1、腹腔內補片修補術中國專家共識（全文版）隨著腹腔鏡技術的快速發展，腹腔內補片修補術（，）現已成為治療腹壁疝的主流術式之一。但在現有的國內外相關指南中，對的認識僅限于從修補層次角度理解，并未詳細介紹其定義、適應證以及手術操作等內容，而且在發生并發癥原因方面也存在諸多爭議，缺乏相關的總結性證據和建議。鑒于此，中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組組織國內部分專家撰寫并制定本共識。本共識的制定以問題為導向，在廣泛查閱循證醫學證據的基礎上，參考專家意見，并權衡相關治療策略的預期效益和潛在危害，經反復多次討論和投票，最終達成一致結論。每個問題均嚴格按照牛津大學循證醫學中心循證醫學證據評價標準給出推薦意見及證

2、據等級。經專家討論，的中文全稱確定為“腹腔內補片修補術”，定義為通過開放和（或）腹腔鏡等手術方式，將補片植入腹腔內，完成腹壁疝修補的一類手術。分為腹腔鏡（包括雜交）和開放（本共識中指通過橋接修補的）。問題：對于中央區腹壁缺損修復，是否更具優勢推薦意見：治療中央區腹壁切口疝更具優勢。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。評論：前腹壁中央區的腱性結構對維持腹壁力學結構的穩定性具有重要意義。前腹壁傳導的各方向力交匯于此，導致其承受的張力最強。因此，在修補中央區腹壁缺損時需要考慮腹壁重建后的強度問題，以提供足夠的力學強度。同時，還需要盡可能保護中央區腹壁的腱性結構。可以同時滿足這些要求。首先，補片修補可

3、以提供足夠的強度。其次，將補片放置于前腹壁所有力學結構的最深層，更符合力學原理，并可進一步提升修補后的腹壁強度。另外，相比于其他修補方式，對腹壁力學結構的破壞及血管、神經影響最小，能夠保護中央區的組織。研究結果顯示，相比于開放肌后補片修補（）、完全腹膜外疝修補術（）和微小切口開放（）等術式，在治療中央區腹壁切口疝時，在預防復發、血清腫和慢性疼痛方面具有優勢。問題：不同腹壁缺損大小情況下如何選擇依據腹壁切口疝診斷和治療指南（年版）將腹壁切口疝按照缺損大小分類如下。（）小切口疝：腹壁缺損最大徑。（）中切口疝：腹壁缺損最大徑為。（）大切口疝：腹壁缺損最大徑為。（）巨大切口疝：腹壁缺損最大徑，或疝囊容

4、積與腹腔容積比（不論其腹壁缺損最大徑為多少）。推薦意見：對小切口疝病人可以選擇直接縫合。如果選擇腹腔鏡，術后復發率和總體并發癥發生率更低。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。評論：直接縫合修補可應用于小切口疝。年，一項隊列研究結果證實，直接縫合可以減輕對腹壁自然結構的破壞，從而預防慢性疼痛的發生。但直接縫合的復發率高于應用補片修補。年，德國的一項基于數據庫的大樣本（例）隊列研究結果發現，直接縫合、腹腔鏡和開放補片修補種方式中，直接縫合的復發率最高（，），腹腔鏡術后總體并發癥發生率最低（，），特別是術后出血、血清腫和切口感染的發生率明顯低于直接縫合和開放補片修補。可見，選擇腹腔鏡治療小切口疝具有

5、一定優勢。推薦意見：中切口疝病人選擇腹腔鏡。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。推薦意見：大切口疝病人行腹腔鏡時需要術者具備較豐富的臨床經驗，必要時合理應用組織結構分離技術重建腹壁。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。評論：年，等開展的一項隨訪個月的研究結果顯示，對于中大切口疝病人，腹腔鏡在復發率和術后并發癥發生率上與開放相同。年，德國的一項隊列研究結果發現，與開放相比，腹腔鏡術后并發癥發生率更低，病人住院時間更短。另有兩項隨訪時間達年的隊列研究結果同樣佐證了這一結論。年，一項納入例切口疝病人的研究結果顯示，與開放比較，腹腔鏡的手術時間和住院時間更短，總體并發癥發生率更低，病人可更快恢復正常工

