1、早產兒喂養不耐受的預防和治療 早產兒吸吮吞咽功能的發育胎齡24周 吸吮胎齡28周 吸吮和吞咽胎齡3234周 吸吮、吞咽和呼吸的協調 早產兒的營養需求新生兒可耐受不提供營養（靜脈或口服）的最長 時間為數小時，而非數天新生兒對代謝和營養的需求等于或大于胎兒 早產兒喂養面臨的問題喂養不耐受壞死性小腸結腸炎。早產兒喂養不耐受臨床表現嘔吐腹脹（24h腹圍增加大于1.5cm，伴有腸型）胃殘留量超過上次喂養量1/3或持續喂養時超過1h的量胃殘留物被膽汁污染或有咖啡渣樣物大便潛血陽性大便稀薄、還原物質超過2%（乳糖吸收不良）呼吸暫停和心動過緩的發生明顯增加等 停止腸道喂養和采用全靜脈營養的結局 感悟：黏附分子

2、和多形核細胞的趨化增多TPN相關性感染黏膜IgA減少全身炎癥反應綜合征黏膜萎縮營養素缺乏胃腸道無食物乳汁喂養與胃腸道發育的關系我也要認真思考一下了乳汁中含有多種激素和細胞因子有利于胃腸道發 育、黏膜生長及胃腸動力發展奶汁中蛋白質消化產物直接刺激消化道分泌胃腸 激素，促進消化道動力奶汁中多種營養成分直接作為消化道黏膜細胞的 營養底物發揮消化道局部營養作用 盡早開始經胃腸道喂養對于穩定的、較大的未成熟兒 (1500g)，可在生后24h內開 始喂養。盡早喂養可能有利于 腸內激素的釋放。腸內激素對 于腸道有營養作用。 盡早開始經胃腸道喂養在下列情況可考慮推遲開始腸道喂養的時間：圍生期窒息機械通氣血液動

3、力學不穩定（使用升壓劑）敗血癥頻發呼吸暫停和心動過緩出生前多譜勒檢查示臍動脈舒張末期血流消失臍動脈置管（有爭議）動脈導管未閉且使用吲哚美辛治療（有爭議） 在進行檢查證明其安全之前禁食的指征大量便血腸梗阻腸壁間積氣，門靜脈積氣或腹腔內游離氣體胃潴留為膽汁樣需確定胃管未經過幽門適當的奶汁濃度乳汁的濃度對胃腸動力有影響，予水喂養的嬰兒只有 少許甚至無十二指腸動力反應，而予全配方奶喂養 時，動力活動顯著增多。不同熱卡配方奶喂養時，早產兒腸動力反應不同。高 熱卡配方奶喂養對腸動力反應有抑制作用，這種抑制 作用隨日齡增加而減小。應根據患兒病情、日齡、消化道耐受情況給予適當濃 度的奶汁喂養以利于促進其消化道

4、動力。 適當的奶汁濃度應避免使用無菌水、5%葡萄糖和10%葡萄糖來開始喂 養。如果使用配方奶在開始喂養時沒有困難、能耐 受，則可使用全奶，稀釋沒有必要。也有人主張對于1000g以上的早產兒，除非特殊要 求，否則全濃度母乳或配方奶喂養；而1000g 以下 的早產兒，從母乳或稀釋的配方奶開始，逐步增加 濃度。 合理的喂養間隔時間及緩慢增加喂奶量出生體重750 g1000 g1500 g2000 g2500 g開始量1ml2ml2ml2.55ml/kg5ml/kg增量每24h增1ml每12h增1ml每12h增1ml1020ml/(kgd)1020ml/(kgd)喂奶間隔時間(h)2223(20ml,

5、q2h后)33喂養方法經口胃管喂養經口胃管，可嘗試奶瓶喂養持續喂養0.51.0 ml/h開始，每隔1224h加量0.51ml/h，能耐受10ml/h時改為間斷喂養？早期微量喂養(MEN)主要用于出生體重1500g的早產兒，即在生后數天內(一般生后48h)開始給予全濃度母乳或早產配方奶喂養 ，奶量524 ml/(kgd) ，在加量前維持56d。采用經口胃管喂養，多首選間斷喂養，可從1020ml/(kgd)、q2h開始，或從0.52ml/kg、q6h開始，然后漸加至q4h和q2h；持續喂養，1000g者從0.5ml/(kgh)、1500g者1ml/(kgh)開始。？早期微量喂養(MEN)研究表明

6、MEN可促進胃腸激素分泌，加速腸粘膜生長和膽汁分 泌，促進腸蠕動，減少腸肝循環和黃疸光療的時間； 接受早期喂養VLBWI較少發生低血糖、脫水、高膽 紅素血癥、氮質血癥； MEN與吸入性肺炎、喂養不耐受、NEC的發病無明 顯相關。？早期微量喂養(MEN)微量喂養降低了VLBWI的NEC發生率研究方案： 20ml/kg/d維持10d，然后每天增加20ml/kg，直至 每天140ml/kg。 胎齡小于32周的嬰兒，奶量增加過快，發生NEC 的危險性增大。 感悟：非營養性吸吮（NNS） 非營養性吸吮（NNS）不能接受經口喂養的早產兒，在采用胃管喂養時，給 其吸空的橡皮奶頭，稱非營養性吸吮。 NNS在不

