1、講者：醫院：精準管理血壓節律，平穩降壓達標L.CN.MKT.GM.12.2015.4350全面認識血壓波動變化血壓變異性改善異常血壓變異，恢復正常血壓節律拜新同精準控釋，平穩達標血壓變異是血壓最基本的生理特征迷走神經錐前神經節血管頸部胸部腰部骶部心神經叢血壓（mmHg）活動量較大時，血壓升高活動量較小時，血壓下降隨著人體生長發育，血壓升高；成年后一段時期內血壓維持穩定；進 入老年后血管彈性下降，血壓又有所升高血壓隨體力活動狀態變化發生相應變化SBP（收縮壓）DBP（舒張壓）正常人的生理性血壓變異-24小時動態血壓變化MedSci:2010 ACC年會：熱議血壓變異比血壓高更引人注目血壓變異具有

2、多種類型按時相劃分心動周期間血壓變異 (beat-to-beat)短時血壓變異 (short-term reading-to-reading within 24h)長時血壓變異 (long-term or day-to-day)按來源劃分生理變異 (physiological)病理變異 (pathological) 藥理變異 (pharmacological)Adv Cardiovasc Dis,2011,32(1):1-3血壓變異具有生理和病理雙重作用屬性血壓變異機制尚未明確上圖為影響24小時血壓變異性的因素“+”是血壓變異性的有利因素， “-”是不利因素， “？”代表缺少結論性證據Hype

3、rtension. 2012;60:512-517體液？（內皮等）因素血管舒縮？機械因素行為因素壓力感受性反射周期性影響（可能大部分為中樞影響）環境刺激遺傳因素？其它因素？動脈硬化？通風血壓變異性血壓升高和血壓變異性增加共同導致心腦血管疾病J Hypertens.2010Apr;28(4):660-4.年齡、種族、男性、肥胖社會地位低、低出生體重血壓變異性*血壓心腦血管疾病 *血壓變異性(Blood Pressure Variability, BPV ) 是描述血壓在一段時間內波動程度的量化指標收縮壓變異性是卒中/TIA的強預測因子UK-TIA試驗為一項隨機、雙盲試驗，入選了2435例近期TI

4、A或缺血性卒中的患者n=2006HR=6.22（4.16-9.29）P00001Lancet 2010; 375: 895905UK-TIA試驗研究提示：隨著血壓變異性 (SBP SD) 的增加，患者的卒中風險顯著增加 風險比 (95% CI)SBP SD 十分位數 中國高血壓防治指南降壓達標同時需強調長期平穩控制血壓2010年中國高血壓防治指南強調高血壓患者改變不良生活方式的必要性強調長期平穩控制血壓的重要性強調降低高血壓患者血壓水平是減少心腦血管病的關鍵中國醫學前沿雜志.2011;3(5):42-93.全面認識血壓波動變化血壓變異性改善異常血壓變異，恢復正常血壓節律拜新同精準控釋，平穩達標

5、24h變異夜間/睡眠高血壓及晝夜節律異常血壓晨峰血壓變異與血壓水平相關高血壓患者的24h變異顯著增加Circ Res.1983 Jul;53(1):96-104.SD （mmHg）* P0.01; #P0.05 平均動脈壓100mmHg平均動脈壓101105mmHg平均動脈壓105mmHg*#薈萃分析結果顯示：左心室肥厚與24h血壓變異顯著相關一項薈萃分析，檢索Pubmed和EMBASE，探索短期BPV與LVMI之間的關系。如圖所示，LVMI與24 h收縮壓（SBP）SD的相關系數為0.23（95% CI：0.13-0.33），說明24 h BPV與LVMI之間存在正相關關系SBP：收縮壓；S

6、D：標準偏差；LVMI：左室質量指數，是左心室肥厚的評價指標；ES：作用大小Hypertens Res.19 November 2015;1-7.24hSBP變異增高，CCA-IMT顯著增加Hypertension. 2005;45:505-512.CCA-IMT：頸總動脈內中膜厚度一項納入280名血壓正常受試者，234例無合并癥高血壓患者研究，通過24小時動態血壓監測血壓變化，觀察與頸總動脈內中膜厚度的關系。24h SBP 120.6 mm Hg (n=171) 24h SBP變異率均值 24h SBP變異率均值120.6 mm Hg (n=172)132.7 mm Hg (n=171)0.

