間）12345總計1、考核專家需完整填寫記錄表中各項內容，并留存相關證據、資料。未發現違規支出的應標注“無違規支出”。2、考核機構項目支出總額（2016.10.12017.9.30）：（元）3

9、、考核機構抽查資金總額：（元）隨機抽查至少20張以上憑證。注：將2016.10.12017.9.30期間的項目支出明細賬復印件作為本表的必要附件，并注明抽查的20筆憑證。考核人員簽字：被考核單位簽字：考核日期:2017年月日操作表2資金管理附表2 村衛生室國家基本公共衛生服務項目補助落實核查情況記錄表考核機構：序號村衛生室名稱2016年10月-12月2017年1月-9月被抽查村衛生室相關人員簽字服務人口數從事基本公衛服務的村醫數上級補助收入（元）其中：基本公共衛生（元）服務人口數從事基本公衛服務的村醫數上級補助收入（元）其中：基本公共衛生（元）11、考核村醫頻次：每月1次（）、每季度1次（）、

10、每半年1次（）、全年僅年底考核1次（）2、村醫經費發放頻次：每月1次（）、每季度1次（）、每半年1次（）、全年僅年底考核1次（）3、項目補助費用發放方式，考核后由：縣財政定期銀行付款發放（）、縣衛生局定期銀行付款發放（）、鄉鎮衛生院考核后發放（）4、核對村醫與基層醫療機構簽訂的基本公衛服務協議，確認村醫的工作任務量。5、核對基層醫療機構對村醫的績效考核情況以及按考核結果發放項目經費的情況。（核對村醫補助領取情況，現金發放的核對簽字筆跡，銀行轉帳的核對收款方戶名、賬號等。）考核人員簽字：被考核單位簽字：考核日期:2017年月日操作表2資金管理附表3 現場考核調查記錄表考核機構：考核年度經費支出人

11、員經費耗材支出公用經費（總數）公用經費其中：村醫經費公用經費其中：設備購置其他支出合計金額（元）占總支出比例（%）1.間接費用的分攤比例：（水、電、取暖費、物業管理費等公用經費的分攤比例）2.考核專家通過基層醫療單位的賬務核算系統獲得原始依據，并將賬務系統統計的表格作為附件收集。3.基層醫療單位全年基本公衛項目經費收入總額：4.基層醫療單位當年基本公衛項目經費結余數：5.基層醫療單位基本公衛項目經費總結余數：考核人員簽字：被考核單位簽字：考核日期:2017年月日操作表3 居民健康檔案管理（基層醫療衛生機構，總分8分）鄉鎮/社區：代碼指標指標內容及要求考核記錄滿分得分扣分原因評分細則3.1電子健

12、康檔案建檔率2分=電子健康檔案建檔數/常住人口數常住人口數(按資金下達的文件數據) ：機構電子健康檔案建檔數：機構電子健康檔案建檔率=/：195%，得滿分；95%，得分=實際率/95%1分。轄區內貧困人口數：貧困人口電子健康檔案數：貧困居民健康檔案建檔率=/：1貧困居民健康檔案建檔率100%，得滿分；貧困居民健康檔案建檔率100%，不得分。3.2健康檔案合格率3分=抽查檔案中填寫合格的份數/抽查的檔案總份數100核查檔案數：其中真實數：真實率=/：其中規范數：檔案合格率=/：3現場核查：將抽查表1的相關結果記錄在此90%，得分=3分-（不真實檔案數1分）90%，得分=實際率/90%3分-（不真

13、實檔案數1分）不真實檔案同時判定為不規范、不滿意檔案。1份不真實檔案扣1分，直到此項分數扣完為止。3.3健康檔案動態使用率3分=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數100抽查檔案總數: 重點人群有動態記錄檔案總數: 非重點人群有動態記錄檔案總數: 有動態記錄檔案總數=+: 健康檔案使用率=/:3現場核查：將抽查表1的相關結果記錄在此。90%，得滿分25%，不得分得分=實際率/90%3分3合計8考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期:2017年月日操作表3 居民健康檔案管理抽查表1 居民健康檔案現場核查表考核機構：說明:考核期間為2016年10月1日2017年9月30日，隨機抽取該機構1

14、0份新建居民健康檔案，不足10份全部抽取，核查不失訪的檔案5份，根據檔案記錄，電話核查健康檔案真實性，不真實檔案同時判定為不規范、不滿意檔案。根據檔案記錄核查檔案填寫是否符合國家規范要求，規范性核查10份檔案。問題（真實性核查）12345678910抽中檔案的人群種類：1=非重點人群；2=兒童；3=孕產婦；4=老年人； 5=高血壓；6=糖尿病；7=重精；8=肺結核姓名年齡1.電話是否接通并接受訪問：1=接受訪問，2=接通但不接受，3=不通2.請問您是*嗎？（判斷對象是誰）1=本人；2=親屬；3=醫生；4= 不相干的人（結束，視為不真實）3.請問您/核查對象是否在*社區/衛生院建立過健康檔案？

