1、遵義醫學院第五(d w)附屬（珠海)醫院心胸外科快速(kui s)康復外科在胸外科的應用黃龍(Hunglng)第一頁，共五十二頁。概念：快速(kui s)康復外科（ERAS）快速康復外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery）：圍手術期聯合多種方法，最大程度減輕患者應激反應，縮短住院時間及康復時間，包括快速通道麻醉、微創技術、最佳鎮痛及強有力的術后護理等。加速康復外科(Fast Track Surgery）：采用有循證醫學證據(zhngj)的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少或降低手術病人的生理及心理的創傷應激，達到病人快速康復。第二頁，共五十二頁。丹麥H Kehlet教

2、授(jioshu)與1997年提出ERAS（FTS）概念丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出(t ch)“快速康復外科”概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。Br J Anaesth 1997;78:606-17.第三頁，共五十二頁。減少創傷(chungshng)及應激ERAS理念的核心Br J Anaesth 1997;78:606-17.病理生理學的核心原則：減少(jinsho)創傷及應激微創顛覆(dinf)傳統的術前術后概念-更簡單、舒適第四頁，共五十二頁。ERAS的發展(fzhn)國外最初起源于心臟外科手術, 現在,“快速康復外科”已經擴展到心臟外科、

3、血管外科、關節外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術、疝手術、胃癌根治術、結直腸手術等。國內我國對“快速康復外科”這一新理念研究應用(yngyng)較早的是南京軍區總醫院, 他們在結直腸手術、疝手術、胃癌手術病人中的研究表明,“快速康復外科”治療是安全、有效的。第五頁，共五十二頁。ERAS能為醫患帶來什么(shn me)？醫生：減少住院(zh yun)天數、降低并發癥，提高患者滿意度。患者：術后痛苦減少，恢復快，減少費用，提高生活質量。第六頁，共五十二頁。ERAS能為胸外科(wik)患者帶來什么？術程非氣管插管麻醉；無停留尿管、無留置胸管；自發性氣胸患者手術日間化：24小時(xiosh)出

4、入院；食管癌患者的無管化：術后患者恢復更快更舒適，而且安全有效。第七頁，共五十二頁。肺切除患者行ERAS的病例對照(duzho)研究European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087研究醫院：意大利安科納聯合(linh)醫院研究方案：研究(ynji)236例行ERAS2000年1月2008年1月2010年10月678例常規治療共研究分析了914例患者該院開始應用ERAS第八頁，共五十二頁。肺切除術后行ERAS顯著縮短(sudun)住院時間European Journal of Cardio-Thoracic Surger

5、y 41 (2012) 10831087肺切除術患者住院(zh yun)時間比較（天）P0.0001第九頁，共五十二頁。行ERAS患者住院時間(shjin)6天比例遠高于常規治療患者European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087肺切除術患者住院時間(shjin)6天患者比例P0.0001第十頁，共五十二頁。行ERAS不會增加患者(hunzh)再入院/心肺并發癥風險European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087患者(hunzh)再入院的風險無

6、差異P = 0.8兩組心肺并發癥風險(fngxin)無差異P = 0.6第十一頁，共五十二頁。肺切除后行ERAS是否減少(jinsho)并發癥的隨機對照試驗研究醫院：德國烏爾姆大學(dxu)醫院研究方案：59例患者(hunzh)入選常規治療組（n=28）行ERAS組（n=30）療效評價European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180研究1例退出3例脫落第十二頁，共五十二頁。ERAS減少(jinsho)患者術后并發癥P=0.009European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (

7、2008) 174180患者(hunzh)術后并發癥的發生率對比第十三頁，共五十二頁。肺切除患者行ERAS不會(b hu)增加死亡風險European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180肺切除患者行死亡風險(fngxin)對比P無統計學差異(chy)第十四頁，共五十二頁。綜上所述：ERAS在心胸外科中實施是安全(nqun)有效的第十五頁，共五十二頁。在心胸外科中如何(rh)實施ERAS？ERAS必然是多學科(xuk)的緊密協作第十六頁，共五十二頁。ERAS你們(n men)很重要！2術前訓練3術前營養41術前宣教術前準備(zh

