1、十七項醫療質量安全核心制度.中華人民共和國國家衛生和打算生育委員會于2014年5月8日在醫療質量治理方法（征求意見稿）第七章第53條中，明確提出了“十七項醫療質量安全核心制度”，是指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，要緊包括：1、首診負責制度2、三級醫師查房制度3、分級護理制度4、術前討論制度5、疑難危重病例討論制度6、死亡病例討論制度7、急危重患者搶救制度8、手術分級治理制度9、查對制度10、病歷書寫與治理制度11、值班與交接班制度12、臨床用血審核制度13、會診制度14、新技術和新項目準入制度 15、危險值報告制度 16、抗菌藥物分級治理制度 17、手術安全核查制度一

2、、首診負責制度（一）第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院等工作負責。（二）首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出現處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。（三）首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清晰，并認真做好交接班記錄。（四）對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診

3、醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。（五）首診醫師在處理患者，特不是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫師查房制度（一）醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。（二）科主任、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和相關人員參加。科主任、主任醫師（副主任醫師）查房每周1-2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。（三）對急危

4、重患者，住院醫師應隨時觀看病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。（四）對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。（五）查房前要做好充分的預備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可依照情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。（六）查房內容：1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患

5、者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨專門檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。3、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療打算；決定重大手術及專門檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量

6、；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。三、分級護理制度（一）分級護理是指患者在住院期間，醫護人員依照患者病情和生活自理能力，確定實施不同級不的護理。分級護理分為四個級不：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（二）醫院臨床護士依照患者的護理級不和醫師制訂的診療打算，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。（三）醫院應當依照本指導原則，結合實際制定并落實醫院分級護理的規章制度、護理規范和工作為標準，保障患者安全，提高護理質量。（四）確定患者的護理級不，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并依照患者的情況變化進行動態調整。具備以下情況之一的患者，能夠確定為

7、特級護理：1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監護患者；3、各種復雜或者大手術的患者；4、嚴峻創傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。具備以下情況之一的患者，能夠確定為一級護理：1、病情趨向穩定的重癥患者；2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。具備以下情況之一的患者，能夠確定為二級護理：1、病情穩定，仍需要臥床的患者；2、生活部分

8、自理的患者。具備以下情況之一的患者，能夠確定為三級護理：1、生活完全自理且病情穩定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者。（五）對特級護理患者的護理包括以下要點：1、嚴密觀看患者病情變化，監測生命體征；2、依照醫囑，正確實施治療、給藥措施；3、依照醫囑，準確測量出入量；4、依照患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。（六）對一級護理患者的護理包括以下要點：1、每小時巡視患者，觀看患者病情變化；2、依照患者病情，測量生命體征；3、依照醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、依照患者病情，正確實

9、施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關的健康指導。（七）對二級護理患者的護理包括以下要點：1、每2小時巡視患者，觀看患者病情變化；2、依照患者病情，測量生命體征；3、依照醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、依照患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關的健康指導。（八）對三級護理患者的護理包括以下要點：1、每3小時巡視患者，觀看患者病情變化；2、依照患者病情，測量生命體征；3、依照醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關的健康指導。四、術前討論制度（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。（

10、二）術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士參加。（三）討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項預備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）關于疑難病例、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提早2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前預備。五、疑難病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴峻等均應組織會

11、診討論。（二）會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫師須事先做好預備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言預備。（四）主管醫師應做好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見書等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。六、死亡病例討論制度（一）病人死亡后，必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。（二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內完成死亡病例討論。需尸檢的病例，待病理報告后進行，但不遲于2周。（三）參加死

12、亡病例討論的人員由科室負責人依照情況決定。（四）死亡病例討論程序：1、討論前經治醫師必須完成死亡記錄。2、討論時經治醫師匯報病情摘要、治療通過、死亡緣故。3、討論內容應包括：（1）診斷；（2）治療；（3）死亡緣故；（4）應吸取的經驗教訓。（五）死亡討論記錄：1、各科建立專用死亡討論本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。2、死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3、經治醫師依照討論發言內容進行綜合整理，經科主任或主持人批閱簽字后，附在病歷上。七、急危重患者搶救制度（一）制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患

13、者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時刻由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時刻或專門情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務處或院領導參加組織。（三）主管醫師應依照患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要緊密配合，口頭醫囑要求準確、清晰，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時刻應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結

14、束后6小時內據實補記，并加以講明。（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員治理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。八、手術分級治理制度（一）手術分類依照手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的一般常見小手術。2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術刀；4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。（二）手術醫師分級所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。依照其取得的衛生技術資格及其相應受

15、聘職務，規定手術醫師的分級。1、住院醫師2、主治醫師3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。4、主任醫師（三）各級醫師手術范圍1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。2、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。3、低年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。4、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可依照實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。5、主任醫師：熟練完成各類手術，特不是完成開展新

