1、一、病因和發病機制第八章 支氣管哮喘(一)氣道慢性炎癥ILB 細胞IgE肥大細胞、嗜堿性粒細胞組胺、慢反應物質等炎癥介質TIL肥大細胞、巨噬細胞、嗜酸性粒細胞炎癥介質激活中性粒細胞（可能與激素抵抗型哮喘、嚴重哮喘有關）氣道上皮損傷炎癥介質氣道慢性炎癥的主要浸潤細胞終末效應細胞有免疫調節作用血液中主要增高的細胞COPD 中性粒細胞的活化和聚集是發生發展的重要環節。(二)氣道高反應性哮喘的基本特征。糖皮質激素可降低氣道高反應性，支氣管哮喘最重要的治療藥物就是糖皮質激素。COPD 的氣道高反應性不那么明顯，只有必要時（例如高風險）才用激素。(三)神經調節失衡支氣管平滑肌2-R功能雪糕醫學筆記膽堿能神

2、經張力：迷走神經M受體收縮。NACA失調：其中舒支氣管的介質是 VIP和 NO，縮支氣管介質有神經激肽和 P質，收縮舒張失衡。感覺神經源性炎癥：感覺神經末梢釋放的P縮和血管通透性增強，引起滲出。二、臨床表現2019發作性喘息伴哮鳴音、尤其在接觸過敏源、夜間凌晨發作或加重(一)發作性呼吸困難接觸過敏源（花粉等，夜間凌晨發作或加重（迷走神經張力高M縮可自行或經治療后緩解。COPD 臨床表現是長期咳痰喘。雪糕醫學筆記(二)呼氣性呼氣困難2018-2020呼氣音延長殘氣量增加呼吸動度減小、呈吸氣位（胸廓呈吸氣后的擴張狀態）(三)干咳、干羅音為主急性發作典型表現：雙肺彌漫哮鳴音穩定期或輕微急性發作：散在

3、哮鳴音危重度哮喘急性發作：哮鳴音可以減弱或消失（沉默肺/寂靜肺）支氣管哮喘可以出現咳痰。支氣管結核或肺癌局限哮鳴音(四)不典型哮喘（特殊在運動時支氣管反而收縮）咳嗽變異性哮喘咳嗽為唯一癥狀。胸悶變異性哮喘胸悶為唯一癥狀。三、輔助檢查(一)肺功能檢查（一般哮喘首選和最佳）通氣功能檢測（檢測肺通氣功能：阻塞性通氣功能障礙，以氣流流速下降為主， FEV1、FEV1/FVC70%、FEV1%預計值80%、MMFR，這些是判斷氣流受限的最重要指標。支氣管舒張試驗（檢測氣道的可逆性改變：吸入支氣管擴張劑（沙丁胺醇、特布他林）后，FEV1 較用藥前增加12%、絕對值200ml 為陽性，提示氣流受限可逆， 是

4、診斷哮喘及支氣管哮喘與 COPD鑒別2008-2019支氣管激發試驗（檢測氣道反應性：吸入支氣管激發劑（乙酰甲膽堿、組胺）后， FEV1 下降20%為陽性，提示氣道高反應性（可輔助診斷支氣管哮喘。由于該試驗較危險，僅適用于哮喘緩解期、FEV1%預計值70%2020呼吸流量峰值/F（檢測氣道的可逆性改變及哮喘嚴重程度：哮喘發作時 E，可反映嚴重程度（有助于哮喘的診斷和病情評估）且 PEF 日變異率10%、周變異率20%也提示氣流受限可逆。雪糕醫學筆記(二)動脈血氣分析（嚴重哮喘的首選和最佳）一般哮喘早期因過度通氣導致 PO2、PCO2均降低（PCO235mmHg 時為呼吸性堿中毒過度通氣的原因是

5、缺氧動脈血氧分壓刺激到主動脈體頸動脈體外周化學感受器興奮呼吸中樞；而且發作時精神緊張興奮交感神經增加通氣。嚴重哮喘時（氣道梗阻加重、病情惡化）,因肺泡通氣量導致 PO2、PCO2（45mmHg 為呼吸性酸中毒2020(三)其它X線緩解期大多無異常。發作時無異常或可見兩肺透亮度增加。呼出氣 NO 測定/FeNO：急性發作時，濃度與痰液中嗜酸性粒細胞濃度相關，可評價氣道炎癥及對激素治療的反應。四、治療(一)脫離變應原1.防治哮喘最有效的措施(二)哮喘治療藥物分類緩解性藥物/解痙平喘藥（按需使用，迅速緩解癥狀）短效2-R激動劑/SABA：沙丁胺醇、特布他林短效抗膽堿藥/SAMA：異丙托溴銨短效茶堿全

6、身用糖皮質激素：潑尼松、氫化可的松、甲潑尼龍控制性藥物/抗炎藥（長期使用，控制炎癥）吸入性糖皮質激素/ICS：布地奈德、氟替卡松、倍氯米松白三烯調節劑：扎魯司特LABA：沙美特羅、福莫特羅緩釋茶堿色苷酸鈉、酮替芬抗 IgE抗體，抗 IL-5抗體LABA 不單獨使用，長期激動2-R 會導致受體脫敏，容易耐藥導致氣道高反應性。色苷酸鈉、酮替芬多用于預防哮喘。雪糕醫學筆記(三)糖皮質激素機制核受體慢速基因效應膜受體快速非基因效應作用抗過敏、抗炎（抑制磷脂酶 A2、前列腺素、組胺等，促進小血管收縮滲出）增強2-R 的反應性（上調腎上腺素能受體并增加親和力，即糖皮質激素的允許作用）吸入 ICS是控制炎癥