6、作和生活。年，基于數據庫包含例樣本的隊列研究進一步證明腹腔鏡治療大切口疝具有優勢。腹腔鏡的術后并發癥發生率（，）和并發癥相關的再手術率（，）低于開放，二者的術后復發率基本相同。另外，部分腹壁切口疝病人在腹腔鏡術中會出現缺損關閉困難的情況，可通過組織結構分離技術完成腹壁重建。年，等基于隊列研究的系統綜述證實，腹腔鏡中應用組織結構分離技術關閉缺損，可以縮短住院時間，降低復發率。推薦意見：對于巨大切口疝病人，可選擇開放。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。評論：對于巨大切口疝病人，開放通過橋接修補技術重建腹壁，可以降低術后總體并發癥的發生率。年，李健文等提出，在需要橋接修補巨大腹壁切口疝時，開放是合

7、理的選擇。既有足夠的空間放置補片，又可避免過度分離腹壁組織，損傷腹壁功能。也有學者認為，重建巨大腹壁缺損時，可以通過橋接修補或組織結構分離技術擴展腹腔容積，預防術后發生腹腔間隔室綜合征。此外，發表于雜志的兩篇系統綜述證明了開放治療巨大切口疝可行且有效，術后復發率和并發癥發生率均低于開放。專家討論認為，盡管目前沒有明確證據表明優于其他術式，但其可作為巨大切口疝的選擇術式。問題：對于合并肥胖的腹壁切口疝病人，如何選擇推薦意見：對于的腹壁切口疝病人可行擇期腹腔鏡。推薦意見：對于的腹壁切口疝病人，可采取個體化治療方案，先行減重干預再行腹腔鏡，或減重手術與腹腔鏡同期進行。推薦意見：對于的腹壁切口疝病人，

8、不建議行。證據等級：，推薦等級：。推薦意見：專家贊同率，推薦意見：專家贊同率，推薦意見：專家贊同率。評論：眾多研究結果證明，腹腔鏡適合治療合并肥胖的腹壁切口疝。來自德國、法國的多中心對照或隊列研究結果顯示，腹腔鏡的術中醫源性損傷以及術后出血、血清腫、切口感染等并發癥的總體發生率更低，住院時間更短，護理成本更低。不同腹壁切口疝病人的手術時機選擇遵循肥胖合并腹壁疝外科治療中國專家共識（版）。問題：需要遵循的手術原則推薦意見：應盡可能通過修復腹壁腱性結構，重建腹壁的力學結構。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。評論：腹壁切口疝修補手術中，應力爭通過修復腹壁筋膜和腱膜以恢復腹壁力學結構的完整性，恢復良

9、好的腹壁功能。需要足夠強度的力學結構支撐補片，所以修復腹壁腱性結構可降低術后復發率。年，一項納入例缺損直徑為腹壁切口疝病人的多中心研究結果提示，腹腔鏡術中重建腱性結構可顯著改善病人生活質量。另外，修復腹壁腱性結構后可增加組織與補片的接觸面積，促進長入，減少腔隙，降低血清腫及慢性疼痛等術后并發癥的發生率。多項系統性綜述和分析均證實了這一結論。推薦意見：應充分展平補片，并保證固定后的補片與腹壁有足夠的接觸面積。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。評論：腹腔內放置的補片邊緣卷起是發生腸粘連、侵襲和術后膨出的高危因素。年，荷蘭的一項隊列研究結果發現，未充分展平的松弛補片會誘發術后膨出。年，另一項納入例

10、行的原發性腹壁疝和腹壁切口疝病人的隊列研究結果發現，未充分展平的補片可能成為組織粘連的“錨點”，是引起術后腸粘連和補片侵襲等并發癥的高危因素。年，等開展的隨訪年的研究結果表明，補片與腹壁充分接觸有利于組織長入，可以預防血清腫，避免發生感染和術后疼痛。該研究提出了補片“有效界面（）”觀點，即補片的壁面與腹壁的臟面緊密貼合的區域。多項研究結果也證明，通過縫合關閉缺損可以增加補片與腹壁的接觸面積，減少術后血清腫的發生。年，一項發表于雜志的納入例缺損直徑和（或）缺損面積的切口疝病人的研究結果提示，大切口疝病人術后留置負壓引流管可以通過增加腹壁與補片接觸有效預防血清腫的發生。此外，雙圈固定時足夠的釘數有

11、利于組織長入，但術后疼痛會隨著釘數增加而增強。年，等納入例原發性腹壁疝和腹壁切口疝病人進行隊列研究，平均隨訪時間為個月，結果提示，補片面積與釘數的最佳比值為（即每補片枚釘，釘距）。但在本共識討論中，大部分專家并不認同這一比值，專家們基于臨床經驗，認為補片面積與釘數比值應遠大于。為此，專家針對釘距進行投票，推薦，推薦，推薦。問題：合理選擇關閉缺損的縫合方式及方法推薦意見：關閉中央區腹壁缺損時，一般采用全層縫合。關閉非中央區腹壁缺損時，如果可以實現分層縫合，則更有利于恢復腹壁自然解剖結構。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。評論：腹腔鏡下關閉缺損多采用“縫線穿引器法”和“腹腔鏡持針器法”兩種縫合方

