1、廣東省新冠病毒感染人員院后健康管理工作指引解讀省醫療救治組 2020年8月18日主要內容2院后健康管理對象工作目標職責分工重點工作工作要求院后健康管理對象新冠肺炎確診病例出院人員新冠病毒無癥狀感染者出院人員工作目標二、工作目標5（一）方式：依托新冠肺炎醫療救治信息專報系統-院后健康管理模塊。（二）內容：主要包括軀體健康情況監測、心理健康情況監測、康復功能評 估監測、日常健康監測等。（三）目的：實現全省定點救治醫院、康復服務醫療機構、基層醫療機構的 信息互通和工作聯動，推進全省出院人員管理高效規范。職責分工三、職責分工7（一）省醫療救治組。（二）省出院人員健康管理專家組。（三）各地級以上市醫療救

2、治組。1.下設出院健康管理工作 專責小組，負責統籌部署全省出院人員院后健康管 理工作；制定相關工作指引；組建省出院人員健康管理專1家.負組責；為全省出院人員 4.協健調康出管院理人工員作省提內供外專信業1息.負交責支換轄持；區；內出院人員健康 管5.理出全2院.面草人工擬員作專健；家康共管識理；相關2信.統息籌3系.協對統調各建轄地設區各、內相開不關展同醫全醫療省療機 機工構作的構督任工導務作調分開研工展等；技。術指導、 3.督促參指與導督轄導區調內研醫等療相機關構工 落實出作院。人員健康管理相關 工作；收集、整理、上報流出/入 轄區內的出院人員相關信息， 并及時分配任務；及時與屬地疾控、醫保

3、等 部門溝通聯系。三、職責分工8（四）定點救治醫院。（牽頭）（五）康復服務醫療機構。1.負責轄區內出院人員軀體健康情況、 心理健康情況、康復評估情況及日常健康等情況的匯總收集；為出院人員制定健康管理整體方案 并及時告知；建設復診門診，開展轄區內出院人員軀體健康情況檢查，并根據檢查結果出具出院人員個體各階段軀體健康情況分析，給予健康指導建議；4.開展出院人員康復功能評估，并根據評估結果給予情況分析和康復治療（六）基層“三人小組”（基層醫療機構）。指導建議；5.為基層三人小組、康復服務醫療機 構提供心理健康監測、日常健康監測、 康復治療指導等技術支持。負責為出院人員開展康復功能評估，制定康復治療計

4、劃，并按計劃給予康復治療。負責與轄區內出院人員的日常溝通聯 系和日常健康監測；報送轄區內出院人員的流出/入信息；開展轄區內出院人員的心理健康評估 監測工作，按照相關時間節點和監測項 目，聯系督促出院人員按時參加各項健 康管理等。重點工作出院后2周、1個月、3個月、6個月、12個月。每個健康管理時間節點到達后，應于7日內組織出院人員參加各項監 測。健康管理時間節點（一）制定健康管理方案11任務主體1：定點救治醫院：制定方案、預約服務、銜接任務。 1、做好復診門診建設；2、在新冠肺炎確診病例和無癥狀感染者出院時，制定院后健康管理整體方案（安排院后健康管理的時間節點、地點、項目、內容），并做好告知；

5、 3、為出院人員預約好首次復診時間，提高出院人員的配合度和依從性。4、本機構無法完成的，與其他醫療機構建立銜接關系，并轉介病人。（一）制定健康管理方案12任務主體2：基層“三人小組”（基層醫療機構）：提醒、督促 1、及時查看院后健康管理信息系統中的任務完成情況。2、按照出院人員個性化方案中的具體時間，提醒出院人員按時復診復查。3、未及時執行復診復查計劃的，提醒和督促。4、出院人員已執行計劃，但定點救治醫院和康復服務醫療機構未及時錄入的， 提醒錄入相關健康管理信息。（二）開展軀體健康檢查13任務主體：定點救治醫院1、按健康管理整體方案和時間節點，為出院人員開展軀體健康檢查；2、于檢查完成后7日內

6、，將出院人員軀體健康檢查結果、與上一次檢查結果比對 情況、評估結論、處理建議等錄入“院后健康管理信息系統”。出院人員按照定點救治醫院制定的健康管理整體方案，自行就近在其他符合 條件的醫療機構進行軀體健康檢查的，相關檢查結果由定點救治醫院負責匯總并 錄入系統。（三）開展康復功能評估14任務主體：定點救治醫院、康復服務醫療機構1、在新冠肺炎確診病例和無癥狀感染者出院時，為出院人員開展康復功能評估。2、按照評估情況制定康復治療計劃，指導出院人員按時接受康復治療。3、于7日內將出院人員康復功能評估情況和康復治療基本情況錄入系統。注：定點救治醫院可提供康復評估和治療服務的，優先選擇定點救治醫 院提供相關

7、服務，該定點救治醫院同時視為康復服務醫療機構。定點救治醫院不能提供康復評估或治療服務的，應與康復服務醫療機構建 立工作銜接機制，由康復服務醫療機構對出院人員進行康復功能評估，開展康復治療。（四）保障心理健康評估質量15任務主體1：基層“三人小組”（基層醫療機構）1、具體負責出院人員心理健康測評問卷的在線發放、邏輯審核和分值復核，并 按照分值區間提出心理健康評估結論和處理建議。2、于7日內將出院人員心理健康評估結果、與上一次評估結果比對情況、評估結 論、處理建議等錄入“院后健康管理信息系統”。任務主體2：各地級以上市醫療救治組做好基層“三人小組”（基層醫療機構）的相關專業知識培訓，并指定臨床心理

8、 等精神科專業醫師為基層“三人小組”（基層醫療機構）提供技術支持，定期開展質控，保障心理健康評估質量。（五）出院人員流轉管理16任務主體1：基層“三人小組”（基層醫療機構）：負責系統中出院人員地域 流向申報。任務主體2：地級以上市醫療救治組：匯總名單、錄入信息、分配任務。流轉情形：1、流出我省的，基層“三人小組”（基層醫療機構）應及時在信息系統中標注，由地級 以上市醫療救治組匯總名單，連同相關出院人員出院小結、前階段健康管理基本情況等一并報省 醫療救治組處理；2、流出本轄區但仍在省內的，原基層“三人小組”（基層醫療機構）在線移交后，地級 以上市醫療救治組重新分配管理機構；3、由外省流入我省的，

9、省醫療救治組分配至各市后，由地級以上市醫療救治組與出院人員聯系后分配管理機構。（六）出院人員基本信息維護17基層“三人小組”（基層醫療機構）負責“院后健康管理信息系統”中出院人 員的基本信息核對和更新維護。定點救治醫院具體負責“院后健康管理信息系統”中出院人員原出院時、前階 段各健康管理時間節點的軀體檢查結果補錄。康復服務醫療機構負責出院人員原出院時、前階段各健康管理時間節點的康 復功能評估結果及治療情況補錄。（七）做好出院人員血清樣本采集保存18定點救治醫院負責出院人員血清樣本采集和保存。省疾病預防控制中心負責血清樣本轉運和檢測。定點救治醫院按照時間節點和指南指引，采集出院人員血清樣本并妥善保存，廣 東省疾病預防控制中心于每月1日赴各地級以上市相關定點救治