1、尿毒癥 第一頁，共三十三頁。9/6/20221腦外傷個案查房概念(ginin) 腦外傷是指顱腦在外力的作用下所致(su zh)的損傷，其發生率僅次于四肢損傷，約占全身損傷的15-20%，死亡率為20-30%，居首位。其中心問題是腦損傷。第二頁，共三十三頁。9/6/20222腦外傷個案查房分類(fn li) 1. 頭皮損傷 2. 顱骨損傷 3. 腦損傷 三者可單獨存在(cnzi)，也可合并存在(cnzi)。對預后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。第三頁，共三十三頁。3腦外傷個案查房第一節 頭皮(tup)損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、 腱膜下、顱骨外骨膜）特點：血運豐富(

2、fngf)，抗感染和愈合能力強。但因組 織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出 血多。 頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫 傷三種。第四頁，共三十三頁。4腦外傷個案查房處理： 小的讓其自行吸收（早期冷敷以 減少(jinsho)出血和疼痛，24-48小時后改用 熱敷，以促進血腫吸收）。 大的穿刺抽血，加壓包扎。 感染血腫切開引流，防止擴散，應 用抗生素。 第五頁，共三十三頁。5腦外傷個案查房 處理: 1、清創縫合(fngh) 2、抗生素及TAT應用第六頁，共三十三頁。6腦外傷個案查房 第二節 腦 損 傷概 述 腦損傷：腦膜(nom)、腦組織、腦血管和 腦神經的損傷。第七頁，共三十三頁。7腦

3、外傷個案查房分 類（一）根據受傷后腦組織是否與外界相通分為(fn wi)： 開放性和閉合性腦損傷。（二）根據腦損傷病理改變的先后分為： 原發性和繼發性腦損傷 原發性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等， 繼發性主要有腦水腫和顱內血腫等。第八頁，共三十三頁。8腦外傷個案查房顱內血腫(xuzhng) 顱內血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發性病變，如不及時發現及時處理，可引起腦疝危及生命。據血腫來源及部位(bwi)分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內血腫。據癥狀出現的時間分：急性（3天內）、亞急性（3天3周）、慢性（3周以上）第九頁，共三十三頁。9腦外傷個案查房 1、硬膜外血腫： （1） 概述： 指血液

4、積聚于顱骨與硬腦膜之間。血腫以顳部最為常見，多為單發，多發性少見，臨床上合并硬膜下血腫或腦內血腫亦有發生(fshng)。出血多為急性，有的甚至可在傷后324h內發生(fshng)腦疝。 （2）出血來源： 1、 腦膜血管：是造成急性硬膜外血腫的主要原因，以腦膜中動、靜脈最為常見。 2、靜脈竇 3、顱骨板障靜脈 第十頁，共三十三頁。10腦外傷個案查房 （3）臨床表現： 意識障礙 典型有中間清醒期 顱內壓增高及腦疝表現 （4）CT表現：在顱骨內板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影；有的血腫內可見小的圓形或不規則形的低密度區，少數血腫可呈半月形或新月形。 （5）MRI表現：硬膜外血腫的形態改變和CT

5、相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內板和腦表面之間。 （6）處理：外傷性硬膜外血腫的治療包括手術治療和保守治療(非手術治療),無論其施行手術與否,均須進行及時、合理的非手術治療。臨床上主要根據患者的意識狀況、瞳孔(tngkng)變化、掃描及評分決定其治療方案。第十一頁，共三十三頁。11腦外傷個案查房2、硬膜下血腫： （1）概述： 血液集聚在硬腦膜與腦皮質(pzh)之間或硬腦膜與蛛網膜之間。 （2）分類：根據出血來源不同分為：復合型硬膜下血腫與單純型硬膜下血腫；根據出現癥狀的時間不同分為：急性、亞急性與慢性硬膜下血腫。第十二頁，共三十三頁。12腦外傷個案查房 復合型硬膜下血腫：血液集聚

6、在硬腦膜與腦皮質之間，病情發展(fzhn)快，可呈急性或亞急性表現。單純型硬膜下血腫：血液集聚在硬腦膜與蛛網膜之間，出血較緩，病程發展常呈慢性。急性硬膜下血腫：癥狀出現在傷后3天以內，CT成像示新月形高密度區。亞急性硬膜下血腫：癥狀出現在傷后3天至3周內，CT成像示新月形高密度區。慢性硬膜下血腫：癥狀出現在傷后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）區。第十三頁，共三十三頁。13腦外傷個案查房 （3）臨床表現： 顱內壓增高表現 局灶體征：傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區，出現相應(xingyng)體征，如偏癱、失語、癲癇等。 （4）處理：外傷性硬膜下血腫的治療包括手術治療和保守治療(非

