1、歡迎下載內(nèi)容僅供參考中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控管理細(xì)則（試行）一、各科建立科內(nèi)科室質(zhì)控管理制度控員，明確質(zhì)控檢查的方法、方式及次數(shù)，要求質(zhì)控范圍覆蓋本科醫(yī)療質(zhì)量的每個(gè)環(huán)節(jié)，并保留質(zhì)控檢查原始記錄備查。質(zhì)控科將通過(guò)查看質(zhì)控檢查記錄檢查各科是否執(zhí)行質(zhì)控管理規(guī)章制度。二、凡檢查發(fā)現(xiàn)科室未成立或由于人員變動(dòng)而未及時(shí)調(diào)整科室質(zhì)控小元。151010100四、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每季度組織環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查小組到各科進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量交叉檢查，被檢查科室不配合檢查按每次扣科室 200 元。五、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查或終末質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)缺陷 3 天必須修改完畢，凡超30110修改完備。2450（室，則不扣病歷所在科室款而雙倍扣缺陷科室。七、凡被質(zhì)控科檢

2、查發(fā)現(xiàn)在科內(nèi)自查中已發(fā)現(xiàn)病案缺陷，而責(zé)任人超3101030八、臨床各級(jí)醫(yī)師須按中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范要求及時(shí) 及時(shí)準(zhǔn)確。一般入院記錄24對(duì)ICU 或CCU每?jī)商熘辽儆涗浺淮危∏橛凶兓S時(shí)記錄，病情穩(wěn)定的病人病程記錄時(shí)3者必須書寫階段小結(jié)。違反以上規(guī)定則按質(zhì)控方案的病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分。九、進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)前必須完成醫(yī)療文件書寫的規(guī)定：擇期手術(shù)必須要書寫術(shù)前小結(jié)、手術(shù)計(jì)劃、大中型手術(shù)要有術(shù)前討論，并簽好手術(shù)同意書；術(shù)前要有上級(jí)醫(yī)師查看病人并有記錄。擇期手術(shù)前必須完成上述記錄，否則手術(shù)室應(yīng)拒絕安排手術(shù)，如缺少上述醫(yī)療文件而手術(shù)室已安排手502450十、合理檢查、合理治療、合理用藥，對(duì)新開醫(yī)囑、停

3、用醫(yī)囑、變更 治法及用藥要求有理有據(jù)，對(duì)各種檢查回報(bào)結(jié)果必須前后對(duì)比及其分析， 5（醫(yī)保病人嚴(yán)格按醫(yī)保管理執(zhí)行必須在病程記錄上體現(xiàn)診療思路，說(shuō)明檢查原因。對(duì)有些需做診斷性治療5十一、對(duì)病歷中存在以下重大缺陷之一者，屬乙級(jí)病歷：首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫。傳染病漏報(bào)。缺首次病程記錄或缺辨證辨病依據(jù)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。危重病歷缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。缺手術(shù)記錄。死亡病歷缺死亡前的搶救記錄。缺出院記錄或死亡記錄。缺特殊檢查（治療、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）名。缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單。拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤（病歷中張冠李戴，左右不分，上下不分，前后矛盾等嚴(yán)重影

4、響病案質(zhì)量的。缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整或病歷評(píng)分為 7589.9 分均屬乙級(jí)病歷。十二、對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷：終末病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄。75丙級(jí)病歷。100303崗；出現(xiàn)丙級(jí)病歷在醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)及周會(huì)全院通報(bào)批評(píng)并每份扣責(zé)任300502科抽查（扣分、扣款及修改時(shí)間按上規(guī)定執(zhí)行。十四、住院病歷在患者出院后七天內(nèi)必須提交病案室，凡延遲提交的5（含從病案室借病歷引起的丟失）或重要醫(yī)療文件（如手術(shù)同意書等）每300并承擔(dān)因此造成的一切后果。十五、提交給病案室的住院病歷項(xiàng)目必須完整，凡病案室終末質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)容錯(cuò)漏，即由質(zhì)控按終末質(zhì)量規(guī)定扣款，并由病案

5、室書寫通知責(zé)33110十六、首頁(yè)填寫必須齊全準(zhǔn)確，對(duì)診斷不能隨意簡(jiǎn)化或縮寫，每錯(cuò)填10300重后果的按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法進(jìn)行處理。十七、凡各種檢查單、報(bào)告單回報(bào)后必須及時(shí)粘貼，不及時(shí)粘貼者每1010310為止。歷出現(xiàn)，亦按乙級(jí)、丙級(jí)病歷扣款。510（根據(jù)是臨床科室責(zé)任或醫(yī)技科室責(zé)任而分別扣款。二十、門診病歷按規(guī)范書寫，收入院病人要書寫門診病歷。出院病人要在門診病歷上書寫出院記錄。門診病歷書寫不合格，按每份扣責(zé)任人10 元。處方的質(zhì)量管理根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。二十一、各級(jí)醫(yī)師做好帶教工作，凡手寫處方、各種手工單，由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的，須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，違反者按每份扣 50 元。二十二、使用抗菌藥物嚴(yán)格按廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范執(zhí)行，使用三線抗菌藥物，應(yīng)請(qǐng)會(huì)診（按醫(yī)院抗菌藥物合