1、絕經期取環主講 張雪梅絕經期取環第1頁概述宮內節育器（以下均簡稱為IUD）是一個安全、簡便、經濟、可逆、長期有效避孕辦法。當婦女經歷更年期（圍絕經期）進入了老年期后，IUD避孕使命就隨之結束，僅作為宮內異物存在，所以應該及時將其取出。絕經期取環第2頁概述IUD取出是指借助于器械，經過陰道及宮頸進入或不進入宮腔將其自宮內取出。假如IUD發生嵌頓，則需要借助宮腔鏡或腹腔鏡手術將其取出 絕經期取環第3頁各種類型宮內節育器絕經期取環第4頁絕經婦女IUD取出術手術特點 婦女自18歲開始，經歷約30年性成熟期后，卵巢功效逐步衰退，出現絕經趨勢直至最終一次月經，即進入了更年期。從卵巢功效開始衰退直至絕經后一

2、年內時期，則被定義為圍絕經期，之后一段時間是絕經后期，到60歲后為老年期絕經期取環第5頁絕經婦女IUD取出術手術特點伴隨20世紀80年代大批放置IUD婦女進入更年期，取器問題日益增多。絕經后婦女IUD取出與絕經前取器相比，難度增大。絕經期取環第6頁絕經婦女IUD取出術手術特點當前臨床常碰到困難取器，取器時碰到阻力大，以致取出IUD嚴重變形，或需剪斷抽絲取出，甚至發生IUD斷裂或部分殘留宮腔；因為宮頸容受性下降、宮頸或宮腔粘連，宮頸擴張困難或需要粘連分離術后才能取出；需要在X線或超聲波引導下完成手術；需要再次或重復屢次手術，個別甚至取器失敗等等。絕經期取環第7頁造成絕經后取器困難原因： 1. 生

3、理原因 婦女進入更年期后，因為卵巢功效開始顯著減退，雌、孕激素水平下降，生殖器官萎縮，表現為子宮體積及宮腔縮小,可能造成IUD嵌頓或程度加重。 絕經后宮頸萎縮、組織堅硬、彈性不佳，容受性下降，宮頸管變狹窄,甚至宮頸粘連，子宮頸萎縮是取器困難主要原因。絕經期取環第8頁造成絕經后取器困難原因：2. IUD老化。IUD使用壽命，是由支架壽命和活性成份有效時間決定。金屬環和宮型IUD，依據不銹鋼材料性能、效果和安全性觀察，能夠放置以上。VCu-200-IUD放置5年后，臨床觀察到銅絲可出現融蝕、斷裂，故提議放置58年。含銅T形宮內節育器如TCu220和TCu380使用期為。含有左炔諾孕酮避孕藥品LNG

4、-IUD(曼月樂)其常規提議使用年限為5年。絕經期取環第9頁造成絕經后取器困難原因：假如放置宮內時間過長，易出現金屬部分老化斷裂、殘留，金屬間、尾絲與環體間連接處易于斷裂，尾絲丟失加大取器難度；斷裂IUD亦可損傷子宮壁造成嵌頓，增加取器難度。絕經期取環第10頁造成絕經后取器困難原因：3. IUD嵌頓。嵌頓原因主要有：（1）絕經后子宮變小，子宮肌層變薄、變脆，而IUD大小不變，就輕易嵌入子宮肌層。（2）放置IUD時，IUD相對或絕對過大、或因光潔度差，造成嵌頓。（3）刮宮或人流后子宮內膜損傷還未修復，產后及哺乳期雌激素水平低下，子宮壁過軟過薄，放置IUD輕易造成嵌頓。（4）子宮形態個體差異。絕經

5、期取環第11頁造成絕經后取器困難原因：4. 老年人多合并有其它疾病，降低了她們對手術耐受性。 因為絕經后婦女子宮宮頸萎縮，術中牽拉宮頸、擴張宮口時間就對應延長，難度也增加，術中患者不能耐受疼痛，或出現心腦綜合征，使得手術無法進行。絕經期取環第12頁二、適應證與禁忌證 更年期 婦女停經六個月后。普通認為絕經后取器最正確時機是在停經后六個月到一年內。進入更年期后，卵巢功效逐步減退，卵泡數量顯著降低，剩下卵泡對促性腺激素反應下降。它不但意味著生殖期永久停頓，亦無避孕需要，而且停經六個月時生殖系統萎縮不顯著，取器相對較易。伴隨絕經時間延長，生殖道顯著萎縮，IUD取出難度增大。適應證：絕經期取環第13頁