7、的首選2019(四)2-R 激動劑機制支氣管平滑肌 Ca2+激動2-R（屬于 GPCR）G 蛋白ACcAMP作用吸入 SABA2009-2016cAMP/cGMP生物活性物質（ 減少肥大細胞脫顆粒）支氣管舒張LABA 多用于控制炎癥（不單獨用，需聯合 LABA，如布地奈德+卡松+沙美特羅）福莫特羅（快速起效的 LABA）可用于急性發作。雪糕醫學筆記(五)茶堿機制抑制磷酸二酯酶cAMP作用(1) 口服緩釋茶堿尤其適合夜間哮喘控制炎癥(六)白三烯調節劑/受體拮抗劑2015除 ICS外唯一可單用于控制炎癥僅用于控制炎癥尤其適合合并過敏性鼻炎(七)抗膽堿藥拮抗迷走神經cAMP/cGMP生物活性物質（減

8、少肥大細胞脫顆粒）(八)色苷酸鈉、酮替芬穩定肥大細胞膜（減少肥大細胞脫顆粒）酮替芬可上調2-R可單用于控制炎癥：ICS、白三烯調節劑。目前支氣管哮喘急性發作的首選藥物：短效的2受體激動劑。目前支氣管哮喘長期治療的首選藥物：吸入型糖皮質激素/ICS。目前控制支氣管哮喘最有效的藥物：糖皮質激素；不良反應最小的糖皮質激素： 布地奈德。吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。雪糕醫學筆記ACcAMPPDE5-AMP+-2-R激動劑茶堿抗膽堿藥支氣管平滑肌 Ca2+ cAMP/cGMP支氣管舒張拮抗迷走神經抑制生物活性物質釋放（抑制肥大細胞脫顆粒）色苷酸鈉酮替芬上調2-R(九)支氣管哮喘急性發作

9、期的治療一般哮喘嚴重哮喘輕度：散在哮鳴音中度：講話中斷、彌漫哮鳴音、可有三凹征和奇脈重度：端坐呼吸、單字表達、彌漫哮鳴音、呼酸、大汗、明顯三凹征和奇脈危重度：意識障礙、不能講話、可能出現沉默肺、呼酸、脈率慢、不規則、血壓、胸腹矛盾運動/反常運動(十)嚴重支氣管哮喘急性發作的治療2011-2012-2021持續吸入 SABA（首選）+SAMA+激素混懸液+靜注短效茶堿盡早靜脈注射激素、吸氧、補液當 pH7.2適當補堿雪糕醫學筆記機械通氣：PaCO245，呼吸肌疲勞（胸腹矛盾運動等、或意識障礙ARDS 要限制液體，不能補液。三凹征大氣道病變（氣管異物、喉炎等）吸氣極度困難（吸氣音延長）三凹征（胸骨

10、上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）嚴重哮喘急性發作氣道梗阻明顯吸氣也有困難更用力吸氣三凹征奇脈/吸停脈（吸氣時脈搏明顯減弱或消失）機制：左室搏出量（吸氣肺血管擴張血留在肺循環（為了維持 VA/Q）左心房血左心室血左心室搏出量，由此可見吸氣時可能出現吸停脈，但并不是所有人都出現， 出現吸停脈一定是某些病變影響了該過程。）（例如嚴重支氣管哮喘急性發作時氣道梗阻非常明顯不僅呼氣困難，吸氣也困難更用力吸氣血更多留在肺循環左心室血更奇脈）（但有兩個疾病的奇脈機制比較特殊，心臟壓塞和縮窄性心包炎游離壁不能舒 張但還是會經歷等容舒張期室間隔向左心室擺動（左心負壓大）左心室血）常見于：嚴重 COPD、嚴重胸膜疾病（

11、大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴重支氣管哮喘、縮窄性心包炎、大量心包積液（心臟壓塞、右心衰色魔小說包郵沒有奇脈：限制性心肌病（心內膜纖維化室間隔不能擺動、自發性氣胸五、鑒別診斷分類COPD支氣管哮喘病史多有吸煙史多有過敏史、遺傳史人群中老年人多見青年人多見特點長期咳痰喘發作性干咳喘息多見共同桶狀胸、語音震顫、過清音、呼吸音、呼氣音延長不同體征多為濕羅音、干濕羅音共存多為干羅音（哮鳴音）、可有沉默肺輔助阻塞性通氣障礙（FEV1、FEV1/FVC70%、RV等）低氧血癥最主要的機制：肺泡通氣量（易發展為 II 型呼衰）X 線可有雙肺透亮度增加差異持續氣流受限VA/Q可或可累及肺泡有彌散障礙可逆氣流受限（支氣管舒張試驗陽性、PEF 變異率大）VA/Q 只會不累及肺泡無彌散障礙治療支氣管舒張劑必用(S