15、1=是；2=否（結束，視為不真實）；3=記不清或不了解（結束，視為失訪）4.根據聲音判斷性別是否一致（1=是，2=否）5.請問您的年齡？（核查是否一致，1=是，2=否）6.請問您的職業？（核查是否一致，1=是，2=否）7.若4-6均不一致，不真實（填2），結束訪問8.您在過去一年內/建檔時，接受過基層醫療衛生機構健康體檢或有醫生到家里體檢過嗎？（根據檔案記錄核實）體檢過，與記錄相符沒有體檢，與記錄相符沒有健康體檢，有體檢記錄（視為不真實，結束問卷）體檢過，沒有體檢記錄（視為真實但不規范，跳至12題）9.請問都分別做過哪些檢查？對照個人體檢表詢問，是否作“身高；體重；血壓；心、肺檢查；吸煙、飲酒

16、情況是否與記錄一致；現存主要健康問題與記錄是否一致（將不符的項填寫在右側表框中。）10. 以上6項中有1 項與記錄不符，視為不真實1=真實；2=不真實11. 居民健康檔案是否真實：第7、8、10項任1不真實，判為不真實，同時判定為不規范1=真實；2=不真實（同時判定為不規范）12.這些體檢服務是免費的嗎？是不是（收費金額：元收費原因：）一三.你從什么渠道得知這些服務？（可多選）報紙、電視、廣播基層醫療機構宣傳欄、宣傳單社區宣傳欄或告示健康宣傳活動醫護人員入戶宣傳互聯網14.請問您對該機構的服務是否滿意？(不真實亦為不滿意)1=滿意；2=不滿意（此題后，結束電話）問題（規范性核查）1234567

17、8910一五.健康檔案相應表單和內容是否符合國家基本公共衛生服務規范（2011 年版）要求1=是；2=否（視為不規范）16.居民個人基本信息表核查：（可多選，將空項、漏項或錯項編碼填寫在右側表格中）性別出生日期聯系人電話血型藥物過敏史既往史家族史殘疾情況17.以上8項中有2項及以上空項、漏項或錯項為不合格1=規范；2=不規范一八.居民健康體檢表核查：（可多選，將空項、漏項或錯項編碼填寫在右側表格中）體檢日期癥狀一般狀況生活方式臟器功能查體（心、肺）現存主要健康問題主要用藥情況（無健康問題，可空項）健康評價健康指導 o(,11)危險因素控制19.以上11項中有2 項及以上空項、漏項或錯項為不合格

18、。1=規范；2=不規范20.居民健康檔案是否規范。1=規范；2=不規范（第一五、17、19項任1題不規范，判為不規范）考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期:2017年月日操作表3 居民健康檔案管理抽查表2 居民健康檔案動態使用情況考核機構：說明：隨機抽取2017年10月以前建立的居民健康檔案,每個基層機構抽查5份非重點人群的健康檔案、5份重點人群健康管理檔案。根據記錄核查檔案在2016年10月以后是否有國家規范要求的動態記錄（建檔體檢不記為動態使用）。問題非重點人群重點人群123456789101.檔案類型紙質檔案電子檔案2.抽中檔案的人群種類：1=非重點人群；2=兒童；3=孕產婦；4=老年人

19、；5=高血壓；6=糖尿病；7=重精3.居民健康檔案使用情況動態記錄種類（可多選）健康體檢記錄（建檔體檢除外）隨訪記錄健康教育記錄就醫診療記錄其他（需說明）4.最后判斷是否有動態記錄：1=是；2=否（有以上任何一項判斷為有動態記錄，沒有為無動態記錄）注：從第4項結果最終判斷是否有動態記錄，統計后填入操作表3。考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期:2017年月日操作表4 健康教育（基層醫療衛生機構，總分5分）鄉鎮/社區：特別說明：各指標中內容應包含中國公民健康素養基本知識與技能（20一五年版）內容，若無，則扣0.2分。代碼指標指標內容及要求考核記錄滿分得分扣分原因評分細則4.1健康教育印刷資料1.

20、2分印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等發放種類：發放數量：0.6每個機構每年提供不少于12種內容的印刷資料。每少1種扣0.05分，扣完為止。包含中醫藥內容種類數：0.6包含中醫藥內容不少于6種，每少1種扣0.1分。4.2健康教育音像資料0.8分音像資料包括錄像帶、等視聽傳播資料播放種類：播放次數：播放時間：0.5每個機構每年播放音像資料不少于6種內容。每少1種扣0.1分，扣完為止。包含中醫藥內容種類數：0.3包含中醫藥內容不少于3種，每少1種扣0.1分。4.3健康教育宣傳欄1分宣傳欄設置個數：0.1鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心宣傳欄不少于2個，少于2個不得分。宣傳欄更新總次數：

21、完整次數：0.4至少更新6次/年，并附有完整的記錄（包括主題、內容、日期、主辦方、照片等）得滿分；少1次扣0.1分，記錄不完整的1次扣0.1分；扣完為止。包含中醫藥內容次數：0.5包含中醫藥內容4次以上得滿分，否則不得分。4.4公眾健康咨詢活動1分開展健康教育咨詢活動次數次數：完整次數：參加人數：0.5至少9次/年，并附有完整記錄（主題、內容、日期照片、居民簽到表、工作簡報等），得滿分，少1次扣0.1分，記錄不完整的1次扣0.1分，扣完為止。包含中醫藥內容次數：0.5包含中醫藥內容5次以上得滿分，否則不得分。4.5健康教育講座1分開展次數次數：完整次數：參加人數：0.5至少12次/年，并附有完