16、的手術或引進的新手術，或重大探究性科研項目手術。（四）手術審批權限1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、專門手術：凡屬下列之一的可視作專門手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫務處備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發癥需再次手術的；（3）高風險手術；（4）本單位新開展的手術；（5）無主患者、可能引起或涉及醫療糾紛的手術；（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞

17、，專門人士等（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按中華人民共和國執業醫師法有關規定辦理相關手續。（五）外出會診手術本院醫師受邀請到下級醫院指導手術，必須按有關規定辦理相關審批手續。外出手術大夫所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級不。九、查對制度（一）臨床科室1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性不、床號、住院號（門診號）。2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時刻、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要通過反復

18、核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度六、查對制度）確保輸血安全。（二）手術室1、接患者時，要查對科不、床號、姓名、年齡、住院號、性不、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。（三）藥房1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方

19、內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發血時，要與取血人共同查對科不、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。（五）檢驗科1、采取標本時，要查對科不、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科不、姓名、性不、聯號、標本數量和質量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發報告時，查對科不、病房。（六）病理科1、收集標本時，查對單

20、位、姓名、性不、聯號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發報告時，查對單位。（七）放射線科1、檢查時，查對科不、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科不、病房、姓名、部位、條件、時刻、角度、劑量。3、發報告時，查對科不、病房。（八）理療科及針灸室1、各種治療時，查對科不、病房、姓名、種類、劑量、時刻、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝

21、等）1、檢查時，查對科不、床號、姓名、性不、檢驗目的。2、診斷時，查對科不、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發報告時查對科不、病房。其他科室亦應依照上述要求，制定本科室工作的查對制度。十、病歷書寫與治理制度病歷書寫差不多規范第一章 差不多要求第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復

22、寫的病歷資料能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時刻，修改人簽名。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當通過本醫療機構注冊的醫務人員

23、批閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構依照其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時刻，采納24小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施愛護性醫療措施不宜向患者講明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人

24、或者關系人簽署同意書。第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性不、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性不、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時刻、科不、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當

25、包括就診時刻、科不、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時刻應當具體到分鐘。第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀看期間的記錄，重點記錄觀看期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。第三章 住院病歷書寫內容及要求第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、專門檢查(專門治療)同意書、病危(重)

26、通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。 第十八條 入院記錄的要求及內容。 (一)患者一般情況包括姓名、性不、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時刻、記錄時刻、病史陳述者。 (二)主訴是指促使患者

27、就診的要緊癥狀(或體征)及持續時刻。 (三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時刻順序書寫。內容包括發病情況、要緊癥狀特點及其進展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療通過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒不診斷有關的陽性或陰性資料等。 1.發病情況：記錄發病的時刻、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的緣故或誘因。2.要緊癥狀特點及其進展變化情況：按發生的先后順序描述要緊癥狀的部位、性質、持續時刻、程度、緩解或加劇因素，以及演變進展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與要緊癥狀之間的相互關系。 4.發病以來診治通過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、

28、外同意檢查與治療的詳細通過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區不。 5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（五項） 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。 (四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 (五)個人史，婚育史、月經史，家族史。 1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活適應及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。 2.婚育史、

29、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時刻(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 (六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。 (七)專科情況應當依照專科需要記錄專科專門情況。 (八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的要緊檢查及其結果。應分類按檢查時刻順序記

30、錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。(九)初步診斷是指經治醫師依照患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 (十)書寫入院記錄的醫師簽名。 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容差不多同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的要緊癥狀(或體征)及持續時刻；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療通過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。 第二十條 患者入院不足24小時出院的，能夠書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性不、年齡、職業

31、、入院時刻、出院時刻、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。 第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，能夠書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性不、年齡、職業、入院時刻、死亡時刻、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過(搶救通過)、死亡緣故、死亡診斷，醫師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內容：(一)首次病

32、程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒不診斷)、診療打算等。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發覺和具有鑒不診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據及鑒不診斷): 依照病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒不診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療打算：提出具體的檢查及治療措施安排。(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也能夠由實習醫務人員或試用期醫

33、務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時刻，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當依照病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時刻應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒不診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒不診斷的分析及診療打算等。主治醫師日常查房記錄間隔時刻視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職

34、務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分不對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括

35、入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性不、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療打算、醫師簽名等。(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分不書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性不、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療打算、醫師簽名等。(七)時期小結是指患者

36、住院時刻較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。時期小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性不、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、目前情況、目前診斷、診療打算、醫師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替時期小結。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時刻及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時刻應當具體到分鐘。(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操

37、作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時刻、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者講明，操作醫師簽名。(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分不由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在

38、的科不或者醫療機構名稱、會診時刻及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前預備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。(十三)麻醉術前訪視記

39、錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性不、年齡、科不、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。(十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉通過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前專門情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時刻、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間專門或突發情況及處理、手術起止時刻、麻醉醫師簽

40、名等。(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術通過、術中發覺及處理等情況的專門記錄，應當在術后24小時內完成。專門情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性不、科不、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術通過、術中出現的情況及處理等。(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應

