1、經冷凍球囊導管消融心房顫動專家共識及護理管理臨泉縣人民醫院心內科一病區王利娟2022.3.24 19:00 一、流行病學 二、原理和特點 三、適應癥和禁忌癥 四、術前準備 五、圍手術期抗凝治療 六、手術操作建議 七、冷凍效果評價指標 八、并發癥及處理 九、術后隨訪和復發處理 十、護理管理 目錄流行病學我國總患病率在0.7%左右，發病率逐年增加肺靜脈隔離（PVI）是房顫消融的基石冷凍球囊消融（CBA）為近年出現的新的消融方法，已成為實現PVI的標準方法之一近年來研究證實，CBA在高齡、解剖變異以及心衰的陣發房顫患者中也同樣安全有效冷凍消融儀控制著N2O 的安全輸送及回抽。眾多安全系統設計減少潛在

2、的風險。球囊內部，液態N2O 氣化，吸收周圍組織的熱量，靶組織迅速冷凍氣態N2O通過負壓真空被回抽至冷凍消融儀，最終以尾氣形式經醫院排氣系統排出。冷凍消融系統介紹冷凍消融儀通過同軸連接線纜和球囊管身的超細管腔將液態N2O輸送至球囊導管的內層球囊自動連接盒同軸連接線纜電氣連接線纜AFA導管氣罐排氣管原理和特點冷凍劑為N2O原理為節流膨脹效應冷凍消融的永久性效應包括低溫引起的直接和間接細胞損傷間接損傷：1、血液凍結引起的缺血損傷；2、復溫過程中再灌注損傷；3、復溫后微循環障礙所致缺血損傷。此外，炎癥細胞浸潤和血小板堆積，進一步加重缺血損傷原理和特點決定冷凍消融效果的主要因素：最低溫度：溫度每降低1

3、0，冷凍深度可增加0.38mm；降溫速度：降溫速度越快，細胞死亡率越高；復溫速度：復溫速度越慢，越多的細胞外液回流細胞內，加重細胞損傷，增加細胞死亡；冷凍時間：冷凍時間越長，損傷范圍越大，一般冷凍120S即可形成穩定透壁的損傷；冷凍次數：一般第一次冷凍后，組織的熱傳導速率會增加，因此二次冷凍會明顯增加損傷范圍；接觸程度及局部血流：沒有接觸就沒有損傷，而局部血流是影響組織溫度的重要因素。適應證陣發房顫：對于藥物不敏感、反復發作且有癥狀的陣發性房顫，國內外指南已將其列為導管消融治療的類推薦。持續性房顫：目前，對于癥狀性、藥物不敏感的持續性或長程持續性房顫，國內外指南的推薦為：持續性房顫a，長程持續

4、性房顫。但方法學的優化尚需深化研究。高齡患者：現有的研究顯示，CBA用于老年房顫患者是安全可行的，且與射頻消融相比，高齡房顫患者可能更適合CBA。因為CBA治療，具有痛苦小，易于耐受，手術時間更短等優點。房顫合并心衰患者：目前指南建議與不伴心衰患者的消融指征類似（a） 。與冷鹽水灌注射頻導管消融相比，CBA進入患者體內的鹽水量少，手術時間短，對心衰患者可能更有利。禁忌證左房血栓：與射頻導管消融治療房顫一樣，左房血栓為CBA的絕對禁忌證。冷球蛋白血癥：冷球蛋白血癥是一種免疫系統疾病，當血中含有冷球蛋白時稱為冷球蛋白血癥。冷球蛋白在溫度降低時易自發形成沉淀，加溫后又可溶解。這種疾病的臨床表現多變，

5、常見表現包括皮膚紫癜、寒冷性蕁麻疹、關節痛、雷諾現象（即寒冷性肢端發紺）等。可根據臨床表現和血清中冷球蛋白顯著增高等診斷本病。造影劑過敏：術中需使用造影劑判斷球囊封堵情況嚴重腎臟疾病：術中需使用造影劑冷凍消融VS射頻消融術前準備 實驗室檢查及器械檢查：血生化、甲功等以及ECG、UCG、X線等檢查左房及左心耳血栓的排查：若有左房或左心耳血栓，則需至少規范抗凝治療3個月左房/肺靜脈的多排增強CT或MRI檢查：了解肺靜脈數量、分支、形態和解剖變異；排查左房及左心耳的血栓；還可作為消融術后判斷有無肺靜脈狹窄的參照知情同意：手術前的藥物準備： 抗心律失常藥物：建議術前停用抗心律失常藥5個半衰期（受體阻滯

6、劑除外），胺碘酮停用2周或以上； 抗凝藥物手術當天建議術前4h禁食、禁水導管室準備 設備準備：導管室DSA機器、冷凍消融儀、多導電生理儀、心電監測儀、除顫儀、ACT監測儀等，常規備心包穿刺包等藥物準備：常規備肝素、魚精蛋白、生理鹽水、葡萄糖液、造影用對比劑、甲基強的松龍等藥物鎮痛藥物，宜備好嗎啡或芬太尼，可聯用咪達唑侖搶救藥物及其他圍手術期抗凝治療 術前：華法林抗凝達標者術前無需停藥，INR在2.03.0，口服新型抗凝藥物的患者，一般術前也無須停藥，手術當日的用藥可于術后46開始使用術中：房間隔穿刺前/后即刻給予普通肝素（按照100IU/kg體重計算），術中調整劑量并維持ACT在250350S