12、式，也稱鉤針法和縫合法。經腹腔鏡關閉缺損時，由于氣腹狀態，腹壁缺損具有一定的張力，故需要采用足夠強度的縫線進行經筋膜全層縫合。李健文等提出，當缺損較大或張力較高時，建議采用墩樑技術進行缺損關閉，盡可能縫合正常的腱性結構，避免縫合瘢痕組織。年，丹麥一項隨訪年的研究結果證明了此觀點。該研究結果顯示，行腹腔鏡時，使用全層縫合關閉缺損較不關閉缺損降低了早期血清腫的發生率（，）和遠期復發率（，）。陳雙團隊利用疝囊及疝囊內的瘢痕組織使用“立體縫合”的方法，消滅疝囊內死腔，對于巨大的缺損采用多次縫合的方式。部分專家在討論過程中也指出，對于非中央區腹壁缺損還是應該盡量采用分層縫合，最大程度恢復自然解剖結構。對

13、于開放手術關腹時，分層縫合和全層縫合的優劣問題一直存在爭議。系統性綜述結果顯示，分層縫合與全層縫合的腹壁切口疝發生率差異無統計學意義（，）；但該系統性綜述納入的一項研究中，開放手術全層縫合年后疝的發生率更高。雖然既往有分析結果推薦全層縫合，但其納入的臨床研究為二級證據，且存在定義模糊和干擾因素較多的問題。年，李航宇等從生物力學角度分析此問題，認為分層縫合更加符合力學原則。逐層縫合腱性結構可以恢復各層腹壁力學結構的完整性，逐層恢復力的傳遞，并且有助于恢復各層間的剪切力，逐層分解縫合區域的張力，最大程度的提升修復后的強度。開放同樣遵循開放手術關腹的原則。經過專家討論，推薦開放選擇分層縫合關閉缺損。

14、另外，開放關腹時優先選擇連續縫合。年，一項針對正中切口關閉方式的分析結果表明，為了減少腹壁疝，同時不增加切口疼痛或切口竇道的發生，應優先選擇連續縫合。然而后期也有研究得出了不同結論，間斷縫合和連續縫合之間的腹壁疝發生率差異無統計學意義。此外，一篇納入項研究的系統性綜述推薦使用連續縫合技術閉合筋膜。推薦意見：關于關閉缺損時應采用的緣距和針距，目前缺乏相關研究支持，專家意見也尚未達成一致，需要術者根據個人經驗進行判斷。證據等級：，推薦等級：。評論：目前僅有少量研究對關閉缺損時的緣距和針距進行對照試驗，故收集整理相關研究中提到的緣距和針距，由專家根據個人經驗進行投票推薦。對于腹腔鏡下應用鉤針法關閉缺

15、損，腹腔鏡疝與腹壁外科手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識（版）建議針距為。年，一項針對腹腔鏡腹壁疝修補術中筋膜缺損閉合的分析推薦，閉合缺損的緣距為，針距為；年，一項發表于雜志的美國多中心研究采用的針距是；丹麥開展的一項研究采用的緣距和針距均為。此問題存在爭議，通過投票達成以下共識：的專家推薦腹腔鏡下應用鉤針法關閉缺損的緣距為；的專家推薦針距為，推薦，推薦。對于腹腔鏡下應用縫合法關閉缺損，文獻報道中采用的針距和緣距均為。經專家投票，專家推薦緣距為，專家推薦針距為。開放縫合關閉缺損時，疝外科縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識（版）建議采用連續縫合，緣距應為，針距為。各文獻報道的緣距和針距存在差

16、別。等的研究中采用緣距，針距為；年，瑞典的一項研究采用緣距為；同年，一項發表于雜志的研究采用的緣距及針距均為。專家投票：的專家推薦開放連續縫合關閉缺損的緣距為，推薦；的專家推薦針距為，推薦，推薦。也有少數專家認為不需要推薦具體的緣距和針距，達到關閉缺損的手術目的即可。問題：如何選擇補片的尺寸推薦意見：根據缺損關閉前的疝環位置計算補片尺寸。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。推薦意見：對于中央區的腹壁切口疝，的專家推薦補片在所有方向均應超過缺損，的專家推薦距離為。證據等級：，推薦等級：。推薦意見：對于非中央區的腹壁切口疝，補片超過缺損的距離視具體情況決定。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。推薦

