1、高血壓的藥物治療及合理用藥課件高血壓的藥物治療及合理用藥課件案例一 王先生，年齡 42， 性別：男，職業：私人公司董事長。因高血壓4年血壓控制不好而就診。 不吸煙， 喜吃肉、海鮮， 偶爾少量飲酒。父親有高血壓， 因腦出血去世， 母親健在。 案例一 王先生，年齡 42， 性別：男查體 體重：84 公斤 身高： 175 厘米， BMI=27.4 BP: 160/110mmHg, 心率: 78/分，律齊， 無雜音； 雙肺（-）， 腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。查體檢查項目血總膽固醇：5.82 mmol/L血甘油三酯：4.40 mmol/L空腹血糖 ： 5.7 mmol/LALT ：52 u/L

2、BUN： 6.1 mmol/L尿酸: 456 umol/L肌酐 : 72 umol/L檢查項目B超 中重度脂肪肝超聲心動 左室肥厚心電圖 正常尿常規 （-）B超 中重度脂肪肝 當前服用藥物倍他樂克 25毫克/日絡活喜 5毫克/日壽比山 2.5毫克/日 當前服用藥物倍他樂克 25毫克/日高血壓治療應：盡早、盡快、更加全面達標高血壓治療應：盡早、盡快、更加全面達標盡早、盡快盡早、盡快 1-3個月內把血壓降下來，時間越長，心血管后果越不利。 1-3個月內把血壓降下來，時間越長，心血管后果越不 一些老的高血壓指南主張服用降壓藥從小劑量開始，以后緩緩加量或加用其他降壓藥，時間拖得很長研究證明延緩達標組心

3、血管并發癥高。 老年人和已有靶器官損害的高血壓病人在降壓的過程中注意緩緩降壓。 一些老的高血壓指南主張服用降壓藥從 盡可能全面 盡可能全面研究證明即使血壓控制好，高血壓病人發生冠心病事件的危險高2倍，腦卒中的危險高3倍。 血脂異常 血糖 生活方式研究證明即使血壓控制好，高血壓病人發生冠心病事件的危險高2倍 控制血糖控制血脂 他汀類藥物（如舒降之、 普拉固等）抗血小板聚集 阿司匹林所有的非藥物治療如飲食、運動、戒煙等。盡可能全面 控制血糖盡可能全面 高血壓的非藥物治療控制體重 限鹽 規律的有氧運動 限酒 保持樂觀心態合理膳食 不吸煙 高血壓的非藥物治療控制體重 多吃蔬菜水果蔬菜水果富含鉀可降低血

4、壓 水果: 中等大蘋果、橘子等1-2個蔬菜: 8兩-1斤1斤8兩8兩 多吃蔬菜水果蔬菜水果富含鉀可降低血壓水果: 限 酒限酒可降低血壓24 mmHg男性 1兩白酒 或100毫升葡萄酒 或1瓶啤酒女性 半兩白酒 或50毫升葡萄酒 限 酒限酒可降低血壓24 mmHg 鍛 煉每天至少30分鐘的中等強度的身體活動 如： 快步走、 游泳、 健身操等 鍛 煉每天至少30分鐘的 藥物降壓的一般原則 對個體進行綜合的危險度評價長期甚至終生服藥初始小劑量, 逐步遞增計量 平穩降壓, 使用長效降壓藥合理聯合用藥 藥物降壓的一般原則 對個體進行綜合的危險度評價 常用降壓藥的種類當前用于降壓的藥物主要有 利尿藥受體阻

5、滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑 受體阻滯劑復方制劑 常用降壓藥的種類當前用于降壓的藥物主要有 2008年面市的新降壓藥腎素抑制劑（Aliskiren) 最近10年一個新降壓藥，近期效果與ACE-I / ARB有近似效果，與安體舒通連用有明顯的協同作用。 2008年面市的新降壓藥腎素抑制劑（Aliskiren)血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE-I)適應于： 注意事項： 糖尿病、糖尿病腎病 部分病人咳嗽左心室肥厚 雙側腎動脈狹窄病人不宜 心肌梗塞后 妊娠婦女不宜心力衰竭 常用藥物：蒙諾（福辛普利）、雅施達（培哚普利）、依那普利等 血管緊張素轉換酶抑制

6、劑（ACE-I)適應于： 血管緊張素II受體阻滯劑 適應癥和注意事項： 基本上與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE-I)一樣， 但沒有咳嗽的副作用，但降壓的作用略小于ACE-I。常用藥物：科素亞、代文、美卡素等 血管緊張素II受體阻滯劑 適應癥和注意事項：鈣拮抗劑適應于： 注意事項：心絞痛 常有水腫、頭痛老年高血壓 臉紅， 二氫吡啶類單純收縮期高血壓 會有心率快周圍血管病常用藥物： 硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片等鈣拮抗劑適應于： 注意事項： 受體阻滯劑適應于： 注意事項：心絞痛 支氣管痙攣快速心律失常 心功能抑制心肌梗塞后 心力衰竭 妊娠常用藥物：倍他樂克、博蘇、康可等 受體阻滯劑適應于： 注意