22、整記錄（講座內容、居民簽到表和居民對講座的滿意度評價資料、日期照片、活動記錄表/簡報），得滿分；少1次或資料不完整的1次扣0.1分；扣完為止。包含中醫藥內容次數：0.5包含中醫藥內容6次以上得滿分，否則不得分。4合計5考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期:2017年月日操作表5 預防接種（基層醫療衛生機構，總分9分）鄉鎮/社區：特別說明：麻疹暴發地區預防接種項不得分。代碼指標指標內容及要求考核記錄滿分得分扣分原因評分細則5.1預防接種卡/證管理2分建證率=建證兒童數/抽查兒童數100%抽查兒童數：預防接種證建證數：建證率=/：0.5使用抽查表3。建證率100%，得滿分。建證率100%，不得分。

23、預防接種證填寫規范率=填寫規范兒童數/抽查兒童數100%抽查兒童數：填寫規范兒童數：填寫規范率=/：0.5使用抽查表3。填寫規范率90%，得滿分。90%，得分=實際率/90%0.5分。預防接種卡信息及時更新率=預防接種卡信息及時更新兒童數/抽查兒童數100%抽查兒童數：預防接種卡信息及時更新兒童數：及時更新率=/：0.5使用抽查表3。及時更新率90%，得滿分。90%，得分=實際率/90%0.5分。預防接種卡/證一致率=預防接種卡/證信息一致兒童數/抽查兒童數100%抽查兒童數：預防接種卡/證信息一致兒童數：信息一致率=/：0.5使用抽查表3。信息一致率90%，得滿分。90%，得分=實際率/90

24、%0.5分。5.2疫苗接種率6分小學：滿7歲兒童小學抽查兒童數：流腦第二劑接種證合格人數：流腦第二劑接種卡合格人數：流腦第二劑接種率=（/）+（/）/2：脊灰疫苗第4劑接種證合格人數：脊灰疫苗第4劑接種卡合格人數：脊灰疫苗第4劑接種率=（/）+（/）/2：6使用抽查表4。接種率計算：接種率按照接種證記錄計算一個結果，再按照接種卡記錄計算一個結果，兩個結果的平均值為最后的率值。疫苗“是”按要求接種者，方計為接種率計算時的分子。流腦第二劑接種率90%得1分，90%不得分。脊灰疫苗第4劑接種率90%得1分，90%不得分。乙肝第3劑接種率90%得2分，90%不得分。含麻疹成分第2劑接種率90%得2分，

25、90%不得分。1份不真實檔案扣1分，直到6分扣完為止。幼兒園：2-4歲兒童農貿市場：2-4歲兒童幼兒園和農貿市場抽查兒童總數：乙肝第3劑接種證合格人數：乙肝第3劑接種卡合格人數：乙肝第3劑接種率=（/）+（/）/2：含麻疹成分第2劑接種證合格人數：含麻疹成分第2劑接種卡合格人數：含麻疹成分第2劑接種率=（/）+（/）/2：5.3疫苗管理1分接種單位必須具備規定的冷藏設施、設備和冷鏈,并按照要求進行管理，保證疫苗質量。1=疫苗出入庫記錄完整性2=疫苗賬物相符3=冷鏈設備溫度監測記錄完整1使用抽查表5，現場查看并記錄。1、2、3，任一項未達到扣0.4分。5合計9考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期

26、:2017年月日操作表5 預防接種抽查表3 預防接種卡/證管理情況記錄表考核機構：說明：1、分別在農貿市場等流動人口聚集地和預防接種信息系統中，各抽取10名24歲兒童（20一三年10月1日至20一五年09月30日之間出生的）。2、現場核查時，表中“疫苗名稱”統一按含麻疹成分疫苗第2劑進行查驗和登記。3、接種證填寫規范性：核對疫苗名稱、接種日期、接種部位、批號、生產企業、接種單位和醫生簽名等記錄，若符合要求填寫，否則填寫。任1名兒童以上內容缺少任何1項，均視為不規范。4、接種卡證信息一致性：兒童預防接種證與預防接種卡或者信息系統個案中，核實兒童基本情況信息（包括兒童姓名或者監護人姓名、出生日期）

27、、疫苗接種記錄信息（疫苗名稱、接種日期、批號、生產企業），一致填寫，否則填寫。任何不一致，均視為卡證不一致。5、接種卡信息及時更新：核查基層衛生機構管理的兒童預防接種記錄中監護人x，并電話核實兒童基本信息。兒童接種記錄信息及時更新填寫，否則填寫。若預防接種記錄中無x或者x有誤，均視為未及時更新。機構轄區農貿市場等流動人口聚集地流動兒童編號是否建證兒童姓名出生日期（年月日）預防接種證填寫規范性預防接種卡證一致性接種卡信息更新是否及時疫苗名稱接種日期（年月日）接種部位批號生產企業接種單位醫生簽名填寫是否規范兒童基本信息接種信息卡證12345678910小計機構轄區在冊適齡兒童編號是否建證兒童姓名出

28、生日期（年月日）預防接種證填寫規范性預防接種卡證一致性接種卡信息更新是否及時疫苗名稱接種日期（年月日）接種部位批號生產企業接種單位醫生簽名是否填寫規范兒童基本信息接種信息卡證12345678910小計流動與在冊兒童合計考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期:2017年月日操作表5 預防接種抽查表4 預防接種率抽查表考核機構：說明：1、1、在小學校抽取10名滿7歲的兒童（2010年10月1日以前出生的兒童），在幼兒園和可能的免疫薄弱區如農貿市場、外來人口聚集地等，各抽取10名24歲兒童（20一三年10月1日至20一五年09月30日出生的兒童）。2、查驗原始表明確有疫苗年月日者視同接種證。若其小學或