17、意見：在進行橋接修補時，補片超過缺損的距離。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。評論：對于補片與缺損重疊的距離，目前較多研究支持根據缺損關閉前的疝環位置計算補片尺寸，但也有部分專家推薦應根據缺損關閉后的疝環位置確定補片尺寸。文獻報道，根據缺損關閉前計算補片超過缺損的距離為，而根據缺損關閉后計算補片超過缺損的距離為。目前，指南、共識及大多數研究均是根據缺損關閉前的疝環位置計算補片大小。對于中央區的腹壁切口疝，年的一項隊列研究提出，應用腹腔鏡（包括雜交）治療白線疝時，應根據缺損關閉前疝環邊緣的位置來計算補片大小，應超過缺損邊緣。年，切口疝腹腔鏡手術規范化操作專家共識推薦補片的所有方向均應超過缺損邊

18、緣。腹壁切口疝診斷和治療指南（年版）認為應。此問題存在爭議，專家投票：推薦補片超過缺損的距離為，推薦。少數專家認為，對于中央區的腹壁切口疝，補片在缺損關閉后的橫軸方向應超過缺損邊緣，在縱軸方向應超過缺損邊緣。另有少數專家認為，應根據缺損大小決定補片超過缺損邊緣的距離，對于小切口疝該距離可以。非中央區的缺損具有解剖層面的特殊性，邊緣區域由于受到血管神經等特殊解剖結構影響，可能無法實現補片各方向超過缺損邊緣。修補非中央區的缺損時，可根據邊緣區域等骨性結構調整補片的形狀及大小。目前缺少針對這一觀點的臨床證據，推薦意見來源于專家觀點。橋接修補時，補片超過缺損邊緣越遠，復發風險越低。年，一項基于隊列研究

19、的系統性綜述證明，在橋接修補時，補片超過缺損邊緣的距離時復發率最低。年，意大利一項隨訪年的隊列研究論證了補片超過缺損邊緣的距離時復發風險顯著增加。問題：補片材質的選擇推薦意見：需要選擇具有防粘連特性的補片。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。評論：臨床中防粘連補片種類繁多，其中應用較多的是帶有組織隔離層的復合補片。組織隔離層多為透明質酸和羧甲基纖維素復合物、抗粘連膠原蛋白等親水性材料，這些材料通過吸附腹腔內水分子達到隔離組織器官的目的。補片放置在腹膜內，可能引發炎性反應，進而導致補片和內臟之間的永久性粘連。這可能引發嚴重的并發癥，如腸梗阻、補片感染、腸瘺和再手術困難，因而防粘連效果非常重要。所

20、有的補片都可能引起內臟粘連。為設計的隔離補片應具有以下特點：在壁面可以良好地融入腹壁，同時臟面可以有效防止腹腔內器官與補片粘連。推薦意見：選擇可以提供足夠拉伸強度的補片。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。評論：不同缺損大小的腹壁切口疝所需的補片強度不同。有研究提出拉伸強度是選擇補片的主要考量因素之一。目前，臨床應用的絕大多數補片的強度遠超過腹腔產生的張力。隨著輕量型補片的應用，應考慮到需要將補片放置于筋膜深層，根據力學原理其承受的拉伸強度更高，所以需要選擇可以提供足夠拉伸強度的補片。特別是在開放進行橋接修補時，對于補片強度的要求更高。推薦意見：選擇在補片腹壁組織接觸面可快速長入的補片。證據等

21、級：，推薦等級：。專家贊同率。評論：補片腹壁組織接觸面的組織長入是影響腹壁切口疝修補術效果的關鍵因素，在預防復發中意義重大。總結相關研究，影響組織長入速度的因素主要有：（）材料本身引起炎性反應的程度，誘導組織向內生長。（）補片的孔徑大小與宿主組織的長入量成正比。腹腔鏡動物試驗結果證明，補片的構造對組織向內生長的速度及強度均有明顯影響。聚丙烯誘導組織生長快，而防粘連材料組織長入速度慢。此外，較大的孔徑可以促進成纖維細胞和巨噬細胞等細胞快速浸潤，以誘導組織的向內生長。但同時須注意，過大的孔徑會導致補片的抗拉強度下降。因此，中應用的補片應兼顧孔徑大小以及抗拉強度。推薦意見：慎重選擇生物補片，橋接修補