7、手術治療),無論其施行手術與否,均須進行及時、合理的非手術治療。臨床上主要根據患者的意識狀況、瞳孔變化、掃描及評分決定其治療方案第十四頁，共三十三頁。14腦外傷個案查房 Glasgow 昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應，三者得分相加表示意識(y sh)障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數越低表明意識障礙越嚴重。第十五頁，共三十三頁。15腦外傷個案查房Glasgow昏迷(hnm)評分法 睜眼反應言語反應運動反應自行睜眼 4回答正確 5按吩咐完成動作 6呼之睜眼 3回答錯誤 4刺痛定位 5刺痛睜眼 2胡言亂語 3刺痛肢體回縮 4不能睜眼 1僅能發音 2刺痛雙上肢過

8、度屈曲 3不能發音 1刺痛四肢過度伸展 2刺痛無反應 1第十六頁，共三十三頁。16腦外傷個案查房 瞳孔變化中腦受損：瞳孔時大時小，雙側交替變化，對光反射消失，伴有眼球(ynqi)歪斜。橋腦損傷：雙側瞳孔極度縮小，對光反射消失，伴有中樞性高熱。 腦干損傷：雙側瞳孔散大，光反射消失眼球固定 藥物性瞳孔： 雙側瞳孔散大：阿托品中毒。 雙側瞳孔縮小：嗎啡，水合氯醛中毒。第十七頁，共三十三頁。17腦外傷個案查房病情(bngqng)簡介7床，王正榮，男，50歲因頭部外傷于3月6日15:10收入我科。患者約兩小時前騎摩托不慎發生意外跌傷頭部，左側枕頂部著力，傷后流血不止，昏迷(hnm)史不詳。入院查體：神志

9、模糊，陣發性煩躁，左枕頂部一10*8cm血腫，血腫表面見T型傷口，深及顱骨。 GCS：13分，T:36.5， P: 57次/分, R: 15次/分, PU :左2.5mm 右2.5mm，對光反射存在,BP :115/59mmHg，四肢肌力、肌張力正常。第十八頁，共三十三頁。18腦外傷個案查房CT示：左側顳頂部硬膜外血腫，右側顳部硬膜下血腫可能，蛛網膜下腔出血可能。左側顳頂部硬膜外出血較多(幕上30ml左右)，達到手術(shush)指證，建議手術治療，家屬拒絕手術治療，要求保守治療。立即予絕對臥床，吸氧，心電監測，予控制腦水腫，激素，鎮靜，營養腦細胞，營養腦神經，促進腦代謝，預防癲癇，保護胃黏膜

10、等對癥處理。15：50予留置尿管。17:16嘔吐100ml為胃內容物。第十九頁，共三十三頁。19腦外傷個案查房3月7日復查CT：左側顳頂部硬膜外血腫明顯增多出血量50ml左右，右側顳葉腦血腫形成，少量蛛網膜下腔出血。再次建議手術。于14：45在全麻(qun m)下行“左側顳部開顱血腫清除+去骨瓣減壓術”，術中清除血腫約50ml,失血750ml。第二十頁，共三十三頁。20腦外傷個案查房 3月7日 17：10回室，回室時神志昏迷，帶入左側硬膜外引流管一根(y n)，懸紅2U，血漿225ml。19:10神志轉模糊，22：10神志轉清楚。 3月8日 8:10左側硬膜外引流液80ml為血性液體。飲食改為

11、流質。 3月9日 9:10左側硬膜外引流液20ml為血性液體予拔除硬膜外引流管。第二十一頁，共三十三頁。21腦外傷個案查房 03-07 查血： 葡萄糖8.6mmol/L (3.89-6.11mmol/L) 直接膽紅素7.9umol/L (0-6.8umol/L) 間接(jin ji)膽紅素14.4umol/L ( 0-13.7umol/L) 總膽紅素22.3umol/L ( 0-20.5umol/L) 03-08 查血： 白細胞15.12 10*9/L 紅細胞3.02 10*12/L 中性粒細胞14.01 10*9/L 血紅蛋白101 g/L HBsAg弱陽性 抗-HBe + 抗- HBc +

12、03-09 查血: 葡萄糖6.4mmol/L 直接膽紅素4.9umol/L (0-6.8umol/L) 間接膽紅素7.8umol/L ( 0-13.7umol/L) 總膽紅素12.7umol/L ( 0- 20.5umol/L） 第二十二頁，共三十三頁。22腦外傷個案查房護理(hl)診斷術前1. 意識(y sh)障礙（模糊）與顱內出血有關2. 顱內再出血的可能 腦外傷引起顱內壓增高有關3.有腦疝的危險4.有窒息的危險 與患者意識、嘔吐有關5.生命體征改變可能腦外傷引起顱內壓增高有關6.疼痛 腦外傷引起顱內壓增高有關7.皮膚完整性受損 與挫裂傷口有關8. 排尿模式改變與留置尿管有關9. 自理能力