6、1. 生殖系統存在急性炎癥時需要治療后。2. 各種嚴重全身性疾病如心力衰竭，無法承受手術。3. 各種疾病急性階段，待病情穩定后。二、適應證與禁忌證 禁忌證：絕經期取環第14頁三、手術時機選擇1. 無手術禁忌證者，可隨時手術。2. 以出血為主訴者，取器同時作診療性刮宮，刮出物送病理檢驗。3. 有白帶異常，腹痛等主訴者，經檢驗存在生殖器官感染，應在感染治愈后實施；如系嚴重感染，可在主動抗感染同時取器。絕經期取環第15頁四、術前檢驗 1.了解病史及全身查體 詳細問詢病史，尤其對月經情況包含末次月經、絕經后有沒有異常，IUD放置時間、型號，有沒有宮頸物理治療史等。還要問詢有沒有心臟病、高血壓、糖尿病、

7、哮喘、青光眼等疾病、測血壓、聽心肺，完善相關檢驗，必要時請相關科室會診。絕經期取環第16頁2. 婦科檢驗 檢驗外陰、陰道、宮頸、子宮、雙側附件及盆腔情況和尾絲存在情況。依據對生殖道萎縮情況判斷決定術前宮頸準備方案。四、術前檢驗 絕經期取環第17頁3. 輔助檢驗 包含宮頸細胞學檢驗、血常規、陰道分泌物檢驗、心電圖、超聲波檢驗等。除外生殖器官炎癥或病變。4. 經過X線和超聲波檢驗提醒IUD類型、位置、是否存在嵌頓、是否移位等。必要時經過CT深入評定IUD與宮腔關系，及周圍臟器情況(這種情況要轉到三級醫院)。四、術前檢驗 絕經期取環第18頁 5. IUD嵌頓診療標準有： （1）B超檢驗。其聲像圖特征

8、是強回聲，IUD不在宮腔中心部位，偏于一側，而且IUD周圍無子宮內膜所展現低回聲暈圍繞，提醒IUD嵌入子宮肌層。 （2）盆腔X線正位拍片-子宮碘油造影。子宮正側位片IUD部分位于造影劑外，在IUD與宮腔之間出現充盈缺損，判斷IUD嵌頓長度、深度和部位。 （3）CT提醒。（4）宮腔鏡檢驗 可直接觀察IUD嵌頓位置和深度，并能夠判斷IUD是否能夠經陰道取出。四、術前檢驗 絕經期取環第19頁五、宮頸準備婦女絕經一年內，生殖道萎縮不顯著，IUD放置時間在使用期內，術前檢驗基本正常，能夠直接取環。婦女絕經一年以后，或生殖系統已經展現萎縮，可能存在IUD嵌頓，需要做宮頸準備。宮頸準備目標是使宮頸變得柔軟易

9、于鉗夾，容受性增加以利于手術器械和IUD經過。方法有：絕經期取環第20頁五、宮頸準備1. 雌激素類藥品。 （1）尼爾雌醇：術前一周，頓服一次4mg。（2）結合雌激素（倍美力）：術前37天， 每日一次口服0.30.625mg。 （3）戊酸雌二醇（補佳樂）：術前7天 每日二次口服2mg。 （4）利維愛：術前37天， 2.5mg，口服 1次/日。絕經期取環第21頁五、宮頸準備2. 前列腺素類。前列腺素可使宮頸松弛、軟化，易于擴張。術前30分鐘陰道后穹隆放置卡前列甲酯1mg，或術前2小時陰道后穹隆放置米索前列醇400g。后者如合并心臟疾患慎用。3. 機械擴張。術日前晚宮頸管放置宮頸擴張棒或“弗萊式”尿

10、管，機械性擴張宮頸。絕經期取環第22頁六、IUD取出術 （一）有尾絲IUD取出手術步驟：1. 手術者穿清潔工作衣、戴帽子、口罩。常規刷手后戴無菌手套。2. 受術者取膀胱截石位，常規沖洗、消毒外陰及陰道。3. 常規鋪巾：套腿套、墊治療巾、鋪孔巾。絕經期取環第23頁六、 IUD取出術4. 陰道雙合診檢驗：仔細查明子宮大小、位置、傾屈度及附件情況后，換手套。5. 窺陰器暴露陰道和宮頸，拭凈陰道內積液。6. 消毒液消毒宮頸及穹窿。7. 子宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇。8. 拭凈粘液后，用棉簽蘸消毒液消毒頸管。暴露尾絲。絕經期取環第24頁六、 IUD取出術9. 在宮頸外口上方鉗夾尾絲后輕柔遲緩牽拉，將IUD