22、時不建議選擇生物補片。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。評論：雖然生物補片具有良好的生物相容性、易于組織向內生長和減少粘連形成的優點，但其抗拉伸強度較差，遠期復發率較高，所以慎用。橋接修補時，應選擇抗拉伸強度高的補片，不建議選擇生物補片。年，一項納入歐洲個國家家醫院例原發性腹壁疝和腹壁切口疝病人的研究結果顯示，使用生物補片的高復發率達到了“令人無法接受”的，以至于試驗被提前終止。多項系統性綜述和單一機構經驗同樣表明了生物補片存在較高的復發率，這一缺陷在腹壁切口疝修補術中進行橋接修補時格外明顯。問題：固定補片時需要注意的問題推薦意見：不能單獨應用醫用膠固定補片。證據等級：，推薦等級：。專家贊同

23、率。評論：年，一項納入例原發性或復發性臍疝病人并隨訪年的多中心研究結果顯示，相比于釘槍固定，單獨使用醫用膠會增加復發風險。另外，應用化學性醫用膠過程中形成的膠塊影響細胞長入及補片腹膜化過程。推薦意見：在疼痛三角、肋緣及膈肌等特殊區域，避免應用釘槍和鉤針固定補片。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。評論：在疼痛三角、肋緣及膈肌等特殊區域，神經及血管豐富，特別是膈肌毗鄰心臟，使用釘槍和鉤針等固定方式容易引起相關損傷。年，基于多項的分析結果顯示，在疼痛三角區，釘槍固定組較醫用膠固定組術后慢性疼痛的發生率更高，所以在疼痛三角應避免使用釘槍固定補片。一項回顧性病例觀察研究認為，在肋緣等特殊區域，應用釘槍

24、固定補片或應用鉤針進行全層縫合，會導致肋間神經卡壓和局部肌肉缺血，進而引起慢性疼痛的發生。此外，在一篇病例報告中提出，將補片用釘槍和縫線固定于膈肌時，有繼發心臟損傷和填塞的風險。問題：術后因補片和金屬釘引發的腸梗阻的處理推薦意見：對于術后因補片和金屬釘引發的腸梗阻，在臨床癥狀允許的情況下可先行保守治療，保守治療無效或病情加重時，應及時手術。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。評論：年，一項基于多項研究的系統性綜述結果顯示，術后腸梗阻的發生率高于。補片或金屬釘與腸管粘連是導致術后腸梗阻的常見原因。年，等報道例既往因切口疝行的病例，其在行膽囊切除術時發現，腹腔中植入的枚金屬釘附著在小腸的漿肌層，為

25、避免出現腸梗阻、腸穿孔等并發癥，術者移除了金屬釘。可吸收釘作為金屬釘的代替品，可以降低術后腸梗阻的發生率。系統性綜述發現，如果病人沒有腸損傷或壞死性腸梗阻的表現，可以選擇胃腸減壓等保守治療，后續如果病情惡化或沒有改善，則需進行手術干預，著重于解除梗阻、恢復腸道通暢。問題：補片和固定釘等植入物侵蝕的處理？推薦意見：當植入物侵蝕周圍組織造成腸瘺、膀胱瘺時，易誘發腹腔內感染，需要盡早手術。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。推薦意見：建議手術去除因侵蝕誘發感染的植入物并充分引流。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。評論：補片侵蝕容易造成慢性腹腔內感染或瘺。年，等報告例術后因補片侵蝕橫結腸導致腸瘺病例

26、，手術去除補片并進行橫結腸切除與吻合。年，德國的一項隊列研究提出，對于聚丙烯和聚酯補片導致的感染，可以嘗試充分的引流進行治療，必要時再去除補片。年，一項基于隊列研究的系統性綜述表明，發生感染后可以首先進行包括負壓引流、傷口護理在內的保守治療以避免移除補片，當保守治療失敗時，再行手術取出補片。補片置換手術對手術場所的要求相對較高，推薦由有經驗的專科醫生完成。問題：術后疼痛的處理推薦意見：補片的固定方式是引起術后早期疼痛的原因之一，臨床上多采用多模式鎮痛以減輕病人疼痛程度。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。推薦意見：慢性疼痛多與腸粘連或植入物侵蝕神經相關。臨床多選擇綜合方式治療疼痛，必要時可以嘗試去除植入物或嘗試神經切除術。證據等級：，推薦等級：。專家贊同率。評論：術后疼痛大多與補片、固定釘或縫線等植入物相關，對于不同時期、不同誘發因素的疼痛應針對性采取適合的治療手段。術后疼痛分為早期疼痛和慢性疼痛。年，一項單中心研究納入例腹壁疝病人，按使用金屬釘或縫線固定補片進行分組，隨訪年，結果提示，不恰當的補片固定方式可能造成術后疼痛發生率增