7、術后：術前未進行系統抗凝治療者，應于充分止血后35h啟動NOACs抗凝治療；若術后使用華法林抗凝治療的患者，應于術后繼續使用低分子肝素橋接直到INR達標；術后持續抗凝至少2個月，隨后根據卒中風險評估決定是否繼續抗凝治療手術操作建議 血管穿刺：通常選擇左側股靜脈放置右室/膈神經起搏電極，右側頸內靜脈或左側鎖骨下靜脈放置固定彎冠狀靜脈竇電極，右側股靜脈放置CBA系統左房通路建立：房間隔穿刺；肺靜脈選擇或非選擇造影；置換Flexctach Advance可調彎導管鞘球囊導管定位及肺靜脈封堵操作：冷凍球囊導管行房顫消融，則主要依靠長鞘操作，以及對球囊導管的持續前向推送力。通過造影顯示封堵情況。封堵及消

8、融完全封堵肺靜脈注射造影劑評估封堵情況開始冷凍消融前用生理鹽水沖洗冷凍球囊導管Medtronic Confidential For Training Purposes Only點擊屏幕上的冷凍消融“CryoAblation” 開始進行消融術者應該保持冷凍球囊導管位于合適位置約90s，以達到最佳封堵、粘附、消融冷凍效果的評價指標 溫度：有研究發現，冷凍達1min時，若溫度顯示下降到-40，說明球囊對肺靜脈的封堵良好，可作為即刻PVI的獨立預測因素。冷凍的最低溫度嚴格控制在-55以內是合理的TTI（冷凍消融開始至PVI的時間）： 封堵良好的情況下，大部分肺靜脈會在60s內達到PVI，且冷凍延長12

9、0s后，永久損傷率高達96.4%。冷凍消融時間和次數： 目前尚無統一標準。建議：TTI60s，第一次消融180s ，第二次鞏固消融120s 。 TTI 60s ，停止消融，調整球囊位置。 如果無法記錄TTI ，在球囊封堵良好的情況下，第一次消融120s ；復溫后觀察，如已完成PVI，可重復消融一次，消融時間180s 。如經過調整球囊封堵仍然不良，可以考慮分段隔離，術中觀察PVP的變化，在影像學和標測電極的指導下，完成對肺靜脈的完整隔離。 左下和右上肺靜脈消融時，短時間內溫度下降過快可能導致并發癥的發生，建議調整球囊位置。任何情況下，冷凍消融儀顯示溫度-55，建議停止冷凍以免相關并發癥的發生。并

10、發癥的預防 膈神經損傷（PNI）：是CBA最常見的并發癥，主要發生在右側肺靜脈冷凍消融過程中。術中對膈神經功能的嚴密監測（如膈肌搏動），PNI的發生率可以控制到很低的水平。食道損傷：食道的位置鄰近左房后壁，射頻和冷凍消融均可發生食道損傷。按程度不同，分別可表現為食道紅斑、食道潰瘍，或心房食道瘺。應用LET、食道吞鋇顯影食道位置、控制消融時間、使用質子泵抑制劑以及減少接觸應力，作為最小化食道損傷的方法。肺靜脈狹窄：肺靜脈狹窄（PVS）定義為肺靜脈直徑減少50以上。房顫射頻報道PVS的發生率可達30以上，但CBA所致PVS遠低于射頻導管消融。無癥狀PVS除給予持續抗凝預防血栓栓塞外，并無針對性的治

11、療方法。癥狀性PVS通常藥物治療不能有效緩解癥狀，需要導管介入治療。并發癥的預防 血栓/氣栓栓塞：術前、術中確保鞘管及管道中沒有血栓和氣體非常重要。迷走反射伴嚴重心動過緩：常見于LSPV冷凍復溫氣囊排氣回縮后數分鐘內心臟壓塞：房間隔穿刺及冷凍球囊左房內操作不謹慎也可能發生左房穿孔或裂傷導致心臟壓塞術前準備及護理常規準備：指導患者完成必要檢查 ：如心電圖 、血常規、肝腎功能、電解質 、凝血功能 、經食道超聲心動圖檢查、胸片、動態心電圖、超聲心動圖；術前常規的胃腸道準備，其中經食道超聲心動圖檢查以排除左房血栓；另一項檢查為左房肺靜脈CTA檢查，進一步確定肺靜脈和左房的解剖。術前導尿(可選）術前備皮