29、幼兒園查驗預防接種證登記原始記錄表中無記錄疫苗具體接種年月日者，須再由幼兒園和小學校提供該抽中兒童的預防接種證復印件（無復印件者須通知家長提交接種證原件供現場檢查），在抽查表中相應位置記錄該兒童接種證（查驗原始記錄表）上登記的所查疫苗接種年月日；然后在接種單位核對接種卡并在抽查表中對應位置記錄所查疫苗的接種年月日。（若遇到外省兒童，應備注在本省居住時間，原則上居住應3個月）。3、真實性判斷：無接種證（或其復印件）記錄，或同一兒童接種證和接種卡的記錄不一致者，判斷為不真實。4、表中“疫苗是否按要求接種”，判斷為“是”則用“”表示，如判斷為“否”則用“”表示。5、專家需要完整記錄抽查表中各項內容。

30、如發現存在接種不全、無法核對以及其他較典型、較嚴重的問題，或者亮點經驗，應在備注中詳細記錄，并及時留存相關證據、資料。抽查小學名稱：序號兒童姓名出生日期（年/月/日）家長姓名學校查驗接種證接種記錄（接種日期：年/月/日）疫苗是否按要求接種備注脊灰疫苗第四劑流腦疫苗第二劑脊灰疫苗第四劑流腦疫苗第二劑是否證卡證卡證卡證卡1父或母：2父或母：3父或母：4父或母：5父或母：6父或母：7父或母：8父或母：9父或母：10父或母：合計抽查幼兒園名稱：序號兒童姓名出生日期家長姓名學校查驗接種證接種記錄（接種日期：年/月/日）疫苗是否按要求接種備注乙肝疫苗第三劑含麻疹成份疫苗第二劑乙肝疫苗第三劑含麻疹成份疫苗第

31、二劑是否證卡證卡證卡證卡1父或母：2父或母：3父或母：4父或母：5父或母：6父或母：7父或母：8父或母：9父或母：10父或母：合計抽查轄區農貿市場及流動人口聚集地名稱：序號兒童姓名出生日期家長姓名/接種記錄（接種日期：年/月/日）疫苗是否按要求接種備注乙肝疫苗第三劑含麻疹成份疫苗第二劑乙肝疫苗第三劑含麻疹成份疫苗第二劑/證卡證卡證卡證卡1父或母：/2父或母：/3父或母：/4父或母：/5父或母：/6父或母：/7父或母：/8父或母：/9父或母：/10父或母：/合計/考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期:2017年月日操作表5 預防接種抽查表5 預防接種疫苗管理抽查表考核機構：說明：1、考核期間為2

32、016年10月1日2017年9月30日。2、核查2種國家免疫規劃疫苗出入庫記錄完整性，若疫苗品種、劑型、數量、規格、批號、失效期、生產企業等內容無漏失，視為完整，表中填寫；否則填寫。缺少任何一項視為不完整，任何1種疫苗記錄不完整，視為該項內容不完整。3、核查該機構2種國家免疫規劃疫苗賬物相符情況，疫苗賬物相符，表中填寫；否則填寫。任何1種疫苗賬物不符，視為該項內容不相符。4、核查在用冷鏈設備溫度監測記錄，無記錄視為不完整，若有2個時段（含周未、國家法定節假日）無記錄，視為不完整。完整則表中填寫；不完整則填寫。2016年出入庫記錄2017年記錄冷鏈設備溫度監測疫苗名稱劑型規格批號失效期生產企業數

33、量是否完整疫苗名稱賬本上數量實物數量是否相符有無記錄查驗記錄是否完整考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期:2017年月日操作表6 兒童健康管理（基層醫療衛生機構，總分7分）鄉鎮/社區：代碼指標指標內容及要求考核記錄滿分得分扣分原因評分細則6.1新生兒訪視率1分=轄區內接受過1次及以上訪視的新生兒人數/年度轄區內活產數100%年度轄區活產數：轄區內接受過1次及以上訪視的新生兒人數：訪視率=/：190%，得滿分90%，得分=實際率/90%1分6.2兒童健康管理率1分=轄區內0-6歲兒童健康管理人數/年度轄區內應管理的0-6歲兒童數100%年度轄區內應管理的0-6歲兒童數：轄區內0-6歲兒童健康管理

34、人數：健康管理率=/：1核查基層衛生機構實際為0-6歲兒童建立的健康檔案數，此數視為轄區內0-6歲兒童健康管理人數。90%，得滿分90%，得分=實際率/90%1分6.3兒童系統管理率3分=抽查年度轄區中按相應頻次要求管理的0-6歲兒童數/抽查的0-6歲兒童總數100%核查份數：其中真實份數：其中規范份數：真實率=/：系統管理率=/：3使用抽查表6，核查真實性、規范性。90%，得分=3分-（不真實檔案數1分）90%，得分=實際率/90%3分-（不真實檔案數1分）不真實檔案同時判定為不規范、不滿意檔案。1份不真實檔案扣1分，直到此項分數扣完為止。6.4抽查0-3歲兒童中醫藥健康管理服務率1分=抽查