7、事項： 受體阻滯劑分為三代 心血管腎上腺素能受體分為1、2和1受體。 1受體主要分布心臟與腎臟，2受體主要分布呼吸道和胃腸道， 1受體主要參與介導外周血管內皮和血管收縮功能。按照有無內在擬交感活性，可將其分為內在擬交感活性（與受體結合后還有激動交感神經的效應）和無內在擬交感活性藥物兩類。第一代： 非選擇性受體阻滯劑，對1、2受體有相同的阻滯作用，如心得安第二代： 選擇性的1受體阻滯劑，對糖、脂代謝的影響以及對外周血管的影響相對較小,如康忻、倍他樂克、氨酰心安等；阻斷兒茶酚胺引起的心肌壞死和細胞凋亡第三代：除了受體阻滯作用外還有其他血管作用如生成NO, 血管擴張作用。對糖脂代謝屬中性。如卡維地洛

8、、奈比洛爾 受體阻滯劑分為三代受體阻滯劑使用的幾點注意事項從小劑量開始，根據心率、血壓逐漸加量；常見的副作用是乏力， 再就是性功能下降；非選擇性受體阻滯劑對糖、脂代謝有影響；可引起支氣管痙攣；不能突然停藥；在無心力衰竭、冠心病的高血壓患者中，應避免大劑量受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨聯合，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性；60歲以上患者，如無快速心律失常、冠心病等，不推薦受體阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。受體阻滯劑使用的幾點注意事項從小劑量開始，根據心率、血壓逐王先生的治療方案非藥物治療 膳食指導：減少動物食品 ， 不吃海鮮， 減少油炸食品 運動指導： 每天30分鐘以上中等強度 控制體重蒙諾

9、10毫克/日康欣 2.5毫克/日絡活喜 5毫克/日舒降之 10毫克/日王先生的治療方案非藥物治療王先生目前情況生活方式：多吃蔬菜，每天1-2兩瘦肉每天運動1小時 （羽毛球、網球）藥物：美卡素 80毫克/日 立普妥（阿托伐他汀） 10毫克/日 施惠達 2.5毫克/日體檢： 肝腎功能正常、B超：脂肪肝無、 血脂四項均在正常范圍、尿酸正常范圍王先生目前情況生活方式：案例2 李，女，78歲，高血壓5年，無高血壓家族史，竇性心動過速可達110次/分，因最近血壓波動大而就診。查體 體重：56公斤 身高：162厘米， BMI= 21.3 BP: 170 / 66mmHg, 心率: 98 /分，律齊， 無雜音

10、； 雙肺（-）， 腹軟，肝脾肋下未觸及。 雙下肢無浮腫。案例2 李，女，78歲，高血壓5年，無高血壓家族史，竇性檢查項目血總膽固醇：5.62 mmol/L血甘油三酯：3.40 mmol/L空腹血糖 ：4.7 mmol/LALT ：14BUN： 5.1 mmol/L尿酸: 356 umol/L肌酐 : 62 umol/L檢查項目當時服用的藥物安博維 150mg /日壽比山 2.5mg /日絡活喜 5mg /日 當時服用的藥物安博維 150mg /日調整用藥降血壓要緩、小心上述李女士增加和減少用藥都是1/4片調節調整用藥： 博蘇 5毫克/日 安博維 150毫克/日 降壓0號 片 施惠達 2.5mg

11、/日 調整用藥降血壓要緩、小心老年高血壓的特點 老年前期就患有高血壓, 演進而來；由于大動脈彈性減退， 順應性下降，而成為單純收縮期高血壓，脈壓增大。常有不同程度的心、腦、腎等靶器官損害血壓波動，易發生體位性低血壓（直立時血壓下降10mmHg)老年高血壓的特點 老年前期就患有高血壓, 演進而來； 老年人降壓藥物的選擇老年高血壓5大類降壓藥均安全有效， 多數指南推薦鈣拮抗劑和利尿劑，和ACE-I 或ARB。 老年人多為低腎素型血容量多的高血壓， 因此鈣拮抗劑和利尿劑反應較好 不推薦受體阻滯劑作為初始治療的用藥選擇 老年人降壓藥物的選擇老年高血壓5大類降壓藥均安全有效 老年人降壓藥物的選擇治療IS

12、H的根本途徑是改善血管的順應性，降壓可改善順應性， 某些藥物如ACE-I 或長效硝酸制劑可改善內皮功能， 而且對舒張壓影響較小。血壓波動較大，可備一點短效藥物 如尼莫地平、開博通 老年人降壓藥物的選擇治療ISH的根本途徑是改善血管的順高血壓合并有冠心病或腦卒中的病人在生活方式改變的基礎上降壓藥物治療降脂藥物治療 無論血膽固醇是否高阿司匹林 甚至要終身服用 可減少75%的復發率 * WHO指南高血壓合并有冠心病或腦卒中的病人在生活方式改變的基礎上常見的不易控制的高血壓的一些原因不堅持治療或藥物劑量不足測量方法不當假性高血壓生活方式不當繼發原因，如：腎動脈狹窄、睡眠呼吸暫停 常見的不易控制的高血壓的一些原因不堅持治療或藥物劑量不足 高血壓患者降壓目標 目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下，如能耐受，還可進一步降低；糖尿病及腎病患者降至130/80 mmHg以下 高血壓患者降壓目標 目標血壓： 在80歲和80歲以上的老年人中，血壓升高是常見的，HYVET提供了唯一的證據：在高齡老年高血壓患者中，用吲噠帕胺合用或不合用培哚普利，將血壓水平降至150/80mmHg