8、nbi)護理(hl)術前第十七頁，共五十二頁。術前宣教：患者(hunzh)的積極配合及家屬的知情理解是ERAS的一切基礎入院宣教（ERAS理念）尊敬的XX： 首先感謝您對我科、我治療組的信任入住我科。為了使您盡快康復，我治療組將綜合應用當前各專業已證實有效的醫療措施，即快速康復外科理念，加快您的康復，減少您的住院時間及治療費用。 快速康復外科理念是一種新型的治療理念。它不僅在于選擇最新的治療技術，也僅僅不在于選擇某種單一有效的治療技術，其核心在于將各種醫療實踐中已證實有效的治療技術加以優化組合并綜合應用，從而現實112的目標，并最終促進您的康復，而減輕由于疾病而帶來的經濟負擔，實現以較少的代價

9、獲得最佳的健康狀態。快速康復外科作為20世紀末從國外興起的一種最新的外科理論(lln)，已經近10年的發展，業已成為一種成熟的外科理念并為醫學界所認可，并廣為實踐。我科從數年前開始跟蹤這一理念，已成功運用于醫療實踐中，并取得良好的效果。 快速康復外科旨在綜合運用各種成熟有效的醫療技術，并形成最優組合而應用于病員，以達到減少并發癥、促進術后康復，從而實現以較少的代價獲利最佳的健康狀況。從入院伊始，我們將向您闡述這一理念，通過您的配合與理解，減少您可能的因自身疾病、入住陌生環境而帶來的不適（如應激、焦慮等）對日后手術康復所造成的不利影響。入院后，我們將按照快速康復外科的理念合理的安排各項必要、有效

10、的檢查，完成對疾病的診斷；并指導您進行如深呼吸、吹氣球、上樓梯等簡單有效的方式進行術前準備，以減少術后并發病的出現。在圍手術期，我們將減少不必要的置胃管、導尿管等醫療操作，以避免其對康復的不利影響。而通過術前口服200ml糖水、選擇適當的麻醉方式、術中保溫、減少術中損害、術后止痛、術后早期進食、術后早期下床活動、減少抗生素的運用等方式，促進術后胃腸道功能的快速恢復。通過這一系列簡單而有效的方法，促進您的康復，并進而減少住院時間、減低住院花費。而在您出院后，我們將以電話或郵件的方式對您進行隨訪，了解術后恢復情況；并對可能出現的并發癥進行及時有效的處理。因此，請您務必留下詳細而有效的聯系方式，以方

11、便院外隨訪工作的開展。您對加速康復外科理念的理解將有助于這一理念的實施，并有助于您更快的康復。您的經治醫生是護士是歡迎您就您所感興趣的相關醫療問題咨詢本治療組各級醫生。愿我們為了您的健康共同努力！經治護士：年月日護理(hl)第十八頁，共五十二頁。術前訓練：能有效提高患者心肺功能(gngnng)，降低術中術后并發癥護理(hl)戒煙(ji yn)腹式呼吸咳嗽訓練擴胸運動爬梯訓練吹氣球第十九頁，共五十二頁。術前營養(yngyng)：維持病人的良好(lingho)營養, 是保證手術順利進行、促進病體康復的必要條件護理(hl)第二十頁，共五十二頁。術前準備(zhnbi)：不主張常規行腸道準備！傳統：為了

12、避免麻醉和手術過程中導致的誤吸，術前12小時患者就要禁食禁飲，甚至在術后，胃腸道功能未完全恢復前患者還要經受約兩到三天的禁食和限制活動。ERAS：循證依據：過早的禁飲禁食易導致低血糖和術中血壓波動幅度過大3以及術后營養不良并發癥的發生。手術前夜給予12.5%碳水化合物的飲料1000ml,、術前2-3小時給予500ml飲料，可以減輕患者術前口渴和焦慮狀態，明顯(mngxin)減少術后胰島素抵抗的發生率。3Soop M, Nygren J, Thorell A , et al. Preoperative oral carbohy-drate treatment attenuates endogen