35、年度轄區內按照月齡接受中醫藥健康管理服務的0-36月兒童數/抽查的0-36月兒童總數100抽查份數：開展中醫藥服務數：0-3歲兒童中醫藥健康管理服務率=/：1使用抽查表6，通過電話詢問家長核查036個月兒童中醫藥健康管理服務開展情況。55%，得滿分55%，得分=實際率/55%1分6.5兒童保健基本設施1分兒童保健室有兒童體格檢查工具1=有（包括體重計；臥式量床；身高計；壓舌板；兒童診查床；軟尺；聽診器）2=無1核查機構是否有兒童體格檢查工具。1=缺一項扣0.2分，扣完為止（請將具體缺少某樣物品的序號記錄在扣分原因中）2=不得分6合計7考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期: 2017年月日操作表

36、6 兒童健康管理抽查表6 兒童健康管理抽查表考核機構：說明：考核期間為2016年10月1日2017年9月30日，從系統管理登記冊等距離抽查一五份兒童健康檔案核查真實性、規范性。各年齡段保證5份受訪。核查檔案真實性時，總共抽查檔案數：，受訪數：。不真實檔案同時判定為不規范、不滿意檔案。1歲以內兒童12個月-36個月嬰幼兒3歲-6歲兒童問題（真實性核查）123456789101112一三14一五姓名(記錄在右側表格中)月齡(記錄在右側表格中)家長姓名(記錄在右側表格中)x(記錄在右側表格中)1.聯系結果：聯系上，接受訪談（不失訪，繼續問卷）聯系上，不接受訪談（失訪，結束問卷）未聯系（失訪，結束訪問

37、）未聯系上，電話錯號/不存在（失訪，結束訪問）2.請問寶寶的出生年月（是否一致，1=是，2=否）3.請問寶寶的性別(是否一致，1=是，2=否)4.如果是新生兒，是否接受過新生兒家庭訪視？到家里訪視過通過電話詢問過，但未到家里訪視沒有訪視，不知道有（跳轉到7）沒有訪視，知道有，但不在家或沒有時間（跳轉7）沒有訪視，其他原因（跳轉7）記不清（失訪，跳轉7）5.請問在訪視中/最近一次兒童保健中是否做過下列檢查？（將不符合的編號記錄在右側框內）體重；身長；心肺檢查；詢問新生兒疾病篩查情況/兒童兩次隨訪間患病情況6.判斷是否真實（5題4項中有2項及以上與記錄不符，視為不真實） 1=真實;2=不真實（同時

38、判定為不規范、不滿意檔案）7.請問在最近一次兒童保健中是否接受過中醫藥兒童保健服務？1=開展；2=未開展8.你對基層機構提供的服務滿意嗎？1=滿意；2=不滿意9. 核查檔案真實情況：真實失訪不真實（2、3、6不真實；4中檔案記錄與訪談情況不符）問題（規范性核查）123456789101112一三14一五10.檔案中相應表單或內容是否符合國家基本公共衛生服務規范要求？ 1=是2=否（視為不規范）11.是否按國家 0-6歲兒童健康管理服務規范要求，按兒童年齡完成相應的健康管理頻次？ 1=是，2=否（視為不規范）12.最近 1 次兒童健康檢查記錄表填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，將編碼填寫在右側

39、表格中。）隨訪日期新生兒目前體重/體重身長聽力血紅蛋白戶外活動情況服用維生素D發育評估新生兒疾病篩查/兩次隨訪間患病情況轉診建議健康指導隨訪醫生簽名一三. 以上12項中，有2項及以上空項、漏項或錯項為不規范。 1=規范；2=不規范14.兒童系統健康管理是否規范（10、11、一三題任一項不規范，則視為不規范） 1=規范2=不規范考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期: 2017 年月日操作表7 孕產婦健康管理（基層醫療衛生機構，總分7分）鄉鎮/社區：代碼指標指標內容及要求考核記錄滿分得分扣分原因評分細則7.1早孕建冊率1分=年度轄區內孕12周之前建冊人數年度轄區內應建檔人數100%年度轄區內應建檔

40、人數：年度轄區內孕12周之前建冊人數：早孕婦建冊率=/：1核查基層機構實際為孕產婦建立的健康檔案數。90%，得滿分90%，得分=實際率/90%1分7.2孕產婦健康管理率3分=抽查檔案中按照規范要求在孕期接受5次及以上產前隨訪服務檔案數抽查總數100%核查份數：其中真實份數：其中規范份數：真實率=/：健康管理率=/：3使用抽查表7，核查真實性、規范性。90%，得分=3分-（不真實檔案數1分）90%，得分=實際率/90%3分-（不真實檔案數1分）不真實檔案同時判定為不規范、不滿意檔案。1份不真實檔案扣1分，直到此項分數扣完為止。7.3產后訪視率2分=抽查產后訪視規范數/抽查總數100%核查份數：其

