1、神經(jīng)源性直腸的護(hù)理大慶市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科董沙沙作用機(jī)制干預(yù)護(hù)理直腸控制障礙 神經(jīng)控制因素導(dǎo)致大便失禁或排便困難的功能狀態(tài)，常見于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合癥，也是老年人的常見問題。 最影響自尊的康復(fù)問題之一臨床問題解剖基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)直腸控制基礎(chǔ)局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)。整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。結(jié)腸體位影響：坐位3.6Mets, 臥位4.0Mets大慶市中醫(yī)醫(yī)院結(jié)腸解剖長(zhǎng)約15-16cm,內(nèi)環(huán)外縱兩層平滑肌，周圍有內(nèi)、外括約肌圍繞。肛門直腸角：有助于大便控制感覺感受器：位于肛門

2、直腸連接處近側(cè)黏膜，可判斷液體、固體、氣體物質(zhì)。 直腸肛門結(jié)構(gòu)每一環(huán)層括約肌都有獨(dú)立的兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨(dú)立具有括約肌功能。多重神經(jīng)支配的特點(diǎn)有利于在部分神經(jīng)損傷時(shí)保持一定的排便控制能力。 多重神經(jīng)支配肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時(shí)引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止糞漏。肛門主動(dòng)收縮：肛提肌和EAS，作用于強(qiáng)制性抑制排便。排便控制直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。 協(xié)同反應(yīng)：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）肛直腸角增大EAS舒張和直腸收縮 排便過程直腸擴(kuò)張刺激排便的臨床價(jià)值IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸

3、，通過自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動(dòng)，是升結(jié)腸排空的重要機(jī)制。肛門反射：肛門壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)烈收縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴(kuò)張。排便相關(guān)的神經(jīng)反射共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會(huì)陰神經(jīng)支配。共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動(dòng)。共同活動(dòng)：排尿和排便往往同時(shí)活動(dòng)。膀胱肛門反射：膀胱充盈增強(qiáng)IAS脊髓節(jié)段的電活動(dòng)，排空后則減弱。其反射可能部分來自腰脊髓，部分來自腸系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對(duì)IAS張力沒有影響。直腸與膀胱活動(dòng)的關(guān)聯(lián)腸道運(yùn)動(dòng)有強(qiáng)大的地方（局部）控制能力。中央（中樞神經(jīng)）主要通過交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與腸道運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)。大腦皮層的作

4、用有限，但存在。失中樞神經(jīng)控制時(shí)，腸道功能仍然保留，但活動(dòng)協(xié)調(diào)能力顯著下降。腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)應(yīng)答，以提高腸道收縮活動(dòng)。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢的壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的突觸前活動(dòng)，使括約肌舒張。 用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動(dòng)力障礙，括約肌舒張。骶副交感中樞對(duì)結(jié)腸動(dòng)力起著重要的調(diào)節(jié)作用，特別是在排便時(shí)。 副交感神經(jīng)對(duì)排便的影響節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元腸系膜上神經(jīng)節(jié)后纖維分布于升結(jié)腸或橫結(jié)腸。交感神經(jīng)系統(tǒng)是抑制性的，功能是降低血流、舒張結(jié)腸壁，使腸動(dòng)力降低，順應(yīng)性增加。交感神經(jīng)傳入沖動(dòng)作用

5、于突觸前末梢，抑制在腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。交感神經(jīng)作用山西-康復(fù)培訓(xùn)班2004脊髓損傷平面與直腸控制臥位時(shí)血容量減少回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量血容量減少導(dǎo)致腸道水吸收增強(qiáng)，大便干結(jié)，排便困難。臥床休息對(duì)大便性狀的影響肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。腸道反射抑制、交感神經(jīng)過度興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)減弱，特別是升結(jié)腸運(yùn)動(dòng)減弱，致使臥位時(shí)升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。糞團(tuán)過于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團(tuán)在結(jié)腸內(nèi)時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)。便秘的病理生理基礎(chǔ)手法牽張技術(shù)：用手指插入肛門，把直腸壁向