12、 （術區皮膚的清潔備皮，頸部、鎖骨下靜脈及雙側腹股溝)左上肢建立靜脈通路 胃腸道準備：術前一日常規的胃腸道準備，禁食水6-10h，注意預防高齡及糖尿病病人低血糖發生。 術前準備及護理術前抗凝藥物的查對：陣發房顫： CHADS22,華法林（INR 2.03.0）或NOAC至少3周（腦卒中患者至少抗凝6個月），術中不停用華法林 。持續性房顫/永久性房顫：院外口服華法令（INR控制在2.03.0）或NOAC34周，術中不停用華法林。或前3 d停用改為低分子肝素鈉0.4 mL q12h皮下注射,術前12小時停用。 心理護理： 房顫是中老年最常見的心律失常，其病因復雜，患者常常出現焦慮、抑郁和 悲觀的負

13、面情緒，所以術前與患者和家屬充分的溝通，告知冷凍球囊消融治療房顫的手術經過和注意事項，使其對消融術有一個較全面的了解和認知，消除其不良情緒，做好充分的心理準備，使患者更好的配合手術、治療和護理。通過術前宣教，患者的緊張不安得到有效的緩解，情緒穩定。術前準備及護理 術中準備及護理術中護理一般護理：協助患者平躺于檢查床上，連接好多導心電圖及體表電極，持續低流量給氧；準備好使用的一次性用物，按無菌操作流程。鋪臺并保證無菌物品處于無菌狀態 。用藥護理：術中需要使用鎮靜鎮痛藥物，應保證用藥安全，密切關注患者血氧飽和度；同時做好口、鼻咽通氣道，喉罩，口咽通氣管，簡易呼吸器，在患者發生呼吸道梗阻、呼吸抑制情

14、況下及時處理 ，防止發生低氧血癥 。 術中配合： 由巡回護士準備好基本用物，如局麻藥物、抗凝藥物、穿刺鞘、標測導管等，根據手術進程給予相關耗材，在進行房間隔穿刺時應注意血壓的變化及患者意識并告知術者；巡回護士應嚴密觀察術中患者意識、生命體征等并記錄，冷凍球囊消融儀應由專人配合操作并記錄時間、溫度 。抗凝檢測： 房間隔穿刺成功后應靜脈給予肝素抗凝，預防術中血栓發生，每隔 30min監測一次活化凝血酶原時間（ACT），維持在200300s。術中準備及護理 術后管理及護理常規護理術后藥物使用術后抗凝并發癥識別及預防出院健康指導 常規護理一般護理：生命體征（T、P、R、BP）；應嚴密觀察患者意識、心律

15、、心率、血壓、血氧飽和度、尿量的變化 。傷口護理：穿刺點為股靜脈 ，植入鞘管較粗 ，使用肝素等，術后應加強巡視 ，注意傷口滲血情況，尤其是右側股靜脈穿刺區 。患肢制動 6h 保持平臥位 。 囑患者避免用力咳嗽 ，密切觀察肢端血運及皮溫情況 。 病人病情穩定后 ，鼓勵病人盡早床上活動 ，可防止下肢深靜脈血栓形成 。飲食護理：囑患者進溫半流6周，避免堅硬及熱的食物。術后管理及護理 術后藥物使用靜脈PPI三天，口服PPI兩月；ACEI/ARB改善左房重構陣發性AF者術后無需AAD。持續性AF者術后服用胺碘酮或普羅帕酮3月，有利于竇律維持。術后管理及護理 術后抗凝術后4h低分子肝素4000U皮下注射一

16、次，次日改口服抗凝藥（如利伐沙班或者華法林 ），口服華法林患者應監測INR值，需要服抗凝藥3個月維持手術效果。術后管理及護理 并發癥識別及預防心包填塞：有無煩躁、心慌、心率增快、血壓下降等情況，及時告知醫生。心包炎：術后3-5天出現自發性低熱，伴輕度胸痛，考慮心包炎，可給予阿司匹林。腦栓塞或出血：出現偏癱，口齒不清等，腦部CT或MRI。心房-食道瘺：術后6-10天出現延遲發熱，應排除心房-食道瘺，增強CT確診。膈神經損傷：主要表現為呼吸困難 ，伴或不伴咳嗽 、胸痛 。術后管理及護理 出院健康指導囑患者養成良好的飲食及作息習慣：戒煙、戒酒、三個月內戒刺激性食物如（辛辣、咖啡、濃茶），避免焦慮、緊

17、張等不良情緒，避免勞累、熬夜及劇烈活動。出院服藥：囑患者堅持遵醫囑服藥，切勿自行停藥或者加減藥物。出院隨訪：定期復查，1、2、3、6、12個月分別隨訪1次，了解患者病情。建立隨訪卡，如并告知患者隨訪電話，有不適癥狀隨時復診。術后管理及護理 術后隨訪和復發患者的處理 隨訪內容包括:并發癥、心律失常監測；卒中風險及抗凝需求的評估；抗心律失常藥物使用的評估；對房顫相關疾病的治療；生活方式的干預等。術后早期隨訪的重點應關注并發癥術后隨訪和復發患者的處理 復發是指術后發生持續時間30s的房顫/房撲/房速早期復發（術后3個月內）、晚期復發（術后412個月）和遠期復發（術后12個月以后）。鑒于約60的早期復發會自行糾正，故早期復發不計入總復發率。據此將術后3個月定義為