41、中真實份數：其中規范份數：真實率=/：健康管理率=/：2使用抽查表7，核查真實性、規范性。90%，得分=2分-（不真實檔案數1分）90%，得分=實際率/90%2分-（不真實檔案數1分）不真實檔案同時判定為不規范、不滿意檔案。1份不真實檔案扣1分，直到此項分數扣完為止。7.4產后訪視包1分機構有產后訪視包1=有（包括血壓計；聽診器；體溫計；75%酒精；酒精棉球；消毒棉簽；一次性消毒手套；嬰兒秤；布兜；電筒；壓舌板）2=有失效物品3=無產后訪視包1核查機構是否有產后訪視包及物品是否在有效期內。1=缺一樣扣0.2分，扣完為止（請將具體缺少某樣物品的序號記錄在扣分原因中）2=有一樣失效物品扣0.2分，

42、扣完為止。（請將失效物品的序號記錄在扣分原因中）3=不得分7合計7考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期:2017年月日操作表7 孕產婦健康管理抽查表7 孕產婦健康管理抽查表考核機構：說明：考核期間為2016年10月1日2017年9月30日，從系統管理登記冊等距抽取產婦健康管理檔案核查真實性和規范性，保證5份受訪。核查檔案真實性時，總共抽查檔案數：，受訪數：。不真實檔案同時判定為不規范、不滿意檔案。問題（真實性核查）12345678910姓名(記錄在右側表格中)x(記錄在右側表格中)1.聯系結果：聯系上，接受訪談（不失訪，繼續問卷）聯系上，不接受訪談（失訪，結束問卷）未聯系（失訪，結束訪問）未聯

43、系上，電話錯號/不存在（失訪，結束訪問）2.回答問題者與核查對象關系：本人家屬3.您在懷孕時接受過當地社區/鄉鎮衛生院提供的免費隨訪（包括電話隨訪）或體檢服務嗎？ 1=接受過（若為電話隨訪，跳轉6）；2=未接受過,但與記錄相符（跳轉6）； 3=未接受過，且與記錄不相符（視為不真實）4.是否接受過下列服務？（將不符合的編號記錄在右側框內）產科檢查（宮高、腹圍、胎位、胎心率）；測量血壓檢測血紅蛋白5.4題中3項任1項與記錄不符，視為不真實。1=真實； 2=不真實（同時判定為不規范、不滿意檔案）6.分娩出院后一周左右，是否接受過社區/鄉鎮衛生院醫務人員的訪視服務？到家里訪視過通過電話詢問過，但未到家

44、里訪視沒有訪視，不知道有（跳轉8）沒有訪視，知道有，但不在家或沒有時間（跳轉8）沒有訪視，其他原因（跳轉8）記不清（失訪，跳轉8）7.你對基層機構提供的服務滿意嗎？1=滿意；2=不滿意8.核查檔案真實情況：真實失訪不真實（5不真實，3、6檔案記錄與訪談情況不符）問題（規范性核查）123456789109.健康管理檔案相應表單或內容是否符合國家基本公共衛生服務規范要求 1=是，2=否（視為不規范）10.是否按規范的要求，在孕期對孕婦進行了產前隨訪（孕早期至少1次，孕中期和孕晚期分別至少2次） 1=是 2=否（視為不規范）11.查第1次產前隨訪記錄表，將空項、漏項或錯項的編號填在右側表格內。丈夫電

45、話孕周預產期孕產史身高體重血壓輔助檢查（血常規、尿常規、血型、肝功、腎功、乙肝、梅毒、任一空項、漏項或錯項均算此項不合格）總體評估指導轉診12.第1次產前隨訪是否規范（2項及以上空、漏、錯項為不規范） 1=規范 2=不規范一三.查25次產前隨訪記錄表，將空項、漏項或錯項的編號填在右側表格內。隨訪日期孕周血壓體重宮高胎位血紅蛋白尿蛋白分類指導轉診14.第25次產前隨訪是否規范（以上11項中任何1次產前隨訪中有2項及以上空項、漏項或錯項為不規范）1=規范 2=不規范一五.產前隨訪管理是否規范（9、10、12、14任1項不規范，則產前隨訪視為不規范） 1=規范；2=不規范16.是否產后 28 天內進

46、行了產后入戶訪視 1=是；2=否（視為不規范）17.核查“產后訪視記錄表”（將不規范項填寫在右側表格內，可多選）。隨訪日期體溫一般健康狀況一般心理狀況血壓乳房惡露分類指導轉診隨訪醫生簽名一八. 17題中有2 項及以上空項、漏項或錯項為不規范1=規范2=不規范19.據16、一八題判斷，產后訪視管理是否規范1=規范2=不規范考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期:2017年月日操作表8 老年人健康管理（基層醫療衛生機構，總分6分）鄉鎮/社區：代碼指標指標內容及要求考核記錄滿分得分扣分原因評分細則8.1老年人健康管理率1分=年度轄區內老年人健康管理人數/年度轄區內65歲及以上常住居民數100%年度轄區

47、內65歲及以上常住居民數：年度轄區內為老年人完成健康體檢人數：管理率=/：165歲及以上老年人占常住人口比例以11.54%計70%，得分滿分；70%，得分=實際值/70%1分8.2抽查老年人健康體檢表完整率4分=抽查檔案中規范數/抽查總數100核實真實性抽查份數：其中真實數：4根據檔案記錄，使用抽查表8核查。70%，得分=4分-（不真實檔案數1分）70%，得分=實際率/70%4分-（不真實檔案數1分）不真實檔案同時判定為不規范、不滿意檔案。1份不真實檔案扣1分，直到此項分數扣完為止。核查規范性抽查份數：規范數：完整率=/：8.3抽查老年人中醫藥健康管理服務率0.5分=抽查檔案中接受中醫藥健康管