7、0.9CCA-IMT(mm)P=0.011P=0.037P0.001清晨血壓急劇上升的現象稱為“血壓晨峰”Am J Hypertens.2015;28(1):7-9. 上床 起床清醒狀態睡眠狀態清醒狀態夜間血壓清晨血壓最低血壓覺醒前血壓 凌晨 中午仰臥站立清晨血壓晨峰定義具體描述睡眠-谷晨峰清晨血壓（起床后2 h平均血壓）與夜間最低血壓（夜間最低血壓與前后各1次血壓的平均值）之間的差值覺醒前晨峰清晨血壓（起床后2 h平均血壓）與起床前血壓（起床前2 h平均血壓）之間的差值起床晨峰起床血壓（氣喘后一次血壓測量值）與起床前血壓（覺醒前血壓測量值）之間的差值清晨-凌晨差值清晨2次

8、血壓測量值（早上7點后）與夜間平均血壓之間的差值清晨血壓清晨起床后2 h平均血壓清晨-夜間差值清晨血壓（清晨自測血壓平均值）與夜間血壓（夜間自測血壓平均值）之間的差值清晨血壓指數清晨血壓上升速率（隨時間變化）與變化幅度之間的乘積血壓晨峰（MBPS）具有多種定義方式Am J Hypertens.2015 Jan;28(1):7-9.血壓晨峰定義具體描述睡眠-谷晨峰清晨血壓（起床后2 h平均血壓）與夜間最低血壓（夜間最低血壓與前后各1次血壓的平均值）之間的差值覺醒前晨峰清晨血壓（起床后2 h平均血壓）與起床前血壓（起床前2 h平均血壓）之間的差值起床晨峰起床血壓（氣喘后一次血壓測量值）與起床前血壓

9、（覺醒前血壓測量值）之間的差值清晨-凌晨差值清晨2次血壓測量值（早上7點后）與夜間平均血壓之間的差值清晨血壓清晨起床后2 h平均血壓清晨-夜間差值清晨血壓（清晨自測血壓平均值）與夜間血壓（夜間自測血壓平均值）之間的差值清晨血壓指數清晨血壓上升速率（隨時間變化）與變化幅度之間的乘積日本HONEST研究:清晨家庭血壓是接受降壓治療的高血壓患者冠心病及卒中的強預測因子Journal of Hypertension. 2015;33:e Supplement 1: e45家庭血壓155mmHg vs125mmHg診室血壓160mmHg vs130mmHg卒中風險比家庭血壓155mmHg vs125mm

10、Hg診室血壓160mmHg vs130mmHg冠心病時間風險比清晨家庭血壓對卒中風險預測與診室血壓相當診室血壓對冠心病風險預測弱于清晨家庭血壓薈萃分析結果：MBPS與預后的關系具有不一致性Am J Hypertens.2015 Jan;28(1):7-9.目前已有的分析都是基于觀察性研究的結果，同時結果存在不一致性是不良預后的致病原因還是伴隨現象？是否反映全天或夜間血壓控制不良？具體機制是什么？是否應該作為干預靶點？MBPS未解決疑問：清晨血壓或血壓晨峰的意義尚未得出共識但選擇24小時有效控制血壓藥物的原則不變全面認識血壓波動變化血壓變異性改善異常血壓變異，恢復正常血壓節律拜新同精準控釋，平穩

11、達標24h變異夜間/睡眠高血壓及晝夜節律異常血壓晨峰夜間/睡眠高血壓及晝夜節律異常的定義夜間高血壓：120/70 mm Hg2010年中國高血壓防治指南晝夜節律異常：夜間血壓下降幅度10（非杓型）或超過20（超杓型）意義：導致心、腦、腎等靶器官損害的危險增加中國醫學前沿雜志.2011;3(5):42-93.我國單純夜間高血壓比率顯著高于西方國家Hypertension.2007Aug;50(2):333-9單純夜間高血壓的比率（）P0.001夜間/非杓型血壓增高顯著增加心血管風險納入1542例40歲以上參與者，進行24小時動態血壓記錄，平均隨訪9.2年。觀察血壓與心血管死亡率間的關系。結果顯示

12、夜間血壓下降每減少5，增加20心血管風險。J Hypertens.2002Nov;20(11):2183-9.非杓型血壓.杓型血壓.正常血壓.高血壓.指南強調：夜間血壓是心血管預后的重要預測因子With regard to the dipping pattern, the most consistent finding is that the incidence of CV events is higher in patients with a lesser drop in nocturnal BP than in those with greater dropStudies that acc

13、ounted for daytime and night-time BP in the same statistical model found that night-time BP is a stronger predictor than daytime BP有研究采用相同的統計模型計算白天和夜間血壓，發現夜間血壓的預測價值優于白天血壓對于血壓晝夜節律，最一致的發現是夜間血壓降低較少的患者的心血管事件發生率高于夜間血壓降低顯著的患者Blood Press.2014 Feb;23(1):3-16小結長期平穩控制血壓，從改善短期平穩開始：高血壓患者24小時血壓變異與血壓水平及靶器官損害程度正相關