13、受限 與病情有關第二十三頁，共三十三頁。23腦外傷個案查房護理(hl)措施術前1、 現場急救(1)、保持呼吸道通暢，側臥位，及時清理嘔吐物，氧氣袋給氧 (2)、妥善處理傷口，予無菌紗布包扎傷口(3)、防治休克，建立靜脈(jngmi)通路，予止血藥應用2 、心電監測應用，15分鐘觀察并記錄一次，包括意識、瞳孔、生命體征、肢體活動情況。其中呼吸觀察最為重要。第二十四頁，共三十三頁。24腦外傷個案查房護理(hl)措施 術前平臥位頭偏一側，保持呼吸道通暢，床邊備吸引器，吸痰盤，氧氣吸入4L/min。 密切觀察病情變化，監測生命體征，神志，瞳孔q1h，頭痛，嘔吐，肢體活動情況。發現異常及時匯報醫生進行必

14、要的處理。枕部傷口予清創縫合。保持傷口敷料清潔，干燥，如敷料滲血及時匯報醫生予更換輸液速度60滴/分，防止引起顱內壓增高，20%的甘露醇250ml，在30min內滴完，定期復查電 解質、觀察尿量變化。保持床單元清潔，整齊，干燥。2小時協助患者軸線翻身。患者生活依賴程度評定表評分：0分，自理能力等級：重度依賴。根據患者病情及自理能力等級做好基礎護理，生活護理，落實安全措施。尿管妥善固定，保持尿管在位，通暢，觀察引流液顏色，性狀，量向患者家屬講解疾病相關知識，注意事項，做好心理(xnl)護理，避免情緒激動。第二十五頁，共三十三頁。25腦外傷個案查房護理(hl)診斷術后1. 意識障礙與顱內出血有關

15、2. 顱內再出血的可能 腦外傷有關 3.有腦疝的危險3. 生命體征改變可能腦外傷引起顱內壓增高有關 4.疼痛 腦外傷引起顱內壓增高有關 5.皮膚完整性受損 與手術，挫裂傷口有關 6. 引流(ynli)管效能降低可能 第二十六頁，共三十三頁。26腦外傷個案查房7. 排尿模式改變與留置尿管有關 8.自我形象紊亂(wnlun) 與顱骨缺損有關9. 自理能力受限 與病情需要絕對臥床有關10.舒適度改變與腦外傷后長期臥床有關11. 潛在并發癥:傷口感染，泌尿系、肺部感染。第二十七頁，共三十三頁。27腦外傷個案查房護理(hl)措施 術后體位護理 囑患者絕對臥床，床頭抬高1530度 有利于靜脈回流減輕腦水腫

16、降低顱內壓。 保持呼吸道通暢，床邊備吸引器，吸痰盤，氧氣吸入4L/min。 密切觀察病情變化，監測生命體征，神志，瞳孔，頭痛，嘔吐，肢體活動情況。發現異常及時匯報醫生進行必要的處理。輸液速度60滴/分，防止引起顱內壓增高，脫水劑要快，20%的甘露醇250ml，在30min內滴完，定期復查電解質及觀察尿量變化。保持引流管在位(ziwi)，通暢，觀察引流液的顏色，性狀，量，定期更換引流袋，嚴格執行無菌操作原則。第二十八頁，共三十三頁。28腦外傷個案查房給予高蛋白，高維生素，易消化飲食。保持傷口敷料清潔，干燥，如敷料有滲血（液）及時匯報醫生更換，嚴格執行無菌操作原則保持床單元清，整齊，干燥。每2小時協助軸線翻身。根據患者病情及自理程度做好基礎護理，生活護理，落實安全措施。告知患者健側臥位或平臥位，避免缺損區腦組織受壓。向患者及家屬講解疾病相關知識，注意事項，做好心理護理，避免情緒激動。注意手衛生(wishng)，防止交叉感染。第二十九頁，共三十三頁。29腦外傷個案查房護理(hl)評價患者(hunzh)因經濟原因已于3月12日簽字出院回當地醫院治療。出院時患者生命體征平穩，傷口敷料清潔干燥，無各種護理并發癥發生。做好出院宣教。 第三十頁，共三十三頁。30腦外傷個案查房思考題1、頭皮分層?2、腦外傷分類？3、何為中間清醒