11、取出。如碰到較大阻力，不可強行牽拉。10. 拭凈宮口血性分泌物及消毒。11. 取出IUD交患者過目，統計手術情況。12. 因為IUD在宮內放置多年，受到宮內環境腐蝕，尾絲與IUD連接處較弱，易于斷裂。假如尾絲斷裂，則按無尾絲IUD取出法取器。絕經期取環第25頁六、 IUD取出術13. T型節育器橫、縱臂嵌頓頸管造成取出困難時，可酌情擴張宮口，用止血鉗或填塞鉗夾住T型節育器縱臂向宮腔內推入約1cm，邊旋轉后即可順利取出。14. 凡取出斷裂節育器，應查對是否完整。絕經期取環第26頁六、 IUD取出術（二）無尾絲IUD取出手術步驟：1. 手術者穿清潔工作衣、戴帽子、口罩。常規刷手后戴無菌手套。2.

12、受術者取膀胱截石位，常規沖洗、消毒外陰及陰道。3. 常規鋪巾：套腿套、墊治療巾、鋪孔巾。4. 陰道雙合診檢驗：仔細查明子宮大小、位置、傾屈度及附件情況后，換手套。絕經期取環第27頁六、 IUD取出術5. 窺陰器暴露陰道和宮頸，拭凈陰道內積液。6. 消毒液消毒宮頸及穹窿。7. 子宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇。8. 拭凈粘液后，用棉簽蘸消毒液消毒頸管。絕經期取環第28頁六、 IUD取出術9. 固定宮頸，探針探測宮腔深度， 同時探觸IUD在宮腔內位置。 如探宮口困難，則需在超聲波導示下進行，用宮頸擴張器自最小號開始逐步擴張宮口。絕經期取環第29頁六、 IUD取出術10. 鉤取法，主要適合用于圓形或宮形I

13、UD。先需探明IUD位置及其上下緣，擴張宮頸至56號后。將取器鉤送入宮腔，鉤住環下緣，將其取出。如鉤住IUD牽拉有阻力，可適度向一側遲緩旋轉鉤頭，并向外牽拉。 出宮口時，環鉤宜趨向平位，以免損傷宮頸。如遇困難，必須擴張 宮口，切勿強拉，以免損傷宮壁。絕經期取環第30頁六、 IUD取出術11. 鉗取法，適合用于任何形狀節育器。如尾絲斷裂或鉤取困難，可將宮頸擴張宮口至67號，用胎盤鉗或無齒小卵圓鉗鉗夾環下緣，將其取出。絕經期取環第31頁六、 IUD取出術（三）宮內節育器異位 1.宮內節育器下移 2.宮內節育器部分或全部嵌入肌層或異位于腹腔、闊韌帶者，稱為宮內節育器異位。 絕經期取環第32頁IUD在

14、宮腔內正常位置絕經期取環第33頁宮內節育器異位圖片展示絕經期取環第34頁節育器放射影像絕經期取環第35頁IUD取出術絕經期取環第36頁IUD異位到腹腔絕經期取環第37頁IUD取出術臨床表現普通無癥狀，多在取器或帶器妊娠時才發覺部分有下腹墜痛、不規則出血等，T銅縱壁或橫壁尖端穿出宮頸時，可有性交疼痛婦科查體可發覺宮頸上白色質硬突起假如IUD異位于腹腔，可傷及腸管、膀胱等臟器，并造成粘連，可引發對應癥狀及體征絕經期取環第38頁IUD取出術經陰道取出 IUD嵌頓于子宮內膜，可先用刮匙刮除內膜再取器，嵌入淺肌層，可經陰道取器鉤或大彎鉗抽絲取出（金屬環）絕經期取環第39頁IUD取出術經陰道穹窿切開取出

15、如IUD嵌頓于子宮內口水平，相當于前后穹窿處觸及IUD，可經陰道前后穹窿切開取出。絕經期取環第40頁IUD取出術腹腔鏡下取出 IUD異位于腹腔內，并預計無粘連或輕度粘連，可在腹腔鏡直視下取出，此方法既簡單又安全，術后恢復快，并發癥少。絕經期取環第41頁IUD取出術剖腹探查取出 經IUD定位后，大部分或全部嵌入肌層，按上述方法取出困難，應行剖腹取器。絕經期取環第42頁IUD取出術宮腔鏡診療及指導1.宮腔鏡診治IUD異位可行性 節育器是慣用避孕方法，而取器時斷裂或迷失等嚴重并發癥，依靠盆腔X線或B超檢驗IUDX線-只能顯示在宮腔內，不能顯示IUD與子宮關系B超-雖顯示IUD在子宮位置，不能明確IUD在宮腔內情況 重復盲目取，可造成手術合并癥。絕經期取環第43頁IUD取出術 依據IUD