48、理服務65歲及以上居民檔案數/抽查總數100其中接受中醫藥管理的人數：核查規范性抽查份數中醫藥健康管理服務率=/：0.555%，得滿分55%，得分=實際率/55%0.5分8.4老年人中醫藥健康管理服務記錄表完整率0.5分=抽查填寫完整的中醫藥健康管理服務記錄表/抽查的中醫藥健康管理服務記錄表100接受中醫藥管理的人數：填寫完整數：老年人中醫藥健康管理服務記錄表完整率=/：0.5根據檔案記錄，使用抽查表8核查。70%，得0.5分70%，得分=實際率/70%0.5分8合計6考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期:2017年月日操作表8 老年人健康管理抽查表8 老年人健康管理抽查表考核機構：說明：考核

49、期間為2016年10月1日2017年9月30日，等距抽取65 歲及以上老年人健康管理記錄10份，其中5份檔案直接核查其規范性，另5份電話核查真實性（如有失訪檔案，再另隨機抽取補充，最多撥打10個電話），不真實檔案同時判定為不規范、不滿意檔案。問題（真實性核查）123456789101112姓名年齡1.電話詢問個人基本信息情況（性別、年齡、住址等）判斷與檔案記錄是否相符1=相符，視為真實 2=不符，視為不真實2. 電話詢問個人2016年度健康體檢信息（輔查項目、體檢結果等）判斷與檔案記錄是否相符？1=相符，視為真實 2=不符，視為不真實3.綜上判斷檔案是否為真實檔案：1、2題任1題不真實，判斷為

50、不真實，同時判定為不規范1=是（結束訪問，繼續查規范性）；2=不是（同時判定為不規范）4.請問您對該機構的服務是否滿意？(不真實亦為不滿意) 1=滿意；2=不滿意問題（規范性核查）1234567891011125.健康體檢表相應表單和內容是否符合國家基本公共衛生服務規范要求 1=是2=否（視為不規范）6.是否有以下檢查結果報告單（原件或復印件）：血常規尿常規空腹血糖血脂心電圖腹部B超肝功腎功（可多選，將缺少項填入右側表格中）7.老年人健康體檢記錄是否規范（以上8項檢查內容缺少任一項，視為不規范）1=規范；2=不規范8.健康體檢記錄中空項、漏項或錯項的欄目（可多選，將不規范項填入右側表格中）癥狀

51、血壓體質指數老年人健康狀態自評生活自理能力評估表體育鍛煉飲食習慣吸煙喝酒查體 o(,11)輔助檢查結果 o(,12)現存主要健康問題 o(,一三)主要用藥情況（無健康問題，可空項） o(,14)健康評價 o(,一五)健康指導 o(,16)危險因素控制9.老年人健康體檢記錄是否規范（以上16項中，2項及以上空項、漏項、錯項，或血壓、空腹血糖任一項未填，視為不規范）1=規范 2=不規范10.老年人健康管理是否規范（5、7、9題任1題不規范，判斷為不規范）1=規范2=不規范11.老年人檔案中是否有老年人中醫藥健康管理服務記錄表1=是2=否（視為未開展老年人中醫藥健康管理服務）12.老年人中醫藥健康管

52、理服務記錄表中空項、漏項或錯項的欄目（可多選，將不規范項填入右側表格中）姓名體質辨識體質類型中醫藥保健指導填表日期醫生簽名一三.老年人中醫藥健康管理服務記錄表是否完整（以上6項中2項及以上空項、漏項、錯項為不完整）1=完整2=不完整考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期:2017年月日操作表9 慢性病患者健康管理（基層醫療衛生機構，總分19分）鄉鎮/社區：代碼指標指標內容及要求考核記錄滿分得分扣分原因評分細則9.1高血壓患者篩查1分門診首診測血壓率=抽取的35歲及以上測血壓人數/抽查的35歲及以上門診首診人數100%抽取的35歲及以上首診患者人數：其中首診測血壓人數：首診測血壓率=/：1檢查門診

53、日志，隨機抽查10名35歲及以上首診患者，首診測血壓率100%，得滿分100%，得分=實際值1分9.2高血壓患者健康管理率1分=年度轄區高血壓患者管理人數/年度轄區內高血壓患者總人數100%年度轄區內高血壓患者總人數：年度轄區高血壓患者健康管理人數：高血壓患者管理率=/：1成年人口數占常住人口比例以81.57%計一八歲及以上成年人高血壓患病率以25.2%為準。轄區內高血壓患者總人數=轄區內成年人口數成年人高血壓患病率。得分=（高血壓患者管理率-20%）/（7020%）1分高血壓患者管理率70%，現場考核得滿分高血壓患者管理率20%，現場考核得0分9.3高血壓患者規范管理率5分=抽查的檔案中規范

54、份數/抽查的高血壓患者檔案數100%核實真實性抽查份數：其中真實份數：抽查檔案真實率=/：5使用抽查表9核查真實性和規范性。規范管理率70%，得分=5分-（不真實檔案數1分）；70%，得分=實際率/70%5分-（不真實檔案數1分）不真實檔案同時判定為不規范、不滿意檔案。1份不真實檔案扣1分，直到此項分數扣完為止。核查規范性抽查總份數：規范份數：規范管理率=/：9.4血壓控制率3分=實測血壓達標人數/實際測量的高血壓患者人數100%核查規范性抽查總份數記錄血壓達標人數：記錄血壓控制率=/：實際測量患者人數：實測血壓達標人數：實測血壓控制率=/：3使用抽查表9，檔案中填寫的最后一次隨訪血壓值僅記錄