7、增加能量攝取情況下可使胃排空加快，縮短 胃腸道轉運時間；通過加快吸吮反射的成熟，并通過 迷走神經使肝、膽、胰等活動，調節胃腸肽水平，刺 激胃腸道生長發育和成熟，從而提高喂養耐受性，更 快地從胃管喂養過渡到經口喂養，使早產兒體重增長 加快，住院時間縮短。適當的藥物干預多潘立酮紅霉素腸內添加胰島素腸道微生態制劑谷氨酰胺 適當的藥物干預多潘立酮多潘立酮可增強食管蠕動和食管下段括約肌壓力，使胃腸道上部的蠕動和張力恢復正常，促進胃排空，增加胃竇和十二指腸運動，協調幽門收縮，從而緩解早產兒胃食道反流。用法，每次0.3mg/kg，q6h，喂奶前15分鐘口服，共610d。 適當的藥物干預腸內添加胰島素對新生豬

8、和新生大鼠的研究表明，經腸道給予胰島素 能促進胃腸道功能的成熟。 Shulman：極低出生體重兒自生后4d至28d經胃管注 入胰島素1U/kg，q6h，結果顯示，胰島素能增強乳糖 酶活性、降低喂養不耐受發生率、并能更早過渡到全 胃腸道喂養。經腸道給予胰島素無明顯毒副作用，它不被吸收入血 流，對血糖水平無明顯影響。 適當的藥物干預腸道微生態制劑直接補充早產兒腸道內有益的生理菌群，這些菌群含有的各種酶能水解蛋白、分解碳水化合物、使脂肪皂化、溶解纖維素，從而促進食物的消化、吸收和利用；代謝過程中還產生大量有機酸、刺激腸壁蠕動，從而促進胃的排空。 適當的藥物干預谷氨酰胺谷氨酰胺是人體內含量最多的非必需

9、氨基酸，是一種高效能量物質，為體內合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前體，參與體內酸堿平衡調節(為腎內氨生成的重要底物)，運送氮源和氮源的提供者，是腸道黏膜細胞及各種快速生長細胞的代謝氧化燃料，被稱為組織特需營養物。 適當的藥物干預與肝臟或骨骼肌相比，小腸上皮細胞內谷氨酰胺池貯 量很小，明顯依賴于外源性谷氨酰胺供給；小腸黏膜 谷氨酰胺合成酶活性也很低；因此早產兒有必要補充 谷氨酰胺。研究表明，早產兒經胃腸道或靜脈補充谷 氨酰胺能改善喂養耐受性，縮短靜脈營養時間，并能 更快過渡到全胃腸道喂養。Bober-Olesinska等：添加谷氨酰胺的靜脈營養能降低 NEC的發生率。 我也要認真思考一下了消化系

10、統問題的處理應激性潰瘍的處理胃食管反流的防治壞死性小腸結腸炎的防治早產兒膽汁淤積綜合征的防治 消化系統問題的處理1應激性潰瘍的處理 用溫水或生理鹽水洗胃，經胃管給予5ml/kg直到出 血停止。（不要使用冷水洗胃） 如果洗胃不能止血，可用1:10000的腎上腺素溶液 0.1ml加10ml無菌水洗胃（有爭議） 雷尼替丁(12mg/kg/d，q8h靜脈注射或34mg/ kg/d， q12h胃內保留) 奧美拉唑(1mg/kg，qd ，靜脈注射或胃內保留) 凝血酶、立止血、云南白藥或蒙脫石胃內保留 消化系統問題的處理2胃食管反流的防治胎齡和出生體重越小發生率越高。胃食管反流常伴有吸入和呼吸暫停，需及時診

11、斷和防治。診斷主要依據臨床表現、上消化道造影或食管下端24小時pH檢查。治療措施主要有：體位：喂奶速度要緩慢，喂奶后多抱一會，頭部和上 身抬高30度，右側臥位。藥物：嗎叮林、小劑量紅霉素或雷尼替丁 消化系統問題的處理3壞死性小腸結腸炎的防治 禁食：對有可能發生NEC患兒可先禁食12d，密切觀察。對確診患兒，癥狀輕者禁食35d，重者禁食710d，大部分患兒同時需胃腸減壓。待腹脹、嘔吐消失，腸鳴音恢復，才可開始喂奶，以新鮮母乳為宜，或用早產兒配方奶。從少量開始，逐漸緩慢加量，如胃中有殘奶則不加量或降至前一次量。加奶后如癥狀復發，需再次禁食。 消化系統問題的處理 防治感染：無細菌學檢查結果前可用第三代頭孢菌素。 改善循環功能：NEC患兒常發生休克，需擴容，應用 多巴胺、多巴酚丁胺等。 外科治療：腸穿孔和嚴重腸壞死需要外科手術治療， 切除壞死和穿孔的腸段。要密切觀察腹部體征，動態 跟蹤腹部X線攝片表現。 消化系統