6、肛門一側(cè)緩慢持續(xù)地牽拉擴(kuò)張，以緩解IAS和EAS的痙攣，同時(shí)擴(kuò)大直腸腔，誘發(fā)直腸肛門抑制性反射。直腸電刺激也有明確的作用。神經(jīng)阻滯技術(shù)：緩解括約肌痙攣，可以使用肉毒毒素注射或酚骶神經(jīng)注射。便秘的康復(fù)治療藥物：調(diào)整腸道神經(jīng)控制，維持充分的腸道活動(dòng)，降低括約肌張力。常用藥：刺激性瀉藥-匹可硫酸鈉比沙可啶 滲透性瀉藥-聚乙醇乳果糖 、開塞露 容積性瀉藥-甲基纖維素 膳食纖維制劑-非比麩便秘的康復(fù)治療治療原則：治療應(yīng)按分級(jí)原則，從調(diào)整飲食，補(bǔ)充膳食纖維制劑入手只有在膳食纖維制劑治療無效，才可逐步使用容積性瀉劑、滲透性瀉劑等WGO便秘診治指南 膳食纖維制劑是便秘治療的一線藥物病史的評(píng)估 :包括飲水量、既

7、往排便習(xí)慣、用藥史、目前的腸道功能、現(xiàn)有癥狀、排便特點(diǎn)體格檢查：結(jié)腸走形觸診、直腸檢查、肛門括約肌檢查、肛門皮膚反射和球海綿體反射、大便隱血試驗(yàn)知識(shí)、認(rèn)知、功能和能力評(píng)估康復(fù)護(hù)理飲食1、高纖維素飲食 :最初每天至少要有15克。監(jiān)測(cè)不能耐受的癥狀，降低纖維素的攝入。2、飲水量：40ml/kg+500ml/d，促使大便性狀最佳的液體量必須和膀胱管理所需要的量相平衡。改變糞團(tuán)性狀以改善腸道排空阻力康復(fù)護(hù)理小白菜0.7%、 白蘿卜0.8%、空心菜1.0%茭白1.1%、 韭菜1.1%、 蒜苗1.8%、黃豆芽1.0%、 毛豆2.1%、 草莓1.4%蘋果1.2%、 鮮棗1.6%、 干棗3.1%、干金針菜6.

8、7%、小米1.6%、綠豆4.2%口蘑6.9%、 木耳7.0%、 海帶9.8%增加體力活動(dòng):主動(dòng)和被動(dòng)腹部按摩等局部刺激：促進(jìn)腸道感覺反饋傳入和傳出反射，加強(qiáng)腸道蠕動(dòng)動(dòng)力。對(duì)于長(zhǎng)期臥床者尤為重要。直腸刺激降低糞團(tuán)排出阻力：石蠟油等潤(rùn)滑肛門。 康復(fù)護(hù)理清空膀胱轉(zhuǎn)移和體位檢查大便插入藥物等待5-15分鐘直腸刺激：5-10分鐘重復(fù)腸道護(hù)理完成的時(shí)間清潔肛周皮膚反射性腸道護(hù)理步驟盆底肌評(píng)估 利用生物刺激反饋儀的軟硬件為平臺(tái)，在7分46秒的時(shí)間內(nèi)通過測(cè)量盆底肌群在進(jìn)行一系列收縮和放松動(dòng)作時(shí)盆底肌的肌電信號(hào)對(duì)盆底肌肉的功能進(jìn)行評(píng)估。訓(xùn)練 遲緩型、失遲緩型、混合型康復(fù)護(hù)理肛門括約肌松弛：通常與骶叢神經(jīng)失神經(jīng)支配或脊髓排便中樞控制能力降低有關(guān)，也與盆底肌無力有關(guān)。多見于昏迷、低位脊髓損傷、老年人等。腸道吸收障礙：通常與腸道炎癥和血液循環(huán)障礙有關(guān)，也見于結(jié)腸排空動(dòng)力過分強(qiáng)烈，糞團(tuán)在結(jié)腸停留時(shí)間過短，水分吸收時(shí)間不足。見于各種結(jié)腸炎性疾病，小腸和結(jié)腸激惹癥，以及不適當(dāng)?shù)娘嬍辰Y(jié)構(gòu)。j大便失禁的病理生理基礎(chǔ)肌力訓(xùn)練：肛門括約肌和盆底肌肌力訓(xùn)練，增加括約肌的神經(jīng)-肌肉控制能力。藥物：調(diào)整自主神經(jīng)控制，降低排空動(dòng)力。減少刺激：控制腸道炎癥，減少激惹。水平衡：保持合理的水平衡。飲