1、附件1安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)書及材料清單（） 單位名稱（蓋章）： 填表日期： 年 月 日申請(qǐng)單位基本狀況單位名稱注冊(cè)地址辦公地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼資質(zhì)證書編號(hào)（初次申請(qǐng)不填） 信息公開網(wǎng)址法定代表人及電話傳真聯(lián)系人及電話固定資產(chǎn)總值（萬元）工作場合建筑面積檔案室面積專職安全評(píng)價(jià)師數(shù)量注冊(cè)安全工程師數(shù)量擬申請(qǐng)的法定安全評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)范疇煤炭開采業(yè)金屬、非金屬礦及其她礦采選業(yè)陸地石油和天然氣開采業(yè)陸上油氣管道運(yùn)送業(yè)石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)煙花爆竹制造業(yè)金屬冶煉單位基本狀況簡介（可附頁）申請(qǐng)材料清單（參照式樣）序號(hào)內(nèi) 容數(shù)量格式備注1申請(qǐng)材料目錄（原件）2份紙質(zhì)2申請(qǐng)書（原件）2份紙質(zhì)法定代表

2、人親筆簽名并加蓋單位公章3法人證明（復(fù)印件）2份紙質(zhì)營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書等4截至申請(qǐng)之日三年內(nèi)無重大違法失信記錄的查詢證明或單位聲明（原件）1份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名并加蓋單位公章5法定代表人承諾書（原件）2份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名6固定資產(chǎn)法定證明材料或書面承諾2份紙質(zhì)7工作場合及檔案室面積證明資料（復(fù)印件）2份紙質(zhì)房產(chǎn)證、租賃合同等8安全評(píng)價(jià)師專業(yè)能力證明（復(fù)印件）2份紙質(zhì)學(xué)歷證書、職稱證及其她有關(guān)證明材料9有關(guān)負(fù)責(zé)人證明材料（復(fù)印件）2份紙質(zhì)任命文獻(xiàn)、簡歷、職稱證等10機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度（非受控版）1套紙質(zhì)111-10項(xiàng)申請(qǐng)材料電子版2份電子光盤或移動(dòng)存儲(chǔ)介質(zhì)注：1.請(qǐng)使用A4幅面、

3、縱向左側(cè)裝訂成冊(cè)；所有復(fù)印件均應(yīng)加蓋公章。 2.此清單為資質(zhì)初次申請(qǐng)、資質(zhì)延續(xù)申請(qǐng)資料清單，其她申請(qǐng)事項(xiàng)，清單可參照?qǐng)?zhí)行。申請(qǐng)單位法定代表人承諾書本人 是 法定代表人，現(xiàn)代表我單位承諾如下： 一、我單位自愿申請(qǐng)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)。本人已經(jīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)、理解并掌握安全生產(chǎn)法行政許可法行政懲罰法及安全評(píng)價(jià)檢測檢查機(jī)構(gòu)管理措施等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，知悉開展安全評(píng)價(jià)工作的法律責(zé)任、義務(wù)、權(quán)力和風(fēng)險(xiǎn)。二、本人承諾 （單位）滿足安全評(píng)價(jià)檢測檢查機(jī)構(gòu)管理措施所規(guī)定的資質(zhì)條件規(guī)定，本人及單位三年內(nèi)無重大違法失信行為，申請(qǐng)資質(zhì)所提交的有關(guān)材料真實(shí)、合法、有效，并對(duì)其真實(shí)性、合法性承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任，接受并配合有關(guān)部門對(duì)

4、本單位開展的專業(yè)能力審查。三、如能獲準(zhǔn)資質(zhì)，本單位將嚴(yán)格按照法律法規(guī)、規(guī)章原則的規(guī)定開展安全評(píng)價(jià)活動(dòng)，遵守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則和職業(yè)道德，并對(duì)作出的安全評(píng)價(jià)報(bào)告成果承當(dāng)法律責(zé)任，自覺接受應(yīng)急管理部門、煤礦安全監(jiān)督管理部門等行政執(zhí)法部門的監(jiān)督檢查。法定代表人：（簽名） （單位蓋章） 年 月 日管理人員基本狀況匯總表姓名職務(wù)專業(yè)能力職業(yè)（執(zhí)業(yè)）資格級(jí)別及證書編號(hào)闡明：本表填寫范疇為申請(qǐng)單位各部門負(fù)責(zé)人、專職技術(shù)負(fù)責(zé)人、過程控制負(fù)責(zé)人和其她有關(guān)管理人員；若有多名，請(qǐng)逐個(gè)填寫。專職安全評(píng)價(jià)師基本狀況匯總表姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格級(jí)別及證書編號(hào)與否具有注冊(cè)安全工程師資格注：1.一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)專職安全評(píng)價(jià)師請(qǐng)分表、

5、逐個(gè)填寫。 2.專職安全評(píng)價(jià)師具有注冊(cè)安全工程師執(zhí)業(yè)資格證書的，請(qǐng)注明證書編號(hào)。 安全評(píng)價(jià)師簡歷表姓 名性別出生日期現(xiàn)住址辦公地址職業(yè)資格級(jí)別及證書號(hào)碼注冊(cè)安全工程師證書編號(hào)身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話學(xué)歷學(xué)位全日制教育畢業(yè)院校及專業(yè)在職教育畢業(yè)院校及專業(yè)出版學(xué)術(shù)專著、專利、科技發(fā)明、獲得科技進(jìn)步獎(jiǎng)、刊登學(xué)術(shù)論文等狀況自我申報(bào)的專業(yè)能力及認(rèn)定方式申報(bào)專業(yè)能力證明材料 重要學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷：簽字： 年 月 日 從業(yè)機(jī)構(gòu)確認(rèn)意見（蓋章） 年 月 日注：1.專職安全評(píng)價(jià)師應(yīng)所有填寫； 2.專業(yè)能力證明材料根據(jù)安全評(píng)價(jià)師專業(yè)能力對(duì)照表的認(rèn)定規(guī)定填報(bào)； 3.學(xué)習(xí)簡歷從大學(xué)開始（涉及大學(xué)畢業(yè)后的繼續(xù)教育）。申請(qǐng)單位裝備清單申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范疇裝備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家計(jì)量檢定狀況 注：1.請(qǐng)按照所申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范疇分表逐個(gè)填寫； 2.能支持多種業(yè)務(wù)范疇的大型專