1、糖尿病高危人群及患者健康管理經驗交流長慶油田簡介長慶油田隸屬于中國石油天然氣集團公司，是集石油、天然氣勘探開發與銷售服務的國有特大型企業。現有在冊職工4萬余人，職工家屬17萬余人。分布在陜、甘、寧、內蒙等地。近年來，長慶油田油氣產量（當量）連續以百萬噸規模大幅度增長，凈增長量名列中石油第一。2007年底，油田當量突破2000萬噸，排名居中國石油行業第三、中石油第二位。長慶興隆園社區1998年8月長慶油田機關、科研單位及高工以上離退休職工整體從甘肅慶陽搬遷至西安長慶興隆園社區。興隆園社區是長慶油田政治、經濟、文化、科研和指揮中心。興隆園社區占地1000畝。興隆園社區有住戶4700余戶，常住人口達

2、2萬余人，流動人口約1萬余人。興隆園社區衛生服務中心中心基礎設施2004年8月長慶油田投資2000余萬元建成長慶興隆園社區衛生服務中心。中心建筑面積6900多平方米，總床位數80張。中心設計新穎、環境美觀，實現了賓館化、庭院化、花園化的格局，為社區居民提供溫馨、優雅、舒適的衛生服務環境。興隆園社區衛生服務中心人員情況現中心員工總數127人，中級以上專業技術人員50人，其中主任醫師3人，副主任醫師8人。初級及其他人員77人。設備情況擁有德國萊克腹腔鏡、日本阿洛卡ssd-5000彩色B超、奧林巴斯電子胃鏡和腸鏡、彩色經顱多普勒儀、日本島津500毫安胃腸X線機、日本日立全自動生化分析儀、普得生LYB

3、-N68型全自動模塊式血流變儀等高精尖醫療設備。興隆園社區衛生服務中心標準化建設2007年9月西安市衛生局對中心進行了標準化改造，在標識、科室設置、功能等八個方面按照國家和西安市的要求進行了統一。開展的工作圍繞健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術指導和基本醫療“六位一體”的功能開展工作。健康管理WHO指出：在影響健康的各種危險因素中，其中60是由不良生活方式（多吃、少動、吸煙、酗酒等）引起的。隨著人們生活水平的提供，我國腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管病等生活方式疾病患病率持續上升； 由生活方式疾病引起的并發癥是致殘、致死的主要原因；所形成的龐大醫藥費用對國民健康及對社會經濟可持續發展造成越

4、來越大負面影響。糖尿病高危人群健康管理2007年4月我們參與了由衛生部北京醫院負責的國家“十一五”科技支撐課題“糖尿病患病高危個體強化生活方式干預管理模式研究”。該課題在全國9個地區17個現場進行，西北地區僅這一個現場。該課題主要通過對高危個體進行膳食與運動監測指導相結合的生活方式干預，以達到降低血糖，減少危險因素，降低糖尿病的發生，提高生活質量的目的。現將課題開展近一年的工作與成績做一簡單介紹。課題前期準備成立干預課題小組： 2007年4月底至7月初我們進行了干預入組的前期準備。成立了課題領導小組，由院長親自帶隊擔任課題組組長，組成由內科、健康管理科6名業務能力好、責任心強的同志為組員的課題

5、小組（小組成員均是身兼數職利用業余休息時間開展課題）。上級科研主管部門也很重視這個課題的工作，下撥專項資金進行課題研究。 課題前期準備篩選高危人群：將2007年2294人健康體檢數據上傳到北京醫院，應用糖尿病預警系統對數據進行判定，最終有667人被判定為高危人群。我們選擇了局機關在職及離退休職工、小區物業管理處在職及退休職工及其他單位退休職工里的191名高危人群為干預對象。191人中，男性140人，女性42人，平均年齡50.08歲。小于30歲3人，大于70歲12人，其余134人均在30-69歲之間。平均每位醫師管理36人。我們所做的工作 除在管理過程中進行健康教育，為了更好地普及健康知識，我們

6、購買了健康知識寶典、膳食記錄本并特意在春節前訂購了健康管理臺歷人手一套，目的是使健康教育無處不在，增加干預人群的健康知識，提高自律性。我們所做的工作為了能較準確的記錄膳食，使干預人群掌握食物交換份，我們花費近1萬元從北京定制了較為齊全的食物交換份模具近40種，使管理過程中的膳食分析與指導更加形象化，便于記憶、掌握食物交換份。我們所做的工作在復診過程中與干預者建立良好的關系，無論年齡大小，都像朋友似的相處。復診時多傾聽、多表揚。特別是多次漏診的干預者，通過多次短信、電話聯系，使其來復診。復診時少批評多表揚、鼓勵，不強調對方存在的問題，注意發現他的改變，取得他們的主動配合，認真執行運動處方和飲食處

7、方，以取得好的管理效果。通過手機短信與干預者進行溝通，經常發送健康知識信息。為避免干預者春節指標反彈，大年三十我們還特意編制了一條健康短信發給每一位干預者，短信內容:“金鼠迎春、恭賀新年；節日期間，莫忘健康；多喝開水，少吃零食；適量飲酒，控制飲食；抽空鍛煉，按時休息；春節快樂，萬事如意！”取得的效果 自2007年7月至2008年2月底，管理高危人群已有7個多月的時間，通過對138名干預超過半年時間人群的部分數據分析，有以下幾個方面的改變：取得的效果運動方面： 形成了運動從無到有、從有到科學、合理的轉變。增加了科學運動的知識，了解了運動對健康的益處。懂得了只有有效運動，才能對健康起到促進作用。取

8、得的效果膳食方面： 被干預者中普遍存在著油、鹽攝入過量，膳食品種單一，三餐比例不合適，大部分人不吃早餐等問題。通過對他們的膳食進行分析、評價，找出膳食存在的問題并逐一解決，管理前約有90%的人膳食結構不合理，通過管理后不合理的比例下降。膳食改善主要表現在食用油量明顯下降、鹽攝入量下降、蔬菜攝入量增加、三餐比例改善。取得的效果化驗指標： 甘油三酯平均下降0.64mmol/L，高密度脂蛋白平均升高0.37mmol/L。這些充分反映出飲食調節和有效運動等非藥物治療能夠降低或減少危險因素。空腹血糖雖無明顯變化，但也未發現達到糖尿病診斷標準的高危人群，無終點事件發生。精神狀態 經過管理，大多數人的精神狀

9、態得到了明顯的改善。如有的人工作一天后回家很累了，本來很不想運動，為完成任務不得不出去走兩圈。結果，經過一段時間的運動，疲勞狀態明顯改善，第二天工作很有精神。現在，如果幾天不走，反而會覺得不舒服。有的老年干預者，因為頭昏、頭暈，每年都要靜脈輸1-2次改善腦供血的藥，經過飲食運動干預，頭昏、頭暈癥狀消失，近一年再也沒用藥。取得的效果不 足健康管理的知識儲備不足，培訓不夠充分，對管理過程中可能遇到的各種困難認識、準備不足。由于我院工作人員相對缺乏，日常工作量較大，大多犧牲自己的休息時間進行高危人群干預；加之開始入組沒有分階段，較短時間內干預入組人數較大，人均管理36人，干預初期復診頻繁，導致與干預者的交流不充分；隨著時間