41、有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時刻、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要通過、術后處理措施、術后應當特不注意觀看的事項等。(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，

42、也可在病程中記錄。內容包括姓名、性不、年齡、科不、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時刻、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有專門情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。(二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容要緊包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療通過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。(二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救通過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時刻、入院情況、入院診斷、診療通過(重點記錄病情演變、搶救通過)、死亡緣故、死亡診斷等。記錄死亡時刻應當

43、具體到分鐘。(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士依照醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當依照相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科不、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時刻、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀看、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時刻應當具體到分鐘。第二十三條手術同

44、意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性不、年齡、病案號、科不、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生阻礙的專門情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患

45、者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性不、年齡、科不、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。第二十六條專門檢查、專門治療同意書是指在實施專門檢查、專門治療前，經治醫師向患者告知專門檢查、專門治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括專門檢查、專門治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。第二十七條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內

46、容包括患者姓名、性不、年齡、科不，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科不、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時刻、長期醫囑內容、停止日期和時刻、醫師簽名、執行時刻、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時刻、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時刻、執行護士簽名等。醫囑內容及起始、停止時刻應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清晰，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時刻，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅

47、色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性不、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。第四章 打印病歷內容及要求第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病

48、歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。第三十二條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清晰易認，符合病歷保存期限和復印的要求。第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章 其他第三十四條 住院病案首頁按照衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知(衛醫發2001286號)的規定書寫。第三十五條 專門檢查、專門治療按照醫療機構治理條例實施細則(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。第三十六條中醫病歷書寫差不多規范由國家中醫藥治理局另行制定。第三十七條 電

49、子病歷差不多規范由衛生部另行制定。第三十八條本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的病歷書寫差不多規范(試行)(衛醫發2002190號)同時廢止。十一、值班與交接班制度（一）病區值班需要有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。（二）病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，同意交班醫師交辦的醫療工作。（三）關于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班

50、醫師交待清晰，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時刻。（四）值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀看及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的專門問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫務處。（五）一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士講明去向及聯系方法。三線

51、值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。（六）值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。（七）每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十二、臨床用血審核制度依照中華人民共和國獻血法和醫療機構臨床用血治理方法，特制定臨床用血審核制度。（一）血液資源必須加以愛護、合理應用，幸免白費，杜絕不必要的輸血。（二）臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應征，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液愛護技術，包括成分輸血和自體輸血等。（三）輸血科負責臨床用血的技術

52、指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。（四）輸血申請應由經治醫師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。（五）假如因病情需要，同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部批準，

53、方可備血。急診用血事后應當按照以上要求補辦手續。（六）決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬講明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務部或主管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，正常值班時刻內報醫務部審批，正常值班時刻外報總值班，必須由當班大夫及醫務部或總值班簽名，醫務部及總值班備案。（七）配血合格后，由醫護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性不、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的

54、外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。（八）輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性不、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋同成分輕輕混勻，幸免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血接著輸注。（九）疑為溶血性或細菌污染輸

55、血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；2、核對受血者及供血者ABO血型、Rh (D)血型。用保存于冰箱中受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀看血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發覺專門抗體，應作進

56、一步鑒定；5、如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液細菌學檢驗；6、盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；7、必要時，溶血反應發生后57小時測血清膽紅素含量。（十）輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務部備案。（十一）輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。十三、會診制度（一）醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）急診會診能夠電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時

57、應注明時刻（具體到分鐘）。（三）科內會診原則上應每周進行一次，全科人員參加。要緊對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴峻并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。（四）科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

58、（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些專門患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務處同意或醫務處指定并決定會診日期。會診科室應提早將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務處或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務處處長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回憶性、借簽性的總結分析和討論，原則一年進行2次，由醫務處主持，參加人員為醫院醫療質量操縱與治理

59、委員會成員和相關科室人員。（六）院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部醫師外出會診治理暫行規定（衛生部42號令）有關規定執行。十四、新技術和新項目準入制度一、新業務、新技術的概念凡是近年來在國內外醫學領域具有進展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展的項目和尚未使用的臨床醫療、護理新手段，稱為新業務、新技術。二、新業務、新技術的分級對開展的新項目實行分級治理，按項目的科學性、先進性、有用性、安全性分為國家級、省級、院級。1、國家級 具有國際先進水平的新成果，在國內醫學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫療、護理新業務。2、省級 具有國內先進水平的新成果，

60、在省內尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。3、院級 具有省內先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。三、新業務、新技術準入的必備條件1、擬開展的新技術、新項目應符合國家相關法律法規以及各項規章制度。2、擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性。3、擬開展的新業務、新技術所使用的醫療儀器需有醫療儀器生產企業許可證、醫療儀器經營企業許可證、醫療儀器產品注射證和產品合格證，并提供加蓋本企業印章的復印件備查；使用資質證件不齊的醫療儀器開展新項目，一律不準進入。4、擬開展的新項目所使用的藥品需有藥品生產許可證、藥品經營許可證和產品合格證，進口藥品需