1、2型糖尿病診治2型糖尿病診治目 錄糖尿病流行病學ADA糖尿病的診斷進展糖尿病的發病機制糖尿病的藥物治療ADA糖尿病治療更新要點目 錄糖尿病流行病學糖尿病在全球快速流行糖尿病在全球快速流行糖尿病在全球快速流行糖尿病在全球快速流行中國糖尿病患病率增速明顯徐瑜,畢宇芳,王衛慶,等.中國成人糖尿病流行與控制現狀2019年中國慢病監測暨糖尿病專題調查報告解讀J.中華內分泌代謝雜志,2019,30(3):184-186.中國糖尿病患病率增速明顯徐瑜,畢宇芳,王衛慶,等.中國成人中國糖尿病的流行病學2019年，寧光等人對我國98658名18歲及以上成人進行了調查，覆蓋31個省（區、市）我國糖尿病患病率為11

2、.6%，其中，男性患病率為12.1%，女性患病率為11.0%。我國18歲及以上成人糖尿病前期率為50.1%。其中男性糖尿病前期率52.1%，女性糖尿病前期率48.1%。根據研究樣本權重估測提示，中國18歲及以上成人中約有1.139億名糖尿病患者及4.934億糖尿病前期人群。中國2型糖尿病防治指南(2019年版)指出，我國糖尿病總體人群中1型糖尿病的比例應小于5。 美國醫學會雜志寧光、趙文華等,2019.9.4中國糖尿病的流行病學2019年，寧光等人對我國98658名1目 錄糖尿病流行病學ADA糖尿病的診斷進展糖尿病的發病機制糖尿病的藥物治療ADA糖尿病治療更新要點目 錄糖尿病流行病學糖尿病診斷

3、標準2019年ADAA1C6.5%. The test should be performed in a laboratory using a method that is NGSP certified and standardized to theDCCT assay.*ORFPG126 mg/dL (7.0 mmol/L). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.*ORTwo-hour PG 200 mg/dL (11.1 mmol/L)during an OGTT. The test should be perf

4、ormed as described by the WHO, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water.*ORIn a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose 200 mg/dL(11.1 mmol/L).*In the absence of unequivocal hyperglycemia, resu

5、lt should be confirmed by repeat testingAmerican Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes- 2019. Diabetes Care, 2019, 37(Sup1): s14-s80.糖尿病診斷標準2019年ADAA1C6.5%. The2019ADA糖尿病診療標準與FPG 及OGTT 相比，HbA1c測定有以下優點：更便捷（不必空腹），可能提高分析前穩定性，并減少日常生活中壓力與疾病引發的不安情緒。HbA1C6.5%，要求實驗室檢查必須使用糖尿病控制和并發癥臨床研究（

6、Diabetes Control and Complications Trial，DCCT） 中的檢驗方法（離子交換高效液相色譜法）， 其由美國糖化血紅蛋白標準化計劃組織（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP） 認證以及標準化。HbA1c缺點：成本較高，在部分個體可能不準確，可能受人種/種族影響，對于兒童/青少年及某些貧血和血紅蛋白病患者的診斷意義尚不明確。2019ADA糖尿病診療標準與FPG 及OGTT 相比，H2019ADA糖尿病診療標準或空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定義是至少 8 小時未攝入熱量。 或

7、口服糖耐量試驗（OGTT）2h 血糖11.1 mmol/L。試驗應按世界衛生組織（WHO）的標準進行，用相當于 75 g 無水葡萄糖溶于水作為糖負荷。 或在有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機血糖11.1 mmol/L。如無明確的高血糖，結果應重復檢測確認。2019ADA糖尿病診療標準或空腹血糖（FPG）7.0 m孤立性IGT診斷標準FPG 110 mg/dL(6.1mmol/L) OGTT試驗中， 2h PG 140 mg/dl (7.8mmol/L) 200 mg/dl (11.1mmol/L)孤立性IGT診斷標準FPG 110 mg/dL(6.1m孤立性IFG診斷標準FPG110 m