14、，平穩控制24小時血壓對患者預后具有重要意義血壓晨峰的定義和共識尚未得出共識，臨床干預研究結果不一致，但選擇24小時有效控制血壓藥物的原則不變夜間高血壓常伴有晝夜節律異常，是心血管疾病的重要預測因子，我國單純夜間高血壓率更高，治療中需重視夜間血壓的監測和控制全面認識血壓波動變化血壓變異性改善異常血壓變異，恢復正常血壓節律拜新同精準控釋，平穩達標指南推薦使用24h長效藥物，平穩控制血壓2010年中國高血壓防治指南（1）小劑量（2）優先應用長效制劑：盡可能使用1次/天給藥而有持續24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發癥發生。如使用中、短效制劑，則需每天23

15、次給藥，以達到平穩控制血壓。（3）聯合用藥（4）個體化中國醫學前沿雜志.2011;3(5):42-93.降壓藥物中，CCB降低血壓變異性更優Lancet 2010; 375: 90615藥物種類間兩兩比較CCB=鈣離子拮抗劑BB=-受體阻滯劑DD=利尿劑ARB=血管緊張素II受體阻滯劑ACEI=血管緊張素轉化酶抑制劑患者數 試驗數變異率（95CI）P值拜新同高科技控釋技術GITS與經典藥物硝苯地平的完美結合Clin Pharmacokinet. 1996; 30(1):28-51.GITS（Gastrointestinal Therapeutic System）是一種滲透片技術，即利用片劑半透

16、膜包衣內外的滲透壓控制藥物釋放的技術硝苯地平：第一代鈣離子通道拮抗劑，1966年由德國拜耳制藥公司研發；1980年榮獲Prix Galien 心血管領域金獎推動層理化特性的精確分析包衣膜特性與厚度的準確設定釋藥孔大小和位置的精準確定藥物特性和劑量的精細設置 J Hypertens.2004.;22(9):1641-8.GITS技術確保拜新同24小時血藥濃度平穩硝苯地平緩釋劑硝苯地平控釋劑硝苯地平膠囊20015010050 0 4 8 12 16 20 24時間 (h)血漿濃度(ng/ml)不同劑型硝苯地平24h血藥濃度比較動態監測結果顯示拜新同24小時平穩降壓 Drugs 1994;48(Su

17、ppl 1):23-31. 平均血壓（mmHg） 時間（h）研究入選126例輕中度高血壓患者，隨機分配到三個試驗組：硝苯地平控釋片30mg/d（n=42），硝苯地平控釋片60mg/d（n=42）， 安慰劑（n=42），治療4周后，動態監測（間隔15分鐘）最后一次服藥后24至36小時的血壓變化。T/P：109.3T/P：98.6拜新同（60mg）基線最后一次服藥后拜新同降壓平穩參數高1.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2)2.盧寅輝.中國醫藥導報.2007,(4);34-36.T/P比率是指前一次用藥末，下一用藥前血壓降低的谷值與峰值的比值*平滑指數越高,藥物

18、24 小時降壓效果越平穩拜新同平滑指數高達3.77平滑指數T/P比率拜新同T/P比值接近1拜新同治療2周即可顯著降低24h血壓變異SD （mmHg）P均0.05治療前治療第14天中國綜合臨床，2013，29（3）：281-285應用ABPM觀察51例腦梗死合并原發性高血壓患者,根據所得數據分析硝苯地平控釋片(拜新同)治療前及治療后第14天的血壓變異性(BPV)、平滑指數、晨峰血壓控制及谷峰比值等血壓參數的變化.硝苯地平控釋片組氨氯地平組*P0.05 *60801001201401338113180收縮壓舒張壓血壓值（mmHg）隨機、開放、交叉試驗55例原發性高血壓患者，分別接受硝苯地平控釋片2

19、0-80mg/d，氨氯地平 2.5-10mg/d，隨訪6周J Hypertens. 2007; 25(11):2352-2358i-TECHO：硝苯地平控釋片比氨氯地平更有效控制晨峰血壓拜新同能有效控制晨峰血壓拜新同治療非杓型原發性高血壓患者4周恢復收縮壓及舒張壓杓型節律上海醫藥， 2002,23（6）：250-251血壓晝夜變異率（）血壓的晝夜變異率(BPF)=(白晝均值-夜間均值)/白晝均值100%BPF10%為杓型血壓節律 BPF10%為非杓型血壓節律研究鈣拮抗劑對非杓型原發性高血壓患者血壓晝夜節律變化的影響191例原發性高血壓患者隨機分成5組, 每組連續服用一種鈣拮抗劑4周, 服藥前后24小時動態血壓監測, 觀察每種藥物對血壓晝夜變異率的影響010203040506070非常好好一般不好數據丟失 91%-95%的醫生對拜新同降壓療效、耐受性和患者依從性的評價為非常好/好療效耐受性患者依從性評價百分比（%）Clin Drug Inves