13、ous glucose release 3days afrer surgeryJ.Clin Nutr,2004,23(4):733. Karolinska Institutet, Centre for Surgical Sciences at Centre for Gastrointestinal Disease at Ersta Hospital, PO Box 4622, SE 11691 Stockholm, Sweden. 左半結腸(jichng)切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服病例數腹腔并發癥%吻合口瘺%腹腔外并發癥%住院時間腸道準備組782252414.9無腸道準備組758111

14、9.9153p0.05p0.05p0.05p0.05結論：擇期左半結腸切除不行腸道準備是安全的可降低術后并發癥發病率P. Bucher, British Journal of Surgery 2005; 92: 409414第二十一頁，共五十二頁。術前準備：不常規放置各種( zhn)導管！不加選擇地放置各種導管對術后恢復(huf)弊多利少留置(li zh)導尿管妨礙活動，逆行尿路感染如確實需要，放置時間24h低位直腸手術，可能放置34d氣管插管時間延長增加ICU和醫院住院日肺部并發癥爭取手術結束時及早拔管或入ICU半小時內拔管加重心理負擔并發癥行動不便意外脫落第二十二頁，共五十二頁。CDC20

15、11：推薦使用(shyng)預防性抗生素減少SSI術前準備(zhnbi)：術前預防用藥-抗生素總體來說，預防性使用的抗生素應該覆蓋所有(suyu)可能的病原菌第二十三頁，共五十二頁。預防鎮痛：為防止痛覺過敏的發生(fshng)，在術前采取鎮痛措施以減緩術后痛的發生(fshng)，即“預防鎮痛與抗炎”；提早進行術后鎮痛。ERAS建議術前“預防鎮痛”來積極控制患者的疼痛。術前準備：術前預防用藥(yn yo)-預防鎮痛術后無痛-患者積極配合康復(kngf)鍛煉的前提第二十四頁，共五十二頁。ERAS術前措施還包括使用(shyng)肝素預防栓塞：術前準備(zhnbi)：術前預防用藥-防血栓Guideli

16、nes for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009所有手術患者均應在術前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素 20mg)，并在住院期間(qjin)持續使用第二十五頁，共五十二頁。ERAS你們(n men)很重要！2術中補液3術中保溫1麻醉方式麻醉(mzu)術中第二十六頁，共五十二頁。采用中胸段的硬膜外麻醉優點：具有阻滯應激激素的釋放以及減輕術后胰島素抵抗現象的優點使用 半 衰 期短的麻醉藥如異丙酚和瑞芬太尼等，可使病人在手術當天(dngtin)就可以進行康復活動麻醉方式：非氣管插管硬膜外麻醉（自主(zzh)呼吸麻

17、醉）麻醉(mzu)第二十七頁，共五十二頁。自主呼吸(hx)麻醉下的VATS研究(ynji)醫院：廣州醫科大學附屬第一醫院研究(ynji)第二十八頁，共五十二頁。自主呼吸(hx)麻醉下的VATS研究(ynji)第二十九頁，共五十二頁。自主(zzh)呼吸麻醉下的VATS研究(ynji)第三十頁，共五十二頁。自主(zzh)呼吸麻醉下的VATS研究(ynji)第三十一頁，共五十二頁。術中補液：限制性輸液(shy)麻醉(mzu)監測(jin c)FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是膠體刺激7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3 ml/kg，后續推注（或首次改善SV

18、治療）FTc350 ms監測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高10%FTc400 ms監測FTc和SV否否是是否否Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009CDC2011指南中術中體液控制的流程調節好輸液的速度，控制液體的輸入量預防性使用抗生素第三十二頁，共五十二頁。術中保溫：手術超過2小時(xiosh)者易發生低體溫麻醉(mzu)術中低體溫常見原因：麻醉劑影響體溫調節中樞、血管擴張、室溫低、輸液和輸血等。低體溫危害：兒茶酚胺類物質釋放、全身應激反應、影響凝血、心律失常。體

