1、臨床技能考試肛腸外科疾病病例分析（1）肛裂 快速記憶：便時便后肛門劇痛+肛門裂口=肛裂試題編號：30（2015年）病歷摘要女性，20歲。肛門部疼痛、出血間歇發(fā)作2年。患者2年前開始經(jīng)常出現(xiàn)便秘，每當大便干燥期間，排 便時肛門部疼痛，手紙上常帶線狀血跡，便后疼痛暫時減 輕，數(shù)分鐘后反而加劇。排便通暢后即好轉。既往體健， 月經(jīng)正常。查體：T365C, P80 次 /分，R20 次/分，BP100/70mmHg。 體型瘦弱，瞼結膜無蒼白。心、肺、腹部查體未見異常。 肛門檢查：膝胸位6點處可見肛管皮膚裂口，邊緣增厚， 肉芽暗紅色；裂口近端肛乳頭水腫、肥大；遠端皮膚形成 袋狀皮垂突出于肛門外。因患者肛門

2、部疼痛較劇，未做直 腸指診。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩 個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣 分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。 時間：15分鐘評分標準總分22分、初步診斷4分肛裂4分一、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）5 分1青年女性，體型瘦弱。1分2典型臨床表現(xiàn)：肛門部疼痛、便秘、出血。2分3肛門檢查：可見肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大。 即肛裂“三聯(lián)征”2分三、鑒別診斷4分1痔1.5分2.炎癥性腸病1.5分3.直腸肛管腫瘤1分四、進步檢查4分1直腸指診。1分2直腸鏡檢查。1分3.血、糞常規(guī)。1分4必要時活組織病理檢查。1分五、治療原則

3、5 分1. 口服緩瀉劑或石蠟油糾正便秘；增加纖維性食 物、多飲水，保持大便通暢。2分2便后高錳酸鉀坐浴，保持局部清潔；1分3.局部麻醉后擴肛。1分4必要時可行肛裂切除術等。1分（2）痔 快速記憶：無痛性血便+便帶鮮血+靜脈樣團塊=內(nèi)痔試題編號：29（2015年）病歷摘要男性，50歲。大便時肛門脫出腫物2年。患者2年前開始每于大便干燥時排便引起肛門口脫出小 腫物，伴有獻血滴出，無疼痛，便后脫出物可自行回納。 近3個月來肛門脫出腫物逐漸增大，便后不能完全自行回 納，常常需要用手回納。發(fā)病以來，經(jīng)常便秘，睡眠好， 體重無明顯減輕。查體：T367C, P78 次 /分，R18 次/分，BP110/70

4、mmHg。 心、肺、腹部檢查未見異常。肛門直腸檢查：膝胸位，肛門1、5、9點處可見腫物脫出，腫物突出于黏膜，質(zhì)軟， 呈暗紅色，擠壓可變形。肛門未見皮膚裂口。直腸指診： 肛門括約肌松弛，直腸黏膜光滑，指套表面可見新鮮血跡。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 126g/L, WBC 6. 4x109/L,N 0. 68, Plt 225x109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩 個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣 分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標準總分22分、初步診斷4分內(nèi)痔3分脫出1分一、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）5

5、分1大便時肛門脫出腫物伴便血，無疼痛。1分2便后脫出物可回納。1分3脫出腫物膝胸位在肛門1、5、9點處。1分4直腸指診：肛門括約肌松弛，直腸黏膜光滑， 指套表面可見新鮮血跡。1分5腫物突出于黏膜，質(zhì)軟，呈暗紅色，擠壓可變 形。1分三、鑒別診斷4分1直腸癌1分2直腸息肉1分3.直腸脫垂1分4.血栓行外痔1分四、進步檢查4分1直腸鏡。2分2糞常規(guī)、血CEA。1分五、治療原則6分1保持大便通暢，防治便秘和腹瀉。1分2肛管內(nèi)應用藥物。1分3硬化劑注射療法、紅外線凝固療法等。2分4.必要時手術治療（膠圈套扎、痔單純切除術 等）。2分試題編號：44（2015 年以前版本） 病歷摘要:女性，50歲，大便時肛

6、門脫出腫物伴便血半年。患者半年前開始排大便時肛門脫出腫物，便后脫出物可 自行回納，發(fā)現(xiàn)手紙上有新鮮血跡，但無疼痛。半年來肛 門脫出腫物逐漸增大，便后常常需要用手回納，發(fā)病以來， 大便經(jīng)常干燥，睡眠好，體重無明顯減輕，既往有便秘史。查體：T365C，P65 次/分，R18 次/分，BP90/60mmHg。 皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及。心、肺、腹部、脊 柱四肢檢查未見異常。肛門直腸檢查：截石位，肛門3、7、 11點處可見腫物脫出，腫物突出于粘膜，質(zhì)軟，呈暗紅色， 擠壓可變形，肛門未見皮膚裂口，直腸指診：肛門括約肌 松弛，直腸粘膜光滑，未捫及異常，指套表面可見新鮮血 跡。實驗室檢查：血常規(guī)：H

7、bl20g/L, WBC60 x109/L, N068, Pl tl50 xl09/L。要求：（同上）時間：15分鐘總分22分、初步診斷及診斷依據(jù)9分（）初步診斷內(nèi)痔4分（一）主要診斷依據(jù)1、大便時肛門脫出腫物伴便血半年，無疼痛1分2、便后脫出物可自行回納1分3、脫出腫物截石位在肛門3、7、11點處1分4、直腸指診：肛門括約肌松弛，直腸粘膜光 滑，指套表面可見新鮮血跡1分5、腫物突出于粘膜，質(zhì)軟，呈暗紅色，擠壓 可變形1分二、鑒別診斷4分1、直腸癌2分2、直腸息肉1分3、直腸脫垂1分二、進步檢查3 分1、直腸鏡1.5分2、糞常規(guī)、血CEA1分四、治療原則5 分1、般治療，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，排便后溫水坐浴1分2、肛管內(nèi)應用藥物1分3、介入治療（硬化劑注射療法、紅外線凝固1分療法等）4、必要時手術治療（膠圈套扎、痔單純切除 術等）1分知識點擴展涉及肛門、直腸良性病變可能涉及診斷：肛裂三聯(lián)征（肛裂、前哨痣、肛乳頭肥 大）、裂、肛瘺、痔、直腸肛管周圍膿腫、直腸脫垂。無痛性血便+便帶鮮血+靜脈樣團塊二內(nèi)痔肛門疼痛+便鮮血+肛門口觸痛腫物二外痔便時便后肛門劇痛+肛門裂口二肛裂肛門疼痛、便血+暗紫色腫物、質(zhì)硬二血栓性外痔鑒別：坐骨肛管間隙膿腫、炎癥性腸病、各良性病