55、，不記分。實測血壓控制率60%，得滿分60%，得分=實測血壓控制率/60%3分9.5糖尿病患者健康管理率1分=年度轄區糖尿病患者管理人數/年度轄區內糖尿病患者總人數100%年度轄區內糖尿病患者總人數：年度轄區糖尿病患者健康管理人數：糖尿病患者管理率=/：1成年人口數占常住人口比例以81.57%計一八歲及以上成年人糖尿病患病率以9.7%為準。轄區內糖尿病患者總人數=轄區內成年人口數成年人糖尿病患病率。得分=（糖尿病患者管理率-一五%）/（60一五%）1分糖尿病患者管理率60%，現場考核得滿分糖尿病患者管理率一五%，現場考核得0分9.6糖尿病患者規范健康管理率5分=抽查的檔案中規范份數/抽查的糖尿

56、病患者檔案數100%核實真實性抽查份數：其中真實份數：抽查檔案真實率=/：5使用抽查表10核查真實性和規范性。規范管理率70%，得分=5分-（不真實檔案數1分）；70%，得分=實際率/70%5分-（不真實檔案數1分）不真實檔案同時判定為不規范、不滿意檔案。1份不真實檔案扣1分，直到此項分數扣完為止。核查規范性抽查總份數：規范化份數：規范管理率=/：9.7血糖控制率3分=實測血糖達標人數/實際測量的糖尿病患者人數100%核查規范性抽查總份數記錄血糖達標人數：記錄血糖控制率=/：實際測量患者人數：實測血糖達標人數：實測血糖控制率=/：3使用抽查表10，檔案中填寫的最后一次隨訪血糖值僅記錄，不記分。

57、實測血糖控制率60%，得滿分60%，得分=實測血糖控制率/60%3分9合計19考核人員簽字：被考核人簽字：考核日期:2017年月日操作表9 慢性病患者健康管理抽查表9 高血壓患者健康管理抽查表考核機構：說明：考核期間為2016年10月1日2017年9月30日，每個機構隨機等距抽取5名在管高血壓患者進行電話訪談，核實真實性，并現場測量患者血壓。真實檔案按抽查表核查其規范性，不真實檔案同時判定為不規范、不滿意檔案。問題（真實性核查）123456789101112姓名(記錄在右側表格中)x(記錄在右側表格中)1.聯系結果聯系上，接受訪談（不失訪，繼續問卷）聯系上，不接受訪談（失訪，結束問卷）未聯系上

58、（失訪，結束問卷）未聯系上，電話錯號/不存在（失訪，結束問卷）2.請問您是*嗎？（判斷對象是誰）1=本人；2=親屬；3=其他；5=不相干的人（視為不真實）3您/核查對象是否是高血壓患者？1=是 2=否（視為不真實） 3=不知道(失訪,結束問卷)4.考核期間，基層醫療衛生機構為您做了體檢或者有醫生到家里為您體檢過嗎？（：您到基層醫療衛生機構或醫院體檢過嗎？大概檢查了什么內容？）體檢過（血壓測量和心肺聽診）沒有，與健康體檢記錄相符（跳轉到5）沒有，與健康體檢記錄不符（視為不真實）記不清（失訪，結束問卷）5.沒做體檢的原因是沒接到通知沒時間沒必要其他原因（請記錄在右側框中）6.考核期間，基層醫療衛生

59、機構或者有醫生來為您進行過隨訪嗎？接受過（跳轉到8）沒有，與記錄相符（跳轉到7）沒有，與記錄不符（視為不真實）記不清（失訪，結束問卷）7.沒接受隨訪的原因沒接到隨訪預約或通知沒有醫生上門隨訪沒必要其他原因（記錄在右側框中）8.是否接受下列服務？(詢問結果與2016年最近1次隨訪記錄不符的項目編號寫在右側框中，可多選）隨訪時間詢問癥狀測量血壓詢問用藥情況提供生活方式指導（結束訪問）9.以上任何1項與記錄不符，判斷為不真實。1=真實；2=不真實10.這些健康檢查和隨訪服務是免費的嗎？是不清楚不是（收費金額及原因：）11.判斷檔案是否真實? 1=真實；2=不真實（視為不規范，跳轉到19）12.若該檔

60、案為真實檔案，請問您對該機構的服務是否滿意？1=滿意；2=不滿意問題（規范性核查）123456789101112一三.健康管理檔案相應表單或內容是否符合國家基本公共衛生服務規范要求是否（視為不規范）14.考核期間健康體檢記錄（可多選，除以外，出現下列任何一種情況均視為不規范）有有，未測量血壓有，現存主要健康問題未填寫有，健康評價不正確有，健康指導不正確有，危險因素控制不正確考核期間沒有體檢一五.按照建檔時間,考核期間記錄中隨訪次數（除以外，出現下列任何一種情況均視為不規范）達到國家規范要求次數沒有達到國家規范要求次數沒有隨訪16.考核期間最近 1 次面對面隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（