19、溫下降1-3：切口(qi ku)感染 2-3倍、出血、心率失常 、分解代謝第三十三頁，共五十二頁。術中保溫(bown)：從頭到腳、從外到內的保暖麻醉(mzu)（1）室溫控制在25 （2）給病人應用保溫毯和保溫被防止體溫(twn)散失 （3）沖洗液及輸液均應加溫沖洗液加熱第三十四頁，共五十二頁。ERAS我們(w men)都重要！2術后飲食3術后康復1術后止痛術后第三十五頁，共五十二頁。術后止痛：無痛應貫穿從入院(r yun)到出院對250名手術(shush)患者的研究發現：8成患者術后經歷中-重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:53440.第三十六頁，共五十二頁。術后止痛(zh

20、tn)：疼痛控制不足危害嚴重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死(zh s)、致殘恢復(huf)緩慢降低鎮痛滿意度導致慢性痛第三十七頁，共五十二頁。術后止痛：疼痛控制不足是胸外科手術后延遲患者出院的第一(dy)因素Ann Thorac Surg 1997; 64: 299 - 302.胸外科手術后延遲(ynch)患者出院的因素分析第三十八頁，共五十二頁。術后止痛： ASGBI快速康復方案實施(shsh)指南對術后鎮痛藥物的建議Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols

21、- December 20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫師協會(xihu)（ASGBI）專門發布快速康復方案實施指南來指導ERAS實施阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發痛的保留用藥。此外，應用阿片類藥物時，應注意(zh y)預防惡心和嘔吐反應，規律給予止吐藥處方治療。術后，如無治療禁忌癥，應對患者進行規律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。第三十九頁，共五十二頁。減輕病人痛苦硬膜外阻滯(z zh)交感神經避免使用鴉片類藥物降低交感N興奮及分解激素釋放促進病人康復術后止痛(zh tn)：硬膜外止痛泵疼痛刺激脊神經根下丘腦一垂體一腎上腺軸激 素機體(jt)應激

22、反應硬膜外止痛泵炎癥反應高血糖等第四十頁，共五十二頁。術后止痛：術后疼痛(tngtng)管理-ERAS的重要環節Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制術后病生和康復中，認為ERAS包括如下(rxi)要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.術后無痛-患者積極配合康復(kngf)鍛煉的前提鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提有效控制患者的疼痛第四十一頁，共五十二頁。術后飲食(ynsh)：盡早進食Arch Surg. 2009;144(10):961-969ERAS術后營養(yngyng)支持方案：鼓勵患者(hunzh)術后開始經口進食（A級推薦）

23、。經口營養補充（約200ml，高能量食品，每日23次）應該從手術之日至患者可正常攝食之日執行。推薦營養高消耗患者出院在家中繼續進行幾周時間的經口營養補充（A級推薦）。第四十二頁，共五十二頁。術后飲食(ynsh)：限制補液建議：在單一時點及時停止所有靜脈補液這一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應能夠(nnggu)耐受足夠的經口進食流質飲食，留置硬膜外導管亦可拔除。注：術后，如患者無法經口進食足夠的流質飲食和/或仍有留置硬膜外導管，即需給予靜脈補液。但應避免靜脈補液過量。每日1.5 - 2.5 L方案對絕大多數患者而言都是足夠的。術后，患者的蓄積鈉

24、排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應首選平衡的靜脈補液、如Hartmanns，而非生理鹽水(shnglynshu)（0.9% NaCl），以避免出現鈉超負荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復遲緩 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009第四十三頁，共五十二頁。術后飲食(ynsh)：飲食指導手術當天囑患者飲溫開水總量500ml，溫度不宜(by)過低，防止引起胃腸道不適術后第1天總量增至1000ml術后第2天總量可增至1500ml術后第3天可進食稀飯、面條等軟食，以后逐漸過渡至正常飲食每日液體攝入均需遵循少量多次的原則注意(zh y)觀察胃腸道反應第四十四頁，共五十二頁。早期下床活