8、g/dl (6.1mmol/L) 126 mg/dl (7.0mmol/L) OGTT試驗中 2h PG 140 mg/dl(7.8mmol/L) 2019年11月美國糖尿病學會(ADA)專家委員會建議將IFG的界限值修訂為5.6-6.9 mmol/L孤立性IFG診斷標準FPG110 mg/dl (6.1mmIFGIGT診斷標準FPG110 mg/dL(6.1mmol/L) 126 mg/dL(7.0mmol/L)OGTT試驗中， 2h PG 140 mg/dl (7.8mmol/L) 6年酮癥酸中毒、高滲昏迷、糖尿病并乳酸酸中毒兒童、妊娠、哺乳感染、外傷、手術、應激、ICU病房冠心病、心絞痛

9、、急性心梗或梗塞后、心功能不全視網膜病變、周圍神經病變、臨床蛋白尿期病人2型糖尿病胰島素使用適應癥口服藥物聯合治療后，HbA1c7動物胰島素與人胰島素區別氨基酸排列順序不同生產過程不同免疫原性不同使用劑量不同PH值不同動物胰島素與人胰島素區別氨基酸排列順序不同2型糖尿病診治短效人胰島素中性可溶性人胰島素無色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點滴特充、筆芯、瓶裝起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1至3小時作用維持時間:8小時0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小時）諾和靈R短效人胰島素中性可溶性人胰島素起始作用時間:

10、0.5小時0 中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時間：1.5小時最大作用時間：4至12小時作用維持時間：24小時0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小時）諾和靈 N中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素起始作用時間：1.5小時0 預混人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時間：0.5小時最大作用時間：2至8小時作用維持時間：24小時0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小時

11、）諾和靈30R預混人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素起始作用時間：0.5小時預混人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時間：0.5小時最大作用時間：2至8小時作用維持時間：24小時0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小時）諾和靈50R預混人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素起始作用時間：0.5小時通過辯別顏色就可以選擇諾和靈的種類 短效諾和靈R 黃色 中效諾和靈N 綠色 預混諾和靈30R 紅棕色 預混諾和靈50R 灰色通過辯別顏色就可以選擇諾和靈的種類 短效 中效 預五、胰島素類似物胰島素治療的里程碑

12、動物胰島素單組分動物胰島素人胰島素胰島素類似物五、胰島素類似物胰島素治療的里程碑速效類似物 賴脯胰島(Lisproinsulin)通過將胰島素B鏈28、29位脯氨酸、賴氨酸的次序顛倒，使胰島素分子形成多聚體的特性改變，從而加速皮下注射后的吸收。 此類似物的優點為可在進餐前即時注射，血中迅速出現餐后胰島素高峰，能更好地控制餐后的高血糖，改善患者的生活質量。速效類似物 賴脯胰島(Lisproinsulin)速效類似物商品名：諾和銳TM通用名: 門冬胰島素注射液活性成份:生物合成的人胰島素類似物（insulin aspart）由門冬氨酸替代人胰島素B28的脯氨酸而成 速效類似物商品名：諾和銳TMPr

13、oThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGly 諾和銳人胰島素諾和銳六聚體單體 諾和銳人胰島素諾和銳六聚體單體常規人胰島素速效胰島素類似物的迅速解離胰島素類似物Aspart，Lispro峰值時間=80120 分峰值時間=4050 分毛細血

14、管壁皮下組織常規人胰島素速效胰島素類似物的迅速解離胰島素類似物Aspa諾和銳與中性可溶性人胰島素對比諾和銳中性可溶性人胰島素起效時間10-20分鐘30分鐘達峰時間40分鐘1-3小時作用持續時間3-5小時8小時諾和銳與中性可溶性人胰島素對比諾和銳中性可溶性人胰島素起效時諾和銳與人胰島素作用時間對比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血漿胰島素濃度諾和銳常規人胰島素NPH胰島素時間（小時）諾和銳與人胰島素作用時間對比0 2 4 常規人胰島素應用的局限性吸收較慢起效慢及作用時間長 餐后高血糖注射時間不方便低血糖危險增加常規人胰島素應用的局限性餐后高血糖注射時間不方便低

15、血糖危險增雙相胰島素的概念-人胰島素30R生理胰島素曲線可溶人胰島素人胰島素30R生理性胰島素分泌曲線:基礎胰島素分泌餐時相關的峰值可溶性人胰島素缺乏正常胰島素的峰值人胰島素30R不能滿足正常胰島素的需要 中效胰島素可以提供基礎的胰島素NPH雙相胰島素的概念-人胰島素30R生理胰島素曲線可溶人胰島門冬胰島素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白結晶門冬胰島素提供基礎胰島素水平諾和銳30-更接近生理性胰島素分泌模式生理性胰島素分泌模式門冬胰島素精蛋白結晶門冬胰島素諾和銳30門冬胰島素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白結晶門冬胰島素提供諾和銳30藥代動力學Jacobsen L et al. Eur J Cli

16、n Pharm 2000;56:399403*p 35kgm2，年齡12080mmHg14080mmHg生活方式治療立即起始藥物治療，并及時調整用量使血壓達標；至少包括一種ACEI或ARB類藥物；血壓達標通常需要多藥治療(兩種或多種藥物用至最大劑量)；如ACEI、ARB或利尿劑被使用，應監測血肌酐估計eGFR和血鉀。超重者需減輕體重，低鈉、限制飲酒等DASH飲食，增加體力活動。2019年美國的一項大型高血壓防治計劃（Dietary Approaches to Stop Hypertension；DASH高血壓修改血壓控制目標立即起始藥物治療，并及時調整用量使血脂異常血脂管理合理膳食超重和肥胖者

17、減輕體重增加 體力 活動減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇攝人，增加n-3脂肪酸、粘性纖維和植物甾烷醇甾醇攝入生活方式干預他汀類藥物所有患者臨床CVD無CVD，但大于40歲且存在一項或多項其他CVD風險因素無臨床CVD，40歲以下，單純生活方式干預LDL-C仍高于2.6mmol/L或存在多個CVD風險因素血脂異常血脂管理超重和肥胖者減輕體重增加 ADA非妊娠成人血糖、血壓和血脂控制目標指標目標說明糖化血紅蛋白7.0%多數非妊娠成人6.5%或更低糖尿病病程短、預期壽命長和無嚴重CVD的患者8%或更高有嚴重低血糖史，預期壽命有限，嚴重微血管或大血管并發癥，多種伴隨疾病，糖尿病病程較長且經積極治療血糖仍

18、無法控制收縮壓140mmHg糖尿病伴高血壓患者130mmHg在患者可承受的前提下，對于年輕患者等人群舒張壓80mmHg糖尿病患者LDL-C2.6mmol/L無臨床CVD個體（或較基線下降30-40%）1.8mmol/L有臨床CVD個體（或較基線下降30-40%）TG1.0mmol/L男性1.3mmol/L女性ADA非妊娠成人血糖、血壓和血脂控制目標指標目標說明糖化血紅老年糖尿病患者控制目標鄧子玄,周健,賈偉平,等.2019年美國糖尿病學會糖尿病醫學診治標準更新內容解讀J.中國醫學前沿雜志（電子版）,2019,(1):66-73. 老年糖尿病患者控制目標鄧子玄,周健,賈偉平,等.2019年美2型糖尿病高血糖的手術治療BMI35kgm2的2型糖尿病患者可考慮行肥胖手術，尤其是糖尿病或相關疾病難以依靠生活方式干預和藥物治療得到控制時。接受肥胖手術的2型糖尿病患者需要終身生活方式支持和醫療監控。盡管小規模試驗顯示減肥手術對BMI處于3035kgm2的2型糖尿病患者的血糖控制有益，但目前除了臨床研究，還沒有充分證據建議BMI6.0% B. HbA1c6.5%C. HbA1c7